Bilder som den här patienten framkallar den rädsla och ångest som många tandläkare upplever när de behandlar överdrivet tandslitage. Att återställa slitna tänder är ett av de svårare företag som tandläkare försöker sig på. Det finns en betydande komplexitet involverad i restaureringen av dessa fall.
Rädslan härrör från många olika överväganden och okända faktorer:
- Utformning av rätt plan
- Hur många tänder som ska återställas
- Missgynnad av restaureringsutrymme
- Rädslan för frakturer, porslin, implantat etc.
- Och bristen på självförtroende när det gäller om fallet kommer att lyckas
Men ett av de största bekymren och stötestenarna när det gäller att återställa slitna tänder är att fastställa behovet av att ändra den vertikala dimensionen av ocklusion (VDO).
VDO verkar som ”voodoo” för många tandläkare. Det finns en betydande ”vaghet” kring den vertikala dimensionen. Detta obehag skapar inre oro och får en del tandläkare att undvika att diskutera tecken och symtom på tandslitage med sina patienter. På grund av obehaget kring restaurering och ändring av den vertikala dimensionen är det lättare för tandläkaren att ”titta på” och ”övervaka” slitageutvecklingen än att planera, utforma och återställa situationen.
Det har sagts att ”vid en omfattande protetisk restaurering (av slitna tänder) är valet av att ändra den vertikala dimensionen ’det’ väsentliga problemet (Rebibo)”. Efter att ha talat med många tandläkare anser jag att detta påstående är sant. Man tror att omfattande slitna tänder resulterar i förlust av tandstruktur och en motsvarande förlust av vertikal dimension. På grund av denna betydande strukturförlust kommer en förändring av den vertikala dimensionen att bli nödvändig. Detta är inte alltid sant.
Generaliserad nötning innebär inte alltid att VDO har förlorats och att den vertikala dimensionen måste ändras. Det är tandläkarens rädsla kring att ändra den vertikala dimensionen som förhindrar lämpliga åtgärder.
Denna artikel definierar VDO och ger några specifika kriterier för utvärdering, beslutsfattande och åtgärder för en ändring av vertikal.
The Glossary of Prosthodontic Terms definierar VDO som ”den nedre ansiktshöjden mätt mellan två punkter när de ockluderande elementen är i kontakt”. Mer exakt avser VDO underkäkens vertikala position i förhållande till överkäken när de övre och nedre tänderna är interkuspaterade i det mest slutna läget.
Den vertikala dimensionen avser den bakre ocklusionen snarare än den främre ocklusionen (relationen). VDO avser underkäken som roterar från den kondylära gångjärnsaxeln i den temporomandibulära leden. Rotationsmängden (mandibulära rörelsen) påverkar mandibelns vertikala placering. Den vertikala dimensionen är således en referenspunkt för den lägre ansiktshöjden. Jag kommer att gå igenom den här punkten mer ingående inom kort.
När tandläkaren överväger att restaurera kraftigt slitna tänder måste han eller hon inkludera den vertikala dimensionen som en del av beslutsträdet vid planeringen. Det finns fem kriterier som beaktas vid ändring av den vertikala dimensionen:
- Protetisk höjd
- Anteriör ocklusal relation
- Skelettypologi
- TMJ
- Facial estetik
Ändring av VDO i slitna tänder är ett betydande åtagande. Denna restaurativa förändring kommer att kräva en betydande mängd tandvård. Det kommer att kräva restaurering av minst en båge och det kommer att vara tidskrävande och kostsamt för patienten. Innan man fattar några beslut om en vertikal förändring måste man först genomföra en betydande planering och utformning.
Principerna för Facially Generated Treatment Planning, såsom de lärs ut och stöds av Spear Education, måste genomföras. Den ”resultatbaserade designen” för tändernas positioner i patientens’s ansikte måste bestämmas. En omfattande undersökning med lämpliga fotografier, ansiktsbågsmonterade modeller och FGTP-behandlingsplaneringskoncept måste slutföras innan man går vidare till en restaureringsplan.
Specialitetssamarbete är lämpligt som en del av en slutgiltig restaureringsprocess. Förebyggande strategier och konservativa åtgärder bör vara klinikerns främsta prioriteringar. ”Byte av VDO bör endast påbörjas när omfattande protetisk behandling är motiverad (Abduo och Lyons).” Med detta sagt, låt oss titta på de fem kriterierna för att ändra den vertikala dimensionen.
Proteshöjd
En av de viktigaste faktorerna för att bestämma och initiera en ändring av den vertikala dimensionen är närvaron eller frånvaron av tillräcklig tandhöjd. Slitna tandfall saknar tandstruktur till följd av slitaget. Att ändra den vertikala dimensionen kan vara beroende av mängden tandstruktur som är tillgänglig för den restaurativa processen.
Om brist på restaurativt utrymme föreligger är det lämpligt och nödvändigt att öppna den vertikala dimensionen. Om tillräcklig tandstruktur finns kvar kan det inte behövas någon förändring av den vertikala dimensionen. Att öka den vertikala dimensionen bör övervägas för att tillgodose tillräckligt utrymme för restaurativa material.
Litteraturen hänvisar till att minst 4 mm av tandpreparationshöjden (posteriort) behövs för motståndskraft och retentionsform. Det kan vara möjligt att med dagens material och adhesiva system pressa denna gräns till 3 mm. Men en adekvat hylsa är den avgörande faktorn. Även om kronförlängande kirurgi kan hjälpa till vid kronhöjder som är mindre än 3 mm, måste hänsyn tas till det återstående förhållandet mellan krona och rot.
Den långsiktiga prognosen för en tandrestaurering står i direkt relation till hur mycket återstående tandhöjd (preparationshöjd) som finns kvar. Vid utformning av en rekonstruktion från tandslitage måste den bakre och främre proteshöjden bestämmas. Vertikal dimensionsförändring påverkar både främre och bakre segment.
Den ”tredjedelsregeln” kommer in i bilden i dessa situationer. Denna regel säger att om 1 mm vertikal öppning sker i det bakre området kommer det att finnas en motsvarande 3 mm vertikal öppning i det främre. Tredjedelsregeln är lätt att observera på en artikulator. Detta förhållande kan utnyttjas effektivt från ett centriskt relationsläge för att vinna utrymme i det främre området med minimal vertikal förändring i det bakre området.
Anteriora ocklusala förhållandet
Det främre tandförhållandet avser de främre tändernas positioner för överbett och overjet. I en normal Angles klass I-relation mellan framtänderna finns det 3-4 mm överhäng och 2-3 mm överbett (i genomsnitt). De funktionella kontakterna är viktiga för den främre styrningen och måste bibehållas.
I en situation där överbettet är för djupt (>4mm) och översträckningen för minimal (<2mm) kan tandinterferens leda till banförslitning, tandrörlighet, interproximal tandöppning och vävnadsirritation. Alternativt kan för litet överbett och overjet leda till bristande främre styrning och ökat slitage av bakre tänder. Att ändra den vertikala dimensionen kan bidra till att lindra båda situationerna. Den vertikala förändringen kommer att förbättra funktionen, minska slitningsmönster och minimera mängden nödvändig tandpreparation.
Att återupprätta och hantera främre styrning är avgörande för att lyckas med rehabiliteringen av slitna tandställningar. Att ändra den vertikala dimensionen kan vara en nyckelkomponent för denna framgång. Bilden som tillhandahålls refererar till hur förändringen av VDO påverkar det främre tandförhållandet. I en situation med öppet bett kommer en stängning av den vertikala dimensionen att föra de främre tänderna närmare varandra, vilket skapar ett mer idealiskt förhållande.
Alternativt kommer en öppning av ett djupt bett att ge ett ökat avstånd mellan incisiverna. En ytligare styrning kan uppnås. Detta minskar överbett och overjet. Försiktighet måste iakttas vid öppning av situationer av klass II-typ. Den nedåtriktade rotationen av underkäken kommer att skapa ett större klass II-tillstånd som potentiellt ökar overjet. Användning av ansiktsbågsmonterade modeller underlättar visualiseringen av förändringarna i förhållandet mellan de främre tänderna när VDO öppnas eller stängs.
Skeletaltypologi
Det finns olika underliggande mönster i den vertikala dimensionen av ansiktet. Mandiblerna kan växa i antingen vertikal eller horisontell riktning. Dessa vertikala typer av tillväxtmönster i ansiktet har klassificerats som dolichofaciala (även känd som long-face typ eller hyperdivergent), brachyfaciala (även känd som short-face typ eller hypo-divergent) och mesofaciala (medium- eller neutral-face typ, normo-divergent).
Ramushöjden och gonialvinkeln är nyckelelement vid bestämning av skeletala ansiktstyper. En akut gonialvinkel är förknippad med ett platt mandibulärt plan och en individ av brachy-facialtyp. Alternativt har individen av dolichofacial typ en trubbig gonialvinkel och en brantare vinkel i mandibularplanet.
Laterala tillväxtmönster är allmänt kända som Angles-Type tillväxtmönster: Angles Class-I, Class II och Class III. Dessa klasstyper baseras på förhållandet mellan molarer och cuspider i förhållande till mandibulära längden. Dessa klassificeringar och terminologier innefattar komplexa tillväxt- och utvecklingsdetaljer.
VDO är resultatet av muskuloskeletal balans under tillväxten. Slutsatsen är att patientens VDO är direkt relaterad till mandibulära längden och höjden. Kefalometrisk analys ger inte det ideala värdet för den vertikala dimensionen, men skelettmönstret kan ge vägledning när det gäller förutsägbarheten av att öppna eller stänga OVD.
