Într-adevăr, există. Pentru a risca să torturez și mai mult metafora divorțului din lucrare, vreau să sugerez că PRCT ar trebui să se îndrepte, să caute mediere și să solicite sprijin suplimentar. Toate schemele montate pentru a îmbunătăți absorbția cercetării sunt în mod indubitabil intervenții sociale și în evaluarea unor astfel de programe nu există o „ierarhie convenită a dovezilor”, ci mai degrabă un „bricolaj de abordări”. Știința implementării, poate mai mult decât orice alt domeniu al asistenței medicale, s-a străduit și a argumentat cu privire la abordarea optimă a unor astfel de metode mixte sau hibride. Evit orice încercare de a câștiga războiul paradigmelor aici. Partea a doua își asumă o sarcină mai simplă, și anume aceea de a sugera utilizarea oportunității oferite de PRCT-uri într-un mod diferit, mai incluziv. Începe prin a schița o strategie de cercetare pentru a învăța lecțiile generalizabile ale științei implementării (Tabelul 1) și se încheie cu un scurt exemplu care exemplifică abordarea.
Pusă astfel, o astfel de agendă poate părea îngrozitor de abstractă. La care eu răspund în două moduri. În primul rând, această viziune a cumulului de cunoștințe are un pedigree filosofic considerabil . În al doilea rând, modelul își găsește o utilizare practică dacă se examinează ansamblul cercetărilor privind o intervenție, mai degrabă decât contribuțiile individuale.
Procesul de cercetare sugerat în Tabelul 1 corespunde îndeaproape teoriei lui Popper privind creșterea cunoașterii științifice, care se bazează în mare măsură pe ideea de „eliminare progresivă a erorilor” (Fig. 2). Aplicată la știința implementării, strategia se desfășoară după cum urmează. Cercetarea începe cu identificarea inițială a unei probleme (P1), în acest caz despre lipsa de transfer de cunoștințe. Se avansează o teorie provizorie a programului (TT1) care ar putea oferi o soluție, întruchipată într-o anumită schemă de îmbunătățire a transferului cercetării în practică. Schema este supusă cercetării și, invariabil, se bucură de un succes mixt. Această concluzie este considerată provizorie și poate fi revizuită în lumina rezultatelor ulterioare. Progresele ulterioare depind de inspectarea atât a succeselor, cât și a eșecurilor programului, cu un accent deosebit pe eliminarea erorilor (EE1). Această examinare duce la o înțelegere mai nuanțată a problemei (P2), la o soluție rafinată (TT2) și la mai multe cercetări, favorabile sau nu. Eliminarea altor erori (EE2) reprezintă un imbold pentru cunoașterea progresivă. Procesul se repetă apoi la nesfârșit.
Teoria lui Popper despre creșterea cunoașterii sub formă de „conjecturi și infirmări”. Sursa (autor)
Există un proces de conjecturi și refuzări în cadrul științei implementării? După cum s-a observat, mulți autori sunt predispuși să transmită un sentiment nejustificat de certitudine, finalitate și universalitate în rezultatele cercetărilor lor. Dar, în același timp, dacă se examinează progresul în ansamblul cercetărilor, se poate spune o poveste mai ezitantă și mai veridică. Ne întoarcem la literatura de specialitate pentru o exemplificare a Tabelului 1.
Pasul unu
Urge ca PRCT-urile să își lărgească domeniul de activitate și să devină studii de caz multimetrice. Sfatul conform căruia RCT-urile ar trebui să includă un element calitativ este întru totul obișnuit, deși există diferențe de opinie cu privire la faptul dacă legătura este cel mai bine servită prin intermediul interviurilor deschise, al evaluării procesului, al analizei variabilelor interveniente, al evaluării bazate pe teorie, al evaluării realiste și așa mai departe. Consecventă cu toate acestea, chiar dacă rareori exprimată astfel, este sugestia că astfel de anchete ar trebui să fie considerate și studii de caz, investigând unul dintre multele moduri în care ar putea fi configurate astfel de intervenții.
