DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC och HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
 |
Ladda ner PDF | Följ @JICRM |
Department of Cardiology, Liverpool Hospital, Sydney, Australia
Nyckelord. AV-dissociation, elektrokardiogram, junctional rytm, retrograda P-vågor.
Författarna rapporterar inga intressekonflikter för det publicerade innehållet.
Manuskriptet togs emot 2 juni 2013, slutlig version accepterad 28 juni 2013.
Adressera korrespondens till: Dr Adam Lee, Department of Cardiology, Liverpool Hospital Liverpool, NSW, Australien. E-post: [email protected]
EKG-beskrivning
En 49-årig kvinna kom till akutmottagningen med influensaliknande symtom under de föregående tre dagarna. Hon förnekade att hon nyligen haft symtom på ischemi eller hjärtsvikt. Det fanns ingen historia av hjärtsjukdom i hennes förflutna. Ett rutinmässigt 12-ledars elektrokardiogram (EKG) (figur 1A) visade en smal komplex regelbunden rytm vid 78 bpm med synliga P-vågor omedelbart efter QRS-komplexen överlagrade på ST-segmenten. Detta representerar en accelererad junctional rytm med isorytmisk atrioventrikulär (AV) dissociation. Ett upprepat EKG (figur 1B) som utfördes några minuter senare visade sinusrytm vid 70 bpm med vilande ST-segmentdepression i de inferolaterala ledningarna. Ett transtorakalt ekokardiogram som utfördes vid samma tidpunkt visade normal vänsterkammarstorlek och systolisk funktion utan regionala väggrörelseavvikelser och utan signifikant klaffsjukdom.
Figur 1: (A) Elektrokardiogram (EKG) vid presentationen som visar en accelererad junkerytm med isorytmisk atrioventrikulärulardissociation. (B) Patientens baslinje-EKG.
Punkter att tänka på
AV-dissociation är oftast förknippad med tredje gradens eller fullständigt AV-block. AV-dissociation, där två separata rytmer existerar samtidigt i hjärtat, kan dock förekomma i andra tillstånd.1,2 AV-dissociation kan förekomma med fördröjning av den fysiologiska pacemakern, vilket inträffar vid djup sinusbradykardi med en junctional escape-rytm eller VVO/VVI-pacing hos en patient med sinusknutdysfunktion. Detta kräver avsaknad av retrograd VA-ledning, annars skulle ”nedströmsrytmen” fånga sinusknutan. Det kan också inträffa när det finns en patologiskt hög junctionell eller ventrikulär frekvens, t.ex. ventrikulär takykardi (VT) med avsaknad av retrograd VA-ledning.
Den sista orsaken är AV-dissociation på grund av interferens; detta inträffar när det finns två rytmer (antingen förmaks- och junktionalrytm eller förmaks- och ventrikelrytm) som uppträder med liknande hastigheter och nära nog samtidigt så att både anterograd och retrograd konduktion faller in i varandras refraktärperiod; detta benämns isorytmisk AV-dissociation.
I vår patient feldiagnostiserades rytmen till att börja med som en accelererad junktionalrytm med retrograd förmaksaktivering. Detta är inte korrekt eftersom P-vågorna som följer QRS-komplexen är positiva i de inferiora ledningarna (II, III, avF) vilket indikerar en inferior axel; detta indikerar att de måste ha sitt ursprung i det höga högra förmaket. Dessutom är RP-intervallet inte fast; man kan se i figur 1A att P-vågen verkar röra sig ”bakåt” in i QRS-komplexen i de senare slagen. Om dessa P-vågor berodde på retrograd ledning skulle RP-intervallen vara konstanta.
I vår patient var hennes influensaliknande sjukdom förknippad med ökad automatik i det junktionella pacemakerfokuset vilket resulterade i en accelererad junktionell rytm. De sällsynta förhållandena att sinusknutan slår i samma takt och att båda pacemakerplatserna avger nästan samtidigt har inträffat för att möjliggöra att interferens isorytmisk AV-dissociation kan existera (figur 2). Så småningom gör den lilla skillnaden i hastighet mellan de två pacemakerplatserna att den ena platsen kan urladdas tillräckligt tidigt för att fånga den andra platsen, vilket bryter cykeln och resulterar i återgång till sinusrytm.
Figur 2: Ladderdiagram som visar nästan samtidiga sinus- och junktionspacemakerplatser med liknande hastigheter som resulterar i anterograd respektive retrograd konduktion som ligger inom varandras refraktära perioder.