Bipolär sjukdom
Som med många medicinska sjukdomar är bestämning av sköldkörteldysfunktion en fråga om grad; standardgränserna används som riktlinjer. I en översikt i American Journal of Psychiatry hävdar Cohen och medarbetare1 att en nivå över 2,5 mIU/L av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) inte är normal. Som diskuteras i artikeln är intervallet för TSH i den allmänna befolkningen inte en klockformad kurva utan snarare skevt, vilket visas schematiskt i figuren. Mer än 90 % av de personer som inte har några sköldkörtelproblem har en TSH-avläsning på mindre än 2,5. Mitten av laboratoriets ”normala” intervall är inte mitten av intervallet! En mätning på 2,5 är snarare slutet av det normala än mitten. Vad betyder detta för vår kliniska praxis?
Vid förskrivning, sikta på medianen för ålder
Vid förskrivning av sköldkörtelhormon för humör, sikta på ett TSH-värde som åtminstone ligger runt medianen för ålder, enligt tabellen.2 För att komma ihåg i farten: sikta på cirka 1,5 vid 50 års ålder, cirka 1,6 vid 60 års ålder, cirka 1,7 vid 70 års ålder och cirka 1,8 vid 80 års ålder.
Varför medianen för ålder? Det är en trevlig eufemism för ”gå lågt!”. Många behandlare kommer att dra sig undan och trycka TSH in i laboratoriets normalområde och lämna patienternas TSH på 2,5 till 3,0. Men vid svår depression har TSH-nivåer mellan 2,5 och 4,0 förknippats med svårare symtom, och vissa data tyder på sämre svar på behandlingen.1 I en studie av bipolär depression fann forskarna till exempel att ”resultaten var relativt dåliga om inte patienterna hade TSH-värden under medianen. ”3
Enligt granskningen i American Journal of Psychiatry bör man använda doser som är tillräckliga för att komma under 2,0 som ett första mål. Vid uppföljning, om målsymptom kvarstår som kan svara på sköldkörtelhormon, ”kan en fullständig prövning av tillskott kräva ett mål TSH nära 1”, förklarade Cohen och kollegor1 (min betoning).
Inledande dosering är inte 25 mcg levotyroxin
Om ditt mål är att landa patientens TSH mellan 1,0 och medianen för åldern, hur mycket levotyroxin ska du då använda? Enligt Cohen och kollegor1 kan ”initiala doser eller ökningar av doser vara låga, 50 mcg/dag för T4”. Men när jag tittar på mina kollegors förskrivning, inklusive primärvårdens, verkar det som om klinikerna anser att 50 mcg inte är ”lågt”, det är snarare medelaggressivt.
Inledande dosering är inte 25 mcg levotyroxin (fortsättning) >
För att jämföra kan vi säga att riktigt aggressivt är 100 mcg/dag till att börja med och öka med den mängden varje vecka: det är protokollet för det suprafysiologiska tillvägagångssättet som beskrevs förra månaden i del 1 av denna serie. (Om vi gör en kort genomgång så används levotyroxin som behandling av bipolär depression i doser som är tillräckliga för att undertrycka TSH under den nedre gränsen för det normala. Två randomiserade studier har visat att effekten är större än placebo.)
Att börja med 75 mcg skulle kunna vara en medelväg, men enligt min erfarenhet kommer de flesta behandlare att tycka att det är för alarmerande, även om patientens instruktioner är ”ett halvt piller i en vecka och sedan ett dagligen”. Låt oss prova en annan referenspunkt: rekommendationer efter tyreoidektomi. Dessa varierar från 1,6 mcg/kg till 2,1 mcg/kg, även om ett BMI-baserat system börjar så lågt som 1,1 mcg/kg för kraftigt överviktiga patienter.4,5 För en patient som väger 80 kg varierar dessa viktbaserade doser från 88 mcg till 168 mcg dagligen. Det ger dig en uppfattning om slutdosen om du skulle ta över från patientens sköldkörtel med din ersättningsdos.
Men din startdos kommer sannolikt inte att bestämmas av en algoritm eller ens av din patients BMI. Den kommer att bestämmas av din egen ångest för att göra skada genom att överdosera. Om du trots allt är för låg kommer du så småningom att nå dit med hjälp av seriella TSH-mätningar.
Frågan om startdosen går alltså tillbaka till samma fråga som jag lämnade dig med i del 1 av den här serien: Vad är risken för att driva TSH under den nedre gränsen för laboratoriets normala intervall? Det är där vi kommer att fortsätta i del 3. För tillfället, kom ihåg: sikta på ”median för ålder” och sluta inte förrän du når dit.
Har du något att säga? Skriv till oss på [email protected] och dela med dig av dina synpunkter. Vi kan komma att inkludera ditt brev i slutet av denna artikel, eventuellt med ett svar från författaren. Ange ditt fullständiga namn, din titel och din tillhörighet för att vi ska kunna ta hänsyn till dig. Kommentarer stängs två veckor efter publiceringsdatum.
Denna artikel publicerades ursprungligen den 8/1/18 och har sedan dess uppdaterats.
Offentliggöranden:
Dr Phelps slutade att ta emot arvoden från läkemedelsföretag 2008 men tar emot arvoden från McGraw-Hill och W.W. Norton & Co. för sina böcker om bipolär sjukdom.
1. Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Antidepressivt resistent depression hos patienter med kombinerad subklinisk hypotyreos eller högnormala TSH-nivåer. Am J Psychiatry. 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. Åldersspecifika TSH-referensområden har minimal inverkan på diagnosen av sköldkörteldysfunktion. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Slower treatment response in bipolar depression predicted by lower pretreatment thyroid function. Am J Psychiatry. 2002;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Användning av kroppsmasseindex för att förutsäga optimal sköldkörteldosering efter tyreoidektomi. J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Prospective Intervention of a Novel Levothyroxine Dosing Protocol Based on Body Mass Index after Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.