Klinisk historia: En 45-årig afroamerikansk nulligravida kvinna kom till akutmottagningen och klagade över 8/10 icke-strålande smärta djupt inne i vaginan. Patienten medgav att hon haft vaginal smärta under de senaste fem åren, men på dagen för intagningen hade hennes smärta ökat markant från baslinjen. Det finns också urininkontinens i samband med hosta och skratt. Hon har fått en total höftledsprotes på höger sida efter en bilolycka för 25 år sedan. Undersökningen av bäckenet var signifikant för postoperativa förändringar på höger sida, asymmetri av vulvan och utskjutning av hela livmodern utanför introitus.
Diskussion: Pelvic organ prolapse (POP) är ett vanligt tillstånd bland kvinnor, särskilt hos äldre. År 2030 kommer uppskattningsvis över en femtedel av kvinnorna att vara minst 65 år gamla och löper en ökad risk att utveckla POP (20, 18). POP saknar dock betydande sjuklighet och i huvudsak ingen dödlighet (17) och kostade uppskattningsvis 300 miljoner dollar mellan 2005 och 2006 för hantering inom den ambulatoriska vården (16). Olika studier har rapporterat att mellan 2,9 och 8 procent av kvinnorna upplever symtom som en följd av POP. Den faktiska prevalensen av kvinnor som lider av POP är svår att beräkna på grund av 1) de varierande tröskelvärden som studierna använder för att fastställa symptomatisk POP och 2) kvinnor som lever med POP-symtom men inte söker medicinsk behandling är sannolikt betydande, men förblir okänd.(12, 14, 18)
Riskfaktorer för att utveckla prolaps av bäckenorganen associeras med trauma, stress och svaghet i bäckenbotten. Flera studier har korrelerat paritet, hög ålder, högt BMI (Body Mass Index) och viss etnicitet med en ökad risk för att utveckla denna defekt.(9,14, 17,18, 19) Fallet som presenteras här är en ung afroamerikansk kvinna med nollliperi – vars ras korrelerar med lägre risk för att utveckla POP(7) – utan några kända risker för POP som utvecklade procidentia, eller total prolaps av hennes livmoder genom den vaginala introitus, av en ovanlig etiologi. Ultraljud har använts av kliniker för att bedöma patienter med prolapsade bäckenorgan i över 20 år (5). Utöver den rutinmässiga bäckenundersökningen ger avbildningen en objektiv och reproducerbar bekräftelse på fynden från den rutinmässiga bäckenundersökningen och upptäcker eventuell incidentell patologi i regionen.(10) Translabial/transperinealt ultraljud ger en sagittal vy av alla tre avdelningar i bäckenet och identifierar det eller de nedfallna organen och defektens omfattning på ett sätt som i hög grad korrelerar med POP-Q-klassificeringen (Pelