12.7 Kvantifiering av mitralregurgitation

få gratis ekoföreläsningar

Med ekokardiografi är det lätt att upptäcka mitralregurgitation. Däremot är kvantifiering av mitralregurgitation mycket svårare. Det kräver avsevärd erfarenhet. Ingen enskild metod eller egenskap kan användas för att fullt ut beskriva allvarlighetsgraden av mitralregurgitation. Alla komponenter i kvantifieringen måste beaktas, och ett integrerat tillvägagångssätt bör antas. Dessutom är det viktigt att förstå hemodynamiken och följderna av mitralregurgitation. Sätt ihop alla pusselbitar och tolka dina resultat i samband med de kliniska fynden. I slutändan avgörs det av hur allvarlig mitralregurgitationen är om man väljer ett kirurgiskt, interventionellt (t.ex. MitraClip-förfarandet) eller konservativt tillvägagångssätt.

12.7.1 Mitralregurgitationsstråle

Färgdoppler kan direkt visa den höga hastigheten för blodets ”återflöde” in i vänster förmak i form av en ”stråle”. Den ”dominerande” färgen på strålen motsvarar flödesriktningen (röd mot och blå bort från transduktorn). Eftersom hastigheterna i sådana jetstrålar överstiger Nyquist-gränsen och på grund av det turbulenta flödet (se kapitel 1 Principer för ekokardiografi) kommer det också att finnas en rad andra färger i strålen. Det är detta ”aliaserade” flöde som gör jets lätt synliga. I allmänhet gäller att ju större jetstrålarna är, desto mer regurgitation förekommer. Hur kvantifierar man storleken på en jet? Vilka faktorer, bortsett från graden av regurgitation, påverkar hur en jet visas? För att besvara dessa frågor måste vi först titta på de olika komponenterna i en jet:

Mitral regurgitation är en dynamisk process; regurgitationens storlek skiljer sig åt i tidig, mitten och sen systole.

Flödeskonvergenszon: Flödeskonvergenszonen är zonen med ökad flödeshastighet före den regurgiterande öppningen, precis som vattenflödet i en flod ökar före ett forsande. En annan analogi är de vattenvirvlar man ser i ett badkar nära utloppet. Flödeshastigheten ökar mot den uppkastande öppningen i koncentriska sköldar, vilket ger upphov till en mer eller mindre halvcirkelformad region med aliaserat flöde. Storleken på denna region motsvarar storleken på blodflödet och storleken på den regurgiterande öppningen. Den kan således användas för att kvantifiera regurgitationens svårighetsgrad.

Flödeskonvergenszonen är förmodligen den viktigaste delen av strålen när det gäller att kvantifiera regurgitation. ”Visuell bedömning” av mitralregurgitationens svårighetsgrad baseras på flödeskonvergenszonen. Den kan också användas för att direkt mäta regurgitationsvolymen och den effektiva regurgiterande öppningsytan med hjälp av PISA-metoden (se nedan).
Det är ganska svårt att kvantifiera storleken på flödeskonvergenszonen. Kvantifieringsmetoder som enbart baseras på faktiska mätningar har flera begränsningar (dessa kommer att diskuteras i avsnittet om PISA-metoden). Man kan dock använda en grov halvkvantitativ skala: Triviala eller milda former av regurgitation kännetecknas av avsaknaden av en flödeskonvergenszon (för liten för att upptäckas med eko). Vid måttliga former kommer flödeskonvergenszonen att vara synlig men liten (<4). Vid svåra former kommer den att överstiga 1,0.

Vena contracta: Vena contracta motsvarar det område där blodet passerar genom klaffen. Hastigheten är högst här. Vena contractas bredd är en bra markör för hur allvarlig mitralregurgitationen är eftersom den motsvarar diametern på det regurgiterande öppningsområdet. En diameter som överstiger 7 mm tyder på allvarlig regurgitation. Liksom alla avståndsmätningar begränsas den dock av två fakta: a) regurgiterande öppningar kan ha många geometriska former, b) ganska ofta finns det mer än en stråle. Trots detta är vena contracta en viktig ledtråd till regurgitationens svårighetsgrad.

Jet body: Den del av strålen som ses i den ”mottagande kammaren” (vänster förmak) är ”strålkroppen”. Dess storlek motsvarar även den mitrala regurgitationens svårighetsgrad. Flera metoder för kvantifiering har föreslagits, bland annat jetarea och jetlängd. Ingen av dessa parametrar är dock tillförlitliga eftersom de är starkt beroende av inställningar för färgförstärkning och färgalias. Särskilt strålens längd och huruvida den når vänster förmaks tak eller inte är inga bra markörer för svårighetsgraden. Andra föreslagna metoder, t.ex. jetarea eller förhållandet mellan jetarea och vänster förmak, är mer exakta. Ingen av dessa parametrar kan dock användas ensamma för att kvantifiera regurgitation. Dessa metoder leder till en underskattning av svårighetsgraden vid excentriska jetstrålar eftersom de är benägna att drabbas av ”Coanda-effekten”, där strålen träffar den vänstra förmaksväggen. En del av jetens energi går förlorad och jetsen verkar vara mindre.

Var försiktig med optiska illusioner: Relatera storleken på strålen till storleken på vänster förmak. I stora förmak kan strålen verka mindre än vad den är.

Svårighetsgraden av mitralregurgitation påverkas också av drivtrycket i vänster kammare. Hypertoni kan till exempel öka graden av regurgitation.

Dålig avbildning av strålen är den största felkällan vid kvantifiering av regurgitation.

Sammanfattningsvis möjliggör jetstrålen och dess komponenter en kvalitativ såväl som semikvantitativ metod för kvantifiering. Regurgitation graderas vanligen som trivial/mild, måttlig eller svår. Även om detta tillvägagångssätt är ganska subjektivt och har flera begränsningar fungerar det bra och är fortfarande den mest använda metoden. Det finns faktiskt en utbredd enighet bland erfarna utredare i detta avseende. Följande exempel ger mallar för kvantifiering.

få gratis ekoföreläsningar

12.7.2 Avbildning av strålen

Alla strålar ser olika ut. Dess ursprung, riktning och magnitud kan variera avsevärt. Dessutom kan det finnas mer än en jet. Därför måste alla segment av klaffen visualiseras när man avbildar regurgitation. Använd en svepteknik för att söka efter jets och visa deras fulla omfattning även med atypiska vyer. Optimera 2D-bilden innan du använder färgdoppler eftersom dålig bildkvalitet i 2D leder till dålig dopplerkvalitet.

Det sätt på vilket en jet visas beror också på insonationsvinkeln. Centralt riktade jetstrålar kommer inte att visas på ett adekvat sätt från en parasternal långaxisvy. Använd därför en transducerposition som är så parallell som möjligt till strålen. Flera ortogonala vyer kommer att behövas för att uppskatta strålens form och tredimensionalitet. Rotera för detta ändamål transducern runt strålens axel.

Avbildningen bör anpassas till strålen – inte till standardvyer.

Som tidigare nämnts bör avbildningen fokusera på proximala delar av strålen, flödeskonvergenszonen och vena contracta. I vissa situationer (t.ex. regurgitation av prolaps av mitralisklaffen med två klaffar) är regurgitationen inte holo utan mitt till sent systolisk. Detta kan också leda till en överskattning av dess svårighetsgrad.

För att visa tidpunkten för regurgitationen används CW Doppler genom strålen

12.7.4 Volumetrisk metod

Regurgitationens volym beräknas som skillnaden mellan det transmittrala flödet och flödet över den vänsterkammarens utflödesväg LVOT).

Princip för volymetrisk beräkning

Fraktionen för beräkning är:

RF (%) = (MV regurgitant volym / Transmittral volym) x 100

Flödet beräknas på samma sätt som strokevolymen (se kapitel 3); hastighetstidsintegralen (PW Doppler) multipliceras med area (Area = π . (D/2)2). För systemiskt flöde görs detta vanligen vid vänster kammares utflödeskanal. Flödesberäkningar över mitralisklaffen utförs vid mitralisklaffen (mitralisklaffens annulus på en fyrkammarvy). I teorin är detta tillvägagångssätt ganska tilltalande. I klinisk praxis fungerar det dock inte bra. För det första är mitralisklaffen inte alls rund. Dess storlek kan därför inte beräknas utifrån dess diameter. För det andra kan den inte användas när det förekommer aortisk regurgitation.

Regurgitant fraktion kan också beräknas med hjälp av regurgitant volym som härleds med PISA-metoden.

Referensvärden för de olika graderna av regurgitation presenteras i följande tabell:

12.7.5 Retrograd strömning i lungvenerna

Flödesmönstret i lungvenerna är förändrat vid mitralregurgitation. Två faktorer är ansvariga för denna förändring: a) trycket i vänster förmak är förhöjt, och b) det sker ett omvänt flöde in i vänster förmak under systole. Detta orsakar antingen avtrubbat eller omvänt systoliskt flöde i lungvenerna. Flödesmönstret i lungvenerna kan också användas för att kvantifiera allvarlighetsgraden av mitralregurgitation.

Retrograd flödet i lungvenerna
Normalt flöde	Bluntat flöde	Systoliskt flöde omvänt

Hur som helst, tolkningar måste göras med försiktighet eftersom metoden har flera begränsningar:

• Det kan vara svårt att få fram spårningar av god kvalitet.
• Jetens riktning (dvs. in i höger lungartär) kan påverka signalen.
• Andra orsaker till förhöjt tryck i vänster förmak (dvs. diastolisk dysfunktion, dysfunktion i vänster kammare, förmaksflimmer) kan orsaka avtrubbat flöde.
• Tolkningen är svår vid förekomst av förmaksflimmer.

Det är sällan man behöver bedöma lungvenen för att avgöra hur allvarlig mitralisregurgitation är.

12.7.3 PISA-metoden

Med PISA-metoden (proximal isovelocity surface area) används den proximala flödeskonvergenszonen för att mäta regurgitationsvolymen

PISA är också en stad i Italien….

Principen som ligger till grund för denna metod är enkel: flödeskonvergenszonen motsvarar det regurgiterande flödet. Blodflödets hastighet ökar när det närmar sig den regurgiterande öppningen. Den proximala flödeskonvergenszonen kan således beskrivas som ”hemisfäriska skal” där hastigheten på ytan av vart och ett av skalen är lika stor. Mängden blodflöde (regurgitantflöde) kan beräknas när skalets radie och hastigheten vid dess yta är kända:

Regurgitantflöde = Q = 2 x r2 x π x Nyquist vel.

Med PISA-metoden använder vi det skal där aliasing uppstår – där färgen plötsligt övergår från ett distinkt blått eller rött till ett turbulent (flerfärgat) flöde. Hastigheten (aliasing-hastigheten) kan bestämmas exakt på denna plats. Vi kan också mäta halvklotets radie (r) på denna plats.

EROA =

Med utgångspunkt i principen om massans bevarande gör PISA-metoden det också möjligt att mäta den effektiva regurgiteringsöppningen (den funktionella storleken på ”hålet”). För att utföra denna beräkning måste vi känna till MR-signalens topphastighet. Detta uppnås genom att erhålla ett CW-dopplerspektrum genom den mitrala regurgiterande strålen.

Begränsningar av PISA-metoden
PISA-metoden har validerats i många studier, men har fortfarande många begränsningar som måste åtgärdas:

• Den regurgiterande öppningen är sällan rund. Därmed är PISA inte en perfekt halvklot.
• Jetthålor som har ett excentriskt ursprung uppvisar en PISA som inte är halvklotformig.
• Rörelsen av annulus under systole påverkar beräkningen.
• Mätning av PISA-radien är svår.
• Avstämning med flödesriktningen är ibland omöjlig.
• Flera jetstrålar förekommer vanligen.
• Regurgitation är vanligen dynamisk. Därför kan den midsystoliska ramen kanske inte vara representativ för MR.
• Metoden kan inte användas i förkalkade och protesiska klaffar.

En del av dessa problem åtgärdas för närvarande med 3D-ekokardiografi, som har kunnat kringgå de problem som är relaterade till den verkliga formen av PISA. För närvarande måste alla dessa begränsningar beaktas när man använder PISA-konceptet. Beräkningarna bör alltid ses i samband med andra fynd.

En semikvantitativ metod: att titta på PISA är vanligtvis tillräckligt.

Från ett praktiskt perspektiv måste man först visualisera flödeskonvergensområdet. Justera sedan aliasinggränsen till ett värde mellan 20-40 cm/s och flytta baslinjen nedåt. På så sätt får du en större halvklot, vilket underlättar mätningen. Mätningarna bör utföras i mitten av systolen. Frys bilden och mät radien från bladbladen till PISA:s kupol. För att mäta MR-hastigheten ska du ta fram en CW-dopplerspårning genom strålen och följa konturen. Detta ger också den högsta hastigheten. Eftersom PISA-formeln ingår i mätprogrammet för de flesta skannrar utförs beräkningarna automatiskt. Referensvärden för mild, måttlig och svår mitralregurgitation visas i följande tabell:

12.7.6 Associerade fynd vid mitralregurgitering

Måttlig till allvarlig mitralregurgitering påverkar också hjärtats kamrar och funktion. Den vänstra kammarens storlek och funktion är indikatorer på svårighetsgraden av MR. Förvänta dig att se de typiska tecknen på överbelastning av volymen i vänster kammare (dilatation och supranormal funktion) i närvaro av betydande regurgitation. Dessutom kommer vänster förmak att vara förstorat. Dess storlek kan dock inte användas för att kvantifiera mitralregurgitationens svårighetsgrad eftersom den också beror på vänster förmaks följsamhet, förekomsten av förmaksflimmer, diastolisk dysfunktion och andra aspekter. En annan faktor att titta på är lungtrycket. Mitralregurgitation är relevant när lungtrycket är högt (i avsaknad av andra orsaker till pulmonell hypertension). Dessutom korrelerar pulmonell hypertension väl med symtom och kan indikera ”dekompenserad” mitralregurgitation. Omvänt utesluter avsaknad av pulmonell hypertension inte allvarlig mitralregurgitation. Alla dessa fynd måste övervakas noga eftersom de är kopplade till behandlingsstrategin. Andra vanliga kännetecken är utbuktning av interatrialseptum till ”höger” och dilaterade lungvener. Båda dessa fenomen är ett resultat av ökat tryck i vänster förmak och överbelastning av förmaksvolymen.

Associerade fynd:

• Dilaterat LV
• Hyperdynamisk LVF
• Höjd mitralinflödeshastighet
• LLA-förstoring
• IAS utbuktning (mot RA)
• Dilaterade lungvener. vener
• Pulmonell hypertension