Dean E. Kois, DMD, MSD | John C. Cranham, DDS | Michael Fling, DDS
Dean E. Kois, DMD, MSD mantém uma clínica privada limitada à odontologia restauradora, estética e de implantes em Seattle, Washington. Além disso, ele trabalha com dentistas restauradores no Kois Center, um programa de ensino didático e clínico. Ele também leciona nacional e internacionalmente, e publica extensivamente sobre vários tópicos em odontologia.
Dean E. Kois, DMD, MSD: Eu recebo esta pergunta mais vezes do que você imagina de outros clínicos. A resposta é relativamente simples. Não ser excessivamente simplista, mas a relação cêntrica é apenas uma posição terapêutica ou de tratamento. Quando um determinante de oclusão baseado em dentes não é e/ou não pode ser usado, um determinante baseado em articulações pode e deve ser usado (relação cêntrica). Teoricamente, a relação cêntrica alinha a montagem do côndilo discal. Isso direciona a pressão sobre o côndilo através do disco avascular, não-inervado, diretamente para a fossa glenoidal do outro lado. Esta é considerada a posição mais ortopédica da mandíbula, devido à resultante harmonia esquelética e muscular. Alguns pontos sobre quando e por quê ajudarão a elucidar meus sentimentos sobre a forma como eu manejo o uso da relação cêntrica.
Clinicamente, eu utilizo a relação cêntrica quando a posição intercuspal máxima é pouco saudável (doença oclusal), pouco confiável (o paciente não tem contatos dentários estáveis) e quando a dimensão vertical oclusal está sendo alterada (todos os dentes de pelo menos uma arcada estão sendo tratados).
Existem também várias indicações quando não se deve usar relação cêntrica, especificamente quando a posição intercuspal máxima é saudável e confiável, quando há doença articular degenerativa ativa, quando a mandíbula não pode aceitar carga e quando apropriado, o clínico está usando uma “posição de conforto” (o posicionamento da mandíbula em relação cêntrica pode às vezes exacerbar os sintomas articulares quando a articulação não é saudável) ou técnicas mio-cêntricas.
A relação cêntrica é um determinante da oclusão baseado na articulação. É uma posição que é repetível e pode ser encontrada de forma consistente, independentemente da presença ou posição dos dentes. Isto torna-a popular para os clínicos. Não há metas de tratamento misterioso e a apresentação do paciente ditará se deve ou não usar relação cêntrica.
John C. Cranham, DDS mantém uma clínica privada em odontologia geral, odontologia cosmética e odontologia restauradora em Chesapeake, Virgínia. Ele fundou a Cranham Dental Seminars, que oferece palestras, programas móveis, e experiências práticas intensivas para dentistas ao redor do mundo. Em 2008, Cranham Dental Seminars fundiu-se com The Dawson Academy.
John C. Cranham, DDS: Na filosofia Dawson, há duas razões para tomarmos a decisão de mudar fundamentalmente a oclusão. A primeira é quando há evidência de “doença oclusal”. O desgaste, mobilidade, ou migração dos dentes são os indicadores primários. Embora possam existir outras causas de aumento de forças nos dentes, essas condições, conhecidas como “sinais de instabilidade”, devem nos desencadear a estudar a oclusão do paciente para determinar a causa. A montagem de modelos em relação cêntrica em um articulador é a forma como fazemos isso.
A outra vez, queremos otimizar as forças oclusais para a relação cêntrica é durante casos estéticos, implantes ou restaurativos maiores.
A relação cêntrica é sobre controle. Quando os dentes ocluem enquanto os côndilos estão assentados em relação cêntrica, ele distribui as forças por todo o sistema. Quando a oclusão é harmonizada com os côndilos para baixo e para frente da relação cêntrica (na eminência articular), o pterigóide lateral inferior é deixado para se contrair e manter essa posição condilar. A inclinação da inclinação, combinada com o fluido sinovial nos espaços articulares inferior e superior em ambos os lados do disco, facilita muito o assento do côndilo, caso o pterigóides laterais se soltem. A relação cêntrica é uma posição de suporte ósseo que impede que o côndilo suba mais.
Isso é importante porque um dos inquilinos primários de uma oclusão estável é evitar que os dentes posteriores friccionem ou interfiram. A fricção dos dentes de trás aumenta drasticamente a atividade muscular. Os pacientes podem ter interferências posteriores por dois motivos:
Não têm orientação anterior, causando interferências posteriores na protrusão, mediotrusão ou laterotrusão.
A oclusão não está harmonizada com a relação cêntrica. Se o pterigóide lateral for dominado pelos músculos do elevador que assentam a articulação (masseter, pterigóides mediais e temporais), o côndilo assentará, trazendo a mandíbula com ele. Isso causa interferências posteriores nas inclinações mediais dos dentes superiores e distais dos dentes inferiores. Em ambos os casos, as interferências posteriores são a causa primária da hiperactividade/incoordenação muscular.
Para resumir, utilizamos a relação cêntrica sempre que precisamos optimizar e controlar as forças oclusais. Não usar CR como ponto de partida primário levará ao aumento das forças, e muito menos previsibilidade em nossos esforços de restauração.
Michael Fling, DDS é um dentista cosmético em Oklahoma City, Oklahoma, e tem participado ativamente na odontologia desde 1976 como técnico de laboratório antes de entrar na faculdade de odontologia. Sua prática se concentra na odontologia restauradora e cosmética, bem como no tratamento da ATM.
Michael Fling, DDS: Há muitos campos oclusais – Kois, Spear, LVI, Pankey, Dawson, oclusão cêntrica, ou “qualquer coisa” cêntrica. O fato é que muitos esquemas oclusais podem ser bem sucedidos, então qual é o grande problema da RC? Sob uma perspectiva anatômica, a RC é uma posição fisiológica estável e repetível, que é, por definição, uma posição superior, anterior, com um disco interposto, livre de dor quando carregado, independentemente da posição de contato dentário.
Para entender quando alguém deve ser restaurado em relação cêntrica, uma avaliação das necessidades de restauração e evidências de doença oclusal também deve ser considerada. Os sintomas da doença oclusal podem incluir desgaste, fraturas, trincas, fraturas, frêmito, mobilidade, exposição à dentina, abfração, tori, dor articular, dor muscular, recessão ou perda da dimensão vertical da oclusão. Se a doença oclusal existe em conjunto com articulações saudáveis, então é preferível restaurar em RC. Também é ideal criar um esquema oclusal que não contribua para a doença oclusal. Assim, é ideal que os dentes se toquem simultaneamente sem deflexão com a articulação em uma posição superior, anterior, e que os dentes posteriores se separem em excursões laterais.
Outra consideração é o padrão parafuncional do paciente. A realidade é que o padrão de movimento mandibular de um paciente “é o que é”. Alguns destes padrões parafuncionais podem ser muito destrutivos. Se o material restaurador for colocado “no caminho” do que “eles fazem”, e se a força muscular for suficientemente forte, eles podem destruir seus dentes ou as restaurações.
No final do dia, um paciente é tratado à RC na presença de articulações saudáveis quando há evidência de doença oclusal e/ou quando uma posição restauradora repetível é necessária. A RC otimiza o potencial de efetuar uma carga ideal na articulação e no dente, e de reduzir a atividade muscular. A RC é uma posição previsível e repetível que dá oportunidade de minimizar a doença oclusal e a destruição parafuncional.