Är primär angioplastik kostnadseffektiv i Storbritannien? Resultat av en omfattande beslutsanalys | Heart

METODS

Oversikt

En probabilistisk beslutsanalysmodell konstruerades. En systematisk genomgång genomfördes för att uppdatera den mest omfattande metaanalysen på detta område,10 och bayesianska statistiska metoder användes för att sammanställa evidensen för effektivitet från 22 randomiserade kontrollstudier.11 Modellen utvecklades som en heltäckande beslutsanalys,12 13 där de enskilda komponenterna i beslutsmodelleringen behandlades samtidigt och utvärderades med hjälp av en Markov Chain Monte Carlo-simulering som implementerades i specialprogramvaran WinBUGS.14

QALY:s användes som mått på hälsoutfallet. Den beslutsanalytiska modellens struktur och dess underliggande antaganden utvecklades i diskussion med en grupp kliniska rådgivare, alla erfarna konsultkardiologer från Storbritannien. I modellen beaktades kostnaderna ur NHS:s perspektiv, med användning av 2003-4 års priser, med kostnader och fördelar diskonterade med 3,5 % per år.15 Detaljer om den uppdaterade systematiska granskningen och evidenssammanställningen presenteras i en kompletterande artikel till denna.11 Fullständiga tekniska detaljer om alla metoder finns i en teknisk rapport (tillgänglig på http://heart.bmj.com/supplemental).

Modellstruktur

Beslutsmodellen bestod av två huvuddelar: ett beslutsträd som fångade de kortsiktiga händelserna och kostnaderna förknippade med hanteringen av AMI med hjälp av antingen trombolys eller primär angioplastik upp till 6 månader efter en första AMI-episod, och en långsiktig Markov-modell,16 som extrapolerade analysen till en livslång tidshorisont med hjälp av en årlig cykel. I figur 1 visas en schematisk bild av modellens struktur. Mer information om modellen och en detaljerad schematisk representation finns i den tekniska rapporten.17

Händelsefrekvenser med trombolys (kallade ”baseline”-händelsefrekvenser) multiplicerades med de poolade oddskvoter (OR) som uppskattades från evidenssyntesen för att kvantifiera den absoluta effekten av primär angioplastik. Möjligheten att behöva ytterligare revaskularisering modellerades också. Korttidsmodellen användes för att för varje behandling fastställa de kostnader som uppstår under de första sex månaderna efter behandlingen. Dessutom fastställdes andelen patienter som kom in i de olika hälsotillstånden i den långsiktiga extrapoleringsmodellen: död, levande utan ytterligare händelser (ischemisk hjärtsjukdom (IHD)), upprepad icke-fatal hjärtinfarkt (MI) och icke-fatal stroke. Långtidsextrapolationen gav en uppskattning av livstidskostnader och QALYs villkorat av att man överlevde de första 6 månaderna.

Modellinput

Klinisk effektivitet

Tabell 1 presenterar de input för klinisk effektivitet som användes som underlag för modellen för kostnadseffektivitet. Bayesiansk evidenssyntes användes för att informera de kliniska effektmåtten för korttidsmodellen, baserat på ett genomsnitt av alla streptokinas- och fibrinspecifika prövningar11 . Resultaten uppskattades som en funktion av den ytterligare tidsfördröjning som är förknippad med primär angioplastik jämfört med trombolys definierad som den genomsnittliga skillnaden mellan tid till ballong vid primär angioplastik och tid till nål vid trombolys (medelvärde (SE) 54,3 (2,2) minuter).

Basanalysen fastställer kostnadseffektiviteten för primär angioplastik utifrån antagandet att den genomsnittliga patienten behandlas på samma sätt som i de randomiserade prövningar som ingick i metaanalysen, och i centra som har nödvändig infrastruktur. Därför baseras den angioplastikrelaterade tidsfördröjning som tillämpas i grundanalysen på den genomsnittliga siffra som rapporterats i alla prövningar (54,3 minuter). En rad känslighetsanalyser genomfördes också för att undersöka hur variationen i uppskattningen av tidsfördröjningen påverkar resultaten av kostnadseffektiviteten. Separata analyser genomfördes för förseningar på 30, 60 och 90 minuter. Tabell 1 visar också de poolade oddskvoter som tillämpats vid dessa olika tidsfördröjningar.

Tabell 2 sammanfattar de viktigaste ingående variablerna och källorna som tillämpats i modellen för kostnadseffektivitet. De olika komponenterna beskrivs nedan.