TMJ
Ett stabilt TMJ är avgörande för att man ska kunna försöka göra en lyckad förändring i den ocklusala vertikala dimensionen. Eftersom strikt rotation runt gångjärnsaxen används som referens/startpunkt för VDO-bestämning är det viktigt att centrisk relation eller en anpassad centrisk hållning kan uppnås.
Intraartikulär sjukdom eller dysfunktion måste först utvärderas och stabiliseras innan förändringar av den vertikala dimensionen påbörjas. En fullständig undersökning av TMJ syftar till att avslöja ledpatologier såsom diskförskjutning, crepitus, mandibulär rörlighet och förmåga för leden att belastas under funktion. Dessutom används radiografisk analys (t.ex. panoramaröntgen, CBCT eller MRT, vid behov) för att belysa korrekt ledanatomi och kondylärpositioner.
Evidence of osteoarthritic change or condylar surface abnormality prekluderar en förändring av den vertikala dimensionen tills stabilisering sker. Dessutom bör patienter som kan ha svårt att anpassa sig till neuromuskulära förändringar som uppstår vid en förändring av OVD (t.ex. Parkinsons sjukdom eller äldre patienter) undvikas. Terapi med ocklusala skenor används för att hjälpa till att stabilisera och utvärdera ledpositionen före omfattande restaurativa åtgärder.
Fastighetsestetik
De avgörande faktorerna för ansiktsestetik är den sagittala profilen, ansiktsvävnadens utseende, läppmorfologi och tanduppvisning. En behaglig ansiktshöjd är målet för en förändring av den vertikala dimensionen. En ändring av VDO kommer inte att påverka överläppens dynamik i förhållande till tanddisplayen i vila (såvida inte ett maxillär osteotomiförfarande används).
Underliggande ansiktshöjd är referensparametern. Vid normal anatomisk ansiktsanalys bör höjden i mitten av ansiktet och höjden i nedre delen av ansiktet vara ungefär 50-50 i förhållande till varandra. Förlust av VDO på grund av tandslitage kan påverka ansiktsutseendet negativt. På grund av överdrivet tandslitage kan en resulterande pseudo-prognathism uppstå på grund av den framåtriktade mandibulära rotationen.
Detta skapar också en potential för ytterligare tandslitage från kant till kant. Förändrad ansiktskontur, smalare vermilliongränser och en alltför sluten kommissur är några av de negativa effekterna, från en ansiktssynpunkt, med förlust av vertikal dimension.
Och även om förlust av vertikal dimension av ocklusion kan bidra till förlust av ansiktshöjd, kan en ökning av den vertikala dimensionen genom restaurering, till och med så mycket som 6 mm, inte förändra ansiktsutseendet i sig självt. En ökning av VDO bör inte göras enbart för att förbättra ansiktsestetiken.
När man konfronteras med kraftigt slitna tänder blir förändringar i den ocklusala vertikala dimensionen ett viktigt övervägande som en del av behandlingsprocessen. Förändringar av VDO kan påverka biologiska, mekaniska och estetiska resultat.
En av nycklarna för att avgöra en effektiv förändring av VDO är att studera fallet på ansiktsbågsmonterade och artikulerade modeller. Påverkan av vertikal förändring kan lätt observeras både i den främre och bakre ocklusionen. Den främre tandpositionen och kontakten (överbett och overjet), tillsammans med incisalstyrning blir lätt synlig. Behovet av krav på restaureringsutrymme observeras också.
Och även om ansiktsutseende, TMJ:s hälsa och skelettets typologi är viktiga parametrar i beslutsprocessen, är de primära drivkrafterna för en förändring av VDO krav på restaureringsutrymme och främre tandrelationer.
Jeffrey Bonk, D.D.S., är medlem av Spear Resident Faculty.
Abduo, J., och K. Lyons. ”Kliniska överväganden för att öka den ocklusala vertikala dimensionen: en genomgång”. Australian dental journal 57.1 (2012): 2-10.
Ahila, S. C., et al. ”Evaluation of the correlation of ramus height, gonial angle, and dental height with different facial forms in individuals with deep bite disorders”. Annals of medical and health sciences research 6.4 (2016): 232-238.
Orthlieb, J-D., M. Laurent och O. Laplanche. ”Kefalometrisk uppskattning av den vertikala dimensionen av ocklusion”. Journal of oral rehabilitation 27.9 (2000): 802-807.
Pepicelli A., Woods M., Briggs C., ”The mandibular muscles and their importance in orthodontics: a contemporary review”. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 128(2005), s.774-780
Rebibo, M., et al. ”Vertical dimension of occlusion: the keys to decision.” International journal of stomatology & occlusion medicine 2.3 (2009): 147.