Nu trebuie să căutăm prea departe un exemplu aici, pentru că studiul PEMs a fost într-adevăr asociat cu o „evaluare de proces bazată pe teorie” . Acest din urmă studiu a folosit o combinație de chestionare standardizate și interviuri deschise pentru a stabili atitudinea medicilor față de intervenție și experiența acestora și, astfel, începe să explice rezultatul nul al PRCT. Pe scurt, studiul calitativ descoperă atitudini pozitive față de depistarea retinopatiei, o cunoaștere profundă a disponibilității acesteia și o intenție puternică de a pune în aplicare trimiterile, care există înainte și după intervenție. Și totuși, știm din PRCT că ratele de recomandare rămân statice (și dezamăgitoare). Explicația care se desprinde din interviurile deschise este că o serie de factori „post-intenționali” atenuează dorința exprimată de a face trimiteri. Aceștia sunt prezentați prin intermediul unor citate ilustrative din partea destinatarilor, care abordează un pachet divers de preocupări practice – preferința medicilor pentru propria lor judecată, opiniile contrastante cu privire la eficacitatea screeningului, constrângerile și presiunile legate de timp, povara administrativă a trimiterii, dezinteresul unor pacienți față de screening, neacoperirea screeningului în cadrul unor planuri de asigurare, timpii lungi de așteptare și inaccesibilitatea unor servicii de screening.
Avem la prima vedere un cerc virtuos de explicații. PRCT-ul riguros asigură constatarea rezultatului, dar nu poate spune de ce intervenția este ineficientă. Interogarea calitativă aprofundează o serie de procese subiacente la lucru, arătând modul în care experiența medicului, preferințele pacienților și constrângerile administrative se pot fi combinat pentru a genera rezultatul neanticipat. Aceasta constituie o explicație foarte plauzibilă a eșecului programului, dar care nu poate fi încă generalizată. Există două impedimente.
În primul rând, toate datele de mai sus (cantitative și calitative) se referă la specificul gestionării asistenței medicale și la preferințele unor grupări asortate de părți interesate în acea locație și în acel moment. Acesta rămâne un studiu de caz unic. Al doilea și mai interesant deficit provine dintr-o limitare obișnuită a unei astfel de analize calitative, și anume că „analiza variației dintre tipurile de informatori nu este raportată în mod explicit” (, italicele noastre). Astfel, în mod destul de tipic și ca și în rezumatul de mai sus, Grimshaw et al. produc o listă de „teme” asortate care descriu numeroasele motive pentru care practicienii pot trece cu vederea sau se pot împotrivi ghidului personalizat . Ceea ce este clar din conținutul lor, dar ceea ce nu este raportat, este faptul că aceste reacții divergente la PEM vor fi specifice unor subgrupuri specifice de practicieni și practicieni. Doar unii vor prefera să aibă încredere în propria lor judecată; doar unii vor fi lipsiți de sprijin administrativ; doar unii dintre pacienții lor vor avea probleme de acces. Și fără a cunoaște identitatea exactă și magnitudinea relativă a acestor diverse grupuri, nu putem ști dacă același rezultat net ar urma în alte medii. Nu putem generaliza.
Pentru a rezuma, adăugarea descrierii calitative la evaluarea cantitativă oferă o bază de dovezi mai cuprinzătoare pentru a înțelege soarta unei intervenții, dar sunt necesare strategii de cercetare suplimentare pentru a judeca dacă este probabil ca acest destin să se repete.
Pasul doi
Marcă începutul strategiei de a organiza mai bine aceste fragmente de dovezi. Cheia este introducerea unor construcții teoretice pentru a lărgi sfera explicativă a acestor constatări locale. Această abordare evită noțiunea statistică potrivit căreia generalizarea se bazează pe tipicitate – și anume, pretenția că intervenția studiată este „reprezentativă” pentru o populație mai mare de intervenții din care este extrasă. Programul PEMs este un sistem complex format dintr-o intervenție adaptivă, o locație, un sistem administrativ, o cale de comunicare, o populație de pacienți, mai multe niveluri de practicieni, o formă de reglementare financiară, un tip de serviciu de asistență medicală și așa mai departe. Niciun studiu nu poate pretinde că este reprezentativ pentru toate aceste caracteristici.