Resursanvändning och kostnader under den kortsiktiga perioden (6 månader)

De resurser som beaktas är bland annat de som är förknippade med de initiala interventionerna (t.ex, kostnader för läkemedelsanskaffning, kostnader för förfarandet och tillhörande sjukhusvistelse) och efterföljande händelser som inträffar under de följande sex månaderna, t.ex. ytterligare revaskulariseringar och större kliniska händelser (antingen upprepad hjärtinfarkt eller stroke). För grundanalysen använde vi nationell statistik om den genomsnittliga längden på sjukhusvistelsen för patienter med AMI baserat på Hospital Episode Statistics.18 I avsaknad av tillförlitliga uppgifter för att kvantifiera den potentiella effekten av primär angioplastik på längden på den initiala sjukhusvistelsen tillämpade vi därför ett konservativt tillvägagångssätt genom att anta att primär angioplastik inte har någon inverkan på längden på sjukhusvistelsen (det vill säga, vi antog en genomsnittlig längd på sjukhusvistelsen på 10 dagar för varje strategi). En separat känslighetsanalys genomfördes också17 med hjälp av uppskattningar från ett urval av 80 patienter från Hammersmith and Charing Cross Hospital, för att bedöma konsekvenserna av en kortare vistelsetid med primär angioplastik än med trombolys (Morgan K, personlig kommunikation, 2005).

Vi tillämpade också ett konservativt antagande om resursanvändning och kostnader för alla förbrukningsvaror och kompletterande läkemedel som används vid primär angioplastik. I grundanalysen antogs att alla patienter som fick primär angioplastik skulle få ett angiogram, kompletterande glykoprotein IIb/IIIa antagonister (GPA) och stentar under det första ingreppet, även om det i verkligheten är troligt att användningen av dessa kompletterande behandlingar kommer att variera mellan olika sjukhus. Enhetskostnaden för stents av naken metall användes för att återspegla deras användning i prövningarna. Läkemedelskostnaderna hämtades från British National Formulary,19 baserat på licensierade doser. Andra enhetskostnader hämtades från NHS-referenskostnader20 och publicerad litteratur.21 22

Händelsefrekvenser och kostnader på lång sikt

De långsiktiga konsekvenserna av två kortsiktiga (”prognostiska”) händelser modellerades på lång sikt: icke-dödliga hjärtinfarkter och icke-dödliga slaganfall. I avsaknad av långtidsstudier om prognosen för dessa patienter efter primär angioplastik eller trombolys användes brittiska registerdata för att beräkna långsiktiga händelsefrekvenser och tillhörande kostnader. Denna ”extrapolationsmodellering” utgick från att det inte fanns någon fortsatt skillnad i behandlingseffekt mellan trombolys och angioplastik efter 6 månader. Nottingham Heart Attack Registry (NHAR)23 användes för att uppskatta resursanvändning och övergångssannolikheter för den långsiktiga modellen. NHAR valdes ut eftersom omfattande uppföljningsdata hade samlats in (5 års uppföljning) och gav detaljerad information om både frekvens och tidpunkt för återkommande händelser samt resursanvändning. Övergångssannolikheterna beräknades från NHAR-data med hjälp av överlevnadsanalysmetoder. Även om icke-kardiell dödlighet registrerades i NHAR, baserades sannolikheten för icke-kardiell dödlighet på brittiska livstabeller på grund av det lilla antalet av dessa händelser.2

Kvalitetsjustering

För att skatta QALYs är det nödvändigt att kvalitetsjustera den tidsperiod som den genomsnittliga patienten är vid liv i modellen med hjälp av en lämplig nytto- eller preferenspoäng. I avsaknad av nyttodata från prövningarna och NHAR söktes externa skattningar av nyttodata för att differentiera patienternas hälsotillstånd enligt de olika tillstånden i modellen. En litteraturgenomgång gjordes för att få fram uppskattningar av användbarheten för de olika långsiktiga hälsotillstånden. Ett enda nyttopoäng för patienter med stroke tillämpades, vilket viktades med sannolikheten för att denna händelse var handikappande eller inte.24

Analytiska metoder

Modellen kördes probabilistiskt och osäkerheten i de enskilda måtten karakteriserades fullt ut med hjälp av sannolikhetsfördelningarna som sammanfattas i tabell 2. Modellens resultat presenteras på två sätt. För det första redovisas genomsnittliga livstidskostnader och QALYs för båda strategierna och deras kostnadseffektivitet presenteras med hjälp av inkrementella kostnadseffektivitetskvoter (ICER).28 För det andra presenteras beslutsosäkerheten som sannolikheten för att varje intervention anses vara den mer kostnadseffektiva för ett givet tröskelvärde för kostnadseffektivitet.

Följande analyser har genomförts. För det första undersöks hur en rad alternativa tidsfördröjningar (30, 60 och 90 minuter) påverkar resultaten av kostnadseffektiviteten. För det andra slappnar man av från antagandet i grundscenariot om lika långa inledande sjukhusvistelser för båda behandlingarna och utvärderar effekten av olika långa inledande sjukhusvistelser (5,8 dagar (SE 1,6) för primär angioplastik; 12,1 (SE 2,9) för trombolys) (Morgan K, personlig kommunikation, 2005). För det tredje undersöks konsekvenserna av högre kostnader för primär angioplastik på grund av behovet av att investera i ny infrastruktur på sjukhus utan befintliga anläggningar.