Alternativa propusă aici înlocuiește „programul” cu „teoria programului” ca unitate de bază a analizei. Teoriile de program se referă la ideile de bază care stau la baza unei intervenții, la raționamentul avansat cu privire la motivul pentru care ar trebui să funcționeze. Astfel de teorii sunt generice. Ele apar din nou și din nou în planificarea programelor și în elaborarea politicilor (pentru o prezentare generală a teoriilor științifice de implementare, a se vedea Nilsen ). Semnul distinctiv al unor astfel de teorii este faptul că ele operează la un nivel de abstractizare dincolo de cel al intervențiilor concrete, cum ar fi cea care face obiectul inspecției de față. Abstracțiunea, sau abducția, așa cum este numită uneori, este în sine un aliat puternic al generalizării . Explicăm un anumit eveniment ca pe un caz recognoscibil dintr-o clasă mai largă de cazuri, ca pe o variație pe o temă, despre care avem deja o anumită precunoaștere. Înțelegerea existentă oferă idei provizorii privind punctele forte și punctele slabe ale acelei clase de programe, care oferă o perspectivă asupra a ceea ce trebuie să ne așteptăm în orice aplicație nouă, perspectivă care este apoi rafinată într-o inspecție mai atentă a fiecărei încarnări a teoriei programului.
Astfel, în loc să privim „2005-Onatario-printed-educational-messages-scheme-to-increase-practitioner-referrals-for-retinal-screening” ca pe un caz unic (ceea ce este), îl percepem ca pe o altă instanță a unei idei bine uzitate (ceea ce este și ea). Așadar, ce este PEMS un caz de? Care este teoria consacrată a programului? Nu am acces, bineînțeles, la gândirea exactă a celor responsabili de această intervenție specifică. Dar există indicii din belșug. PEM-urile fac parte din „industria ghidurilor de practică clinică” sau din „mișcarea de standardizare a îngrijirii” Ideea generică este de a aduce ordine și predictibilitate în comportamentul practicienilor prin furnizarea de „memento-uri”, „actualizări”, „protocoale”, „buletine”, „educație profesională continuă” cu autoritate. În toate cazurile, mesajul este mediul. Ipoteza subiacentă, teoria intervenției comune, este perfect simplă, și anume că – practicienii din domeniul sănătății bine informați și bine calificați vor răspunde și vor căuta să urmeze informațiile aprobate profesional, bazate pe dovezi.
Punctul crucial, pentru a repeta, este că știm deja foarte multe despre această teorie și despre limitările sale profunde. Informația poate avea acreditări auguste, dar pe propria sa hârtie autoritatea este rareori capabilă să contracareze preferințele personale adânc înrădăcinate, presiunile de timp, rutinele existente și constrângerile instituționale. În mod ironic, constatările din multitudinea de studii care ne-au vorbit despre numeroasele motive pentru care practicienii nu citesc publicațiile formale de cercetare și care au fost responsabile pentru introducerea științei implementării, se repetă din nou într-un program de implementare care încearcă să implice practicienii cu buletine de evidență personalizate, trimise direct prin poștă. Nu ar fi trebuit să fim surprinși. Chiar dacă există o acceptare profundă a sfaturilor oferite, unii practicieni nu vor ține cont de ele, deoarece externalitățile zilnice ale muncii lor continuă să prevaleze.
Acest lucru ne aduce la următoarea caracteristică a unei abordări bazate pe teoria programelor. Aceste teorii, ca și intervențiile pe care le susțin, sunt fragile și failibile. Astfel, știm foarte multe despre „teoria orientărilor” pentru că, în zeci de aplicații, aceasta a fost încercată și a fost găsită deficitară. Astfel, în același mod în care abstractizăm ideile care stau la baza unei intervenții, trebuie, de asemenea, să construim în continuare teorii ale programelor care să ofere ipoteze abstracte cu privire la condițiile care explică succesul sau eșecul. Factorii de decizie politică au un set de idei despre un program, care se întâlnesc adesea cu ideile destul de diferite ale practicienilor. Semnul distinctiv al abordării teoriei programelor este că aceasta presupune rezultate mixte. În cazul de față, sarcina este de a construi teorii despre ce tip de practicieni, în ce tip de practică, sunt susceptibili de a ține cont (sau de a ignora) orientările.
Deși scopul este de a le trata ca ipoteze abstracte, formale, nu există nimic ezoteric sau erudit în legătură cu astfel de teorii.Nota de subsol 1 De exemplu, dacă ne referim din nou la sub-studiul calitativ al lui Grimshaw et al. privind răspunsurile la PEM pentru retinopatie , există mai multe ipoteze implicite și netestate care sugerează ce practicieni și ce practici ar putea găzdui răspunsuri diferențiate. De exemplu, poate cea mai simplă dintre numeroasele teme descoperite pentru nerespectarea orientărilor personalizate este „încrederea în propria evaluare clinică”. Ce subgrup de practicieni ar putea avea acest motiv? O ipoteză elementară este aceea că este un răspuns care crește odată cu experiența practicianului, o propunere care ar putea fi apoi testată empiric cu o comparație a schimbării ratelor de trimitere între „veterani” și „nou-veniți”.
Potrivirea reală de a trata această „ipoteză a experienței” ca pe o teorie a programului este aceea că o cunoaștem dinainte. Știm dintr-o multitudine de studii că aderența la ghiduri este suboptimală. Prin urmare, avem o așteptare solidă că o „diferență de experiență” ar putea apărea ca problemă în miile de alte ghiduri care există pentru fiecare afecțiune, test și tratament. Dar ceea ce nu știm este modul în care experiența face diferența. Experiența este mai mult decât numărul de ani pe care un practician îi petrece în harnașament. Experiența aduce cu sine, de asemenea, autonomie, vechime, responsabilități de management, angajamente profesionale, cunoștințe de specialitate, familiaritate crescândă cu afecțiunile, cu pacienții și cu „sistemul” și așa mai departe. Întotdeauna vor exista unele variații subtile în ceea ce constituie „experiența” și, urmărind ideea și urmările acesteia printr-o serie de studii de caz, putem construi o înțelegere a impactului său diferențiat. Teoriile sunt acolo pentru a fi testate și rafinate, retestate și re-refinate – și din acest proces rezultă generalizarea.
Pasul trei
Atunci cum ar trebui testate teoriile programelor? Un pas crucial aici este schimbarea accentului asupra a ceea ce constituie explicația în cercetarea trialului. Toate intervențiile de KT au sorți de izbândă diverși și explicarea multiformității ar trebui să fie obiectivul cheie. Accentul analitic ar trebui să fie pus pe „modele de rezultate” mai degrabă decât pe „rezultate” sau pe „efecte eterogene” mai degrabă decât pe „efecte nete” . Această propunere a întâmpinat o rezistență considerabilă. Modelul standard, chiar și după apariția pragmatismului, este acela de a compara rezultatele în grupurile tratate și netratate, PRCT-ul având suficientă putere statistică pentru a detecta în mod fiabil un efect net ca bază pentru testarea a ceea ce încă este considerat a fi întrebarea fundamentală privind rezultatele – dacă intervenția „a funcționat”? Cu o frecvență din ce în ce mai mare, se adaugă o anchetă calitativă pentru a construi o imagine compozită a raționamentului principalilor beneficiari, care ar fi putut contribui la efectul observat.
Acest model a persistat în ciuda unei literaturi clinice considerabile care demonstrează că, aproape fără excepție, există subiecți care experimentează beneficii mai mari și mai mici în cadrul „populației tratate” . Noțiunea de bun simț conform căreia tratamentele nu funcționează pentru toată lumea este descrisă în termeni clinici ca eterogenitate a efectelor tratamentului (HTE) și implicațiile sale sunt considerabile, ca în acest citat celebru din Kravitz et al.:
„Atunci când HTE este prezent, beneficiul modest atribuit multor tratamente poate fi înșelător, deoarece efectele medii modeste pot reflecta un amestec de beneficii substanțiale pentru unii, beneficii mici pentru mulți și prejudicii pentru câțiva” .
Această propoziție are și mai multă actualitate dacă ne gândim la construcția studiilor pragmatice. HTE este prezentă chiar și în studiile de eficacitate a medicamentelor din faza a treia, care au criterii de includere și excludere foarte atent delimitate și care utilizează o multitudine de controale suplimentare . Ideea însăși a studiilor pragmatice este de a investiga în medii din lumea reală, în care aceste controale sunt relaxate. Pe fiecare dimensiune a graficului PRECIS va exista o variație încorporată, de intrare. Rezultă că HTE este deosebit de proeminent în PRCTS din cauza însăși concepției lor, o observație extrem de profundă, dar în mare parte ignorată, făcută pentru prima dată de Segal et al. Semnificația rezultatului sumar, efectul net al tratamentului, este astfel diminuată. În cazul programelor sociale precum PEMS, efectul mediu și nul al tratamentului poate foarte bine să reflecte, parafrazându-l pe Kravitz, o campanie de informare care a avut o influență substanțială asupra anumitor practicieni, a trecut neobservată de mulți alții și a acționat ca o altă descurajare deranjantă pentru câțiva.
O astfel de eventualitate tinde să fie trecută cu vederea în PRT-uri în general și în exemplul nostru particular al studiului PEMS. Prioritatea celor care realizează studiile este întotdeauna de a proteja validitatea internă, asigurându-se, prin randomizare, că există un echilibru de caracteristici și predispoziții potențiale între grupul experimental și cel de control. Din această perspectivă, Zwarenstein et al. raportează o corespondență satisfăcător de apropiată între practicile experimentale și cele controlate în ceea ce privește „compoziția de gen”, „locul de formare”, „mărimea practicii” și, într-adevăr, în exemplul nostru evidențiat, „anii de experiență ai practicienilor”. Faptul că acestea și alte caracteristici ale destinatarilor sunt distribuite în mod egal între condițiile experimentale și cele de control nu înseamnă că circumstanțele pe care le reflectă nu au nicio influență asupra faptului că actualizările educaționale sunt luate în considerare. Aceasta lasă în continuare deschisă posibilitatea că există diferențe substanțiale între subgrupuri și subprocese în ceea ce privește răspunsul la îndrumare care, ca și în scenariul lui Kravitz, pot rămâne nedetectabile în efectul net.
Această eventualitate poate fi investigată prin identificarea și compararea rezultatelor între grupuri dispuse diferit. Analiza calitativă poate oferi indicii importante cu privire la aceste predispoziții probabile. Dar, din nou, premiul de a înțelege rezultatele eterogene eșuează adesea din cauza unei tradiții destul de diferite în această formă de investigație. Analiza calitativă a prețuit mult timp „descrierea detaliată” . Ca și în sub-studiul lui Grimshaw , scopul este de a surprinde, adesea prin analiză tematică, întreaga gamă de atitudini față de program. Intenția unei mari părți a analizei calitative este de a fi mai degrabă cuprinzătoare decât analitică. Scopul este de a ajunge la „saturație” în descrierea dispozițiilor subiecților, mai degrabă decât să urmărească consecințele comportamentale ale diverselor dispoziții.
Inevitabilitatea impactului neregulat în intervențiile investigate în știința implementării schimbă întrebarea de cercetare. Obiectivul final nu este de a se pronunța dacă intervențiile funcționează sau nu. Mai degrabă, ceea ce trebuie cercetat, înțeles, sfătuit și exploatat este impactul lor diferențial.
Pasul patru
După ce am speculat o agendă revizuită pentru știința implementării, și anume investigarea multiplelor contingențe care contribuie la succesele și eșecurile teoriilor de program, rămâne să oferim o prezentare a modelelor de cercetare care pot îndeplini această sarcină. Am susținut deja necesitatea unei abordări bazate pe teorie, care să implice secvențe sau serii de studii, utilizând abordări bazate pe metode mixte. În mod clar, există o serie de modele prospective și retrospective care s-ar potrivi acestui proiect. Dar ceea ce vreau să subliniez aici sunt două strategii analitice simple care sunt esențiale în căutarea dovezilor generalizabile.
În limbajul vernacular al cercetării prin studiu de caz, aceste strategii sunt denumite analiza „în interiorul cazului” și analiza „între cazuri” . Cum ar putea fi acestea desfășurate în investigarea teoriei ghidurilor? În prima, se identifică diferite subgrupuri de destinatari ai unei orientări, se emit ipoteze privind diferențele în ceea ce privește predispozițiile lor față de consiliere și comportamentul rezultat în ceea ce privește aceasta, iar datele sunt generate pentru a testa aceste conjecturi. Cu toate acestea, realizarea aderenței la ghiduri nu depinde doar de persoanele implicate, ci și de rolurile lor, de rețelele lor, de organizațiile lor și de mediile de reglementare mai largi în care lucrează. Pentru a desluși aceste influențe este necesar un studiu de caz încrucișat, cu comparații alese pentru a reflecta rezultatele care pot fi generate în diferite locații instituționale care primesc ghidul.
Învățarea crește pe măsură ce aceste tăieturi analitice sunt aplicate secvențial. Cunoștințele existente despre punctele forte și punctele slabe, câștigătorii și pierzătorii, ale întruchipărilor anterioare ale teoriei programului sunt încorporate în alegerea comparatorilor în investigația 1. Unele dintre aceste ipoteze vor fi susținute, iar altele vor fi infirmate. Acest lucru constituie un imbold pentru investigația 2, care revizuiește teoria programului și adaptează grupurile de comparație în încercarea de a explica eterogenitatea emergentă a rezultatelor. Teoriile revizuite ale programului rămân fragile. Ele se întâlnesc cu conformități și anomalii, iar cercetarea continuă prin mai multe studii de caz în încercarea de a le aplana (reamintim Fig. 2).
Aceasta completează o schiță a unei strategii de metode mixte pentru evaluarea strategiilor generice de implementare. Mai degrabă ca în cazul ghidurilor clinice, preceptele metodologice au semnificație doar dacă își găsesc o utilizare practică. Acest lucru mă aduce la ultima rugăminte dintr-o lucrare de rugăminți, și anume să salutăm utilizarea din ce în ce mai frecventă a analizei în interiorul cazului și a analizei încrucișate a cazurilor în știința implementării. Nu am spațiu aici decât pentru a schița patru exemple scurte care exemplifică cazul studiilor de caz multi-site, cu metode mixte și bazate pe teorie. Aceste ilustrații pornesc de unde s-au oprit exemplele anterioare, și anume de la teoria noastră inițială și extrem de failibilă a programului, conform căreia practicienii din domeniul sănătății vor răspunde la ghidurile bazate pe dovezi și aprobate de profesioniști, și de la teoria noastră de implementare de bun simț, bazată pe prima presupunere, conform căreia „experiența practicienilor” va face diferența în adoptarea acestora.
Grove et al. examinează răspunsurile chirurgilor ortopezi la ghidurile NICE privind înlocuirea totală a șoldului în trei spitale NHS. Acești clinicieni seniori au răspuns la ghid în moduri destul de diferite în funcție de cadru. În cazul A, un centru academic situat în cadrul unei unități de traumatologie și ortopedie, chirurgii aveau o „viziune pozitivă asupra cunoștințelor formale, codificate”, erau „obișnuiți să răspundă la întrebări folosind un cadru de referință pentru o populație mai mare” și își întocmeau „propria documentație de protocol legată de un document de orientare clinică”. Cazul C, un departament de ortopedie dintr-un spital universitar, a oferit un contrast extrem, chirurgii declarând că „nu au văzut niciodată procesul NICE al organizațiilor lor”, care „aparținea domeniului managerial și administrativ”. În acest caz, chirurgii au preferat „cunoștințe rezistente, experiențiale, acumulate în timp”, bazate pe „simțul înnăscut al chirurgiei”. Experiența îi conduce pe acești clinicieni seniori în direcții opuse – în funcție de context.
Rycroft-Malone et al. au examinat răspunsurile la ‘îngrijirea bazată pe protocoale’ într-un studiu de mai multe cazuri în cadrul unui studiu multi-cazuri în domeniul asistenței medicale, al moașelor și al vizitelor medicale, etc. Instrumentele au întâmpinat răspunsuri destul de diferite. În conformitate cu ipoteza noastră primitivă, autorii raportează că acei practicieni cu mai multă experiență „fie nu s-au referit la ele, fie le-au folosit în mod flexibil”. De asemenea, conform tezei, practicienii debutanți au perceput protocoalele ca ‘resurse de informare utile’. Dar există câteva răsturnări de situație semnificative. În unele contexte, autoritatea purtată de ghiduri este văzută ca o împuternicire. Standardizarea a ceea ce constituie o bună practică „a permis extinderea rolurilor tradiționale și a facilitat practica autonomă, ceea ce, la rândul său, a dus la mai multe îngrijiri și servicii conduse de asistente medicale și moașe”. În schimb, „în contextele în care există schimbări frecvente de personal sau care se bazează pe personalul de agenție”, orientările au fost „incluse în materialele de inițiere și în evaluările de competență”. În aceste situații, nivelurile relativ ridicate de aderență rezultă din faptul că ghidul a fost consemnat și antrenat.
Moule et al. au evaluat un program de îmbunătățire a calității care încorporează ghidurile NICE privind utilizarea anticoagulantelor pentru a reduce accidentele vasculare cerebrale cauzate de fibrilația atrială (FA) în șase cabinete de medicină generală din Marea Britanie. Resursele au fost utilizate în mod variabil. Din nou, experiența medicului de familie și ideile preconcepute s-au dovedit a fi importante – dar cu alte variații pe această temă. În acest caz, unii dintre cei mai experimentați practicieni cu expertiză personală au preluat conducerea schemei și au contribuit la propulsarea îndrumărilor într-o schemă de revizuire și urmărire. Alte cabinete, adesea în care medicul de familie lucra în mod izolat, nu aveau „mentalitatea de sistem … care să le permită să urmărească/monitorizeze pacienții”. În aceste cazuri, dependența de experiență și de judecata personală s-a datorat în mare parte lipsei unei infrastructuri formale de deservire a ghidurilor.
Spyridonidis și Calnan au folosit o comparație longitudinală, în cadrul unui caz și între cazuri, pentru a evalua modul în care implementarea a două ghiduri NICE, privind insuficiența cardiacă cronică (CHF) și obezitatea, s-a desfășurat în timp. Accentul lor este pus pe adaptarea „întregului sistem” la liniile directoare și, prin urmare, examinează perspectivele cadrelor profesionale, ale managerilor de nivel superior și mediu, ale medicilor din spitale, ale medicilor de familie, ale asistentelor medicale și ale asistenților medicali aliați. Liniile directoare, ca întotdeauna, sunt urmate „în mod variabil”; punerea lor în aplicare se desfășoară „înainte și înapoi”, pe măsură ce diferite părți interesate se gândesc la consecințele lor rivale. De exemplu, una dintre opțiunile din ghidul NICE privind obezitatea a fost chirurgia bariatrică. În urma unei creșteri a numărului de trimiteri la chirurgie bariatrică, conducerea a rescris rapid ghidul pentru a raționaliza o procedură costisitoare. Într-un alt exemplu, ghidul NICE privind ICC a recomandat utilizarea beta-blocantelor, care nu au fost incluse într-un alt program al NHS, Quality and Outcomes Framework (QOF), care remunera medicii de familie pentru îndeplinirea unei serii de indicatori de performanță. Punerea în aplicare a recomandării NICE a stagnat în așteptarea convergenței dintre politicile respective.
Mai multe, mult mai multe astfel de studii de caz ar putea, bineînțeles, să fie consultate pentru a aprofunda înțelegerea adoptării neregulate a ghidurilor.Nota de subsol 2 Ideea este că, pornind de la o teorie relativ abstractă a programului, mai degrabă decât de la o pădure de inițiative separate, un program de cercetare a studiilor de caz și între cazuri poate începe să deblocheze variațiile de rezultate care urmează în mod obișnuit punerii în aplicare a ghidurilor. Astfel, în cazul de față, am început cu o teorie rudimentară de punere în aplicare, conform căreia personalul debutant era mai înclinat să respecte orientările aprobate de profesioniști, în timp ce practicienii cu experiență erau mai predispuși să aibă încredere în propria lor judecată. Această teorie este plină de găuri sau, așa cum ar prefera Popper, are nevoie urgentă de „eliminarea erorilor”. Astfel, descoperim că practicienii experimentați pot fi exponenți entuziaști ai ghidurilor – dacă lucrează în instituții orientate către perspective epidemiologice mai largi. Descoperim că preferința unor practicieni veterani pentru propria lor judecată rezidă, de fapt, în faptul că nu dispun de infrastructura de sistem pentru a pune în aplicare un nou ghid. Descoperim că o parte din personalul relativ tânăr îmbrățișează într-adevăr liniile directoare – dar o fac pe baza faptului că acestea oferă autonomie și împuternicire, mai degrabă decât pentru a oferi înțelepciunea cercetării. Descoperim că alte grupuri subordonate urmează liniile directoare aprobate de cercetare pur și simplu pentru că acestea sunt integrate în programele de inițiere și formare. Descoperim că practicienii bine dispuși față de noile orientări sunt adesea împiedicați în aplicarea schemelor deoarece alte părți interesate (adesea cu mai multă putere) percep că schimbările vor avea consecințe dăunătoare în sferele lor operaționale.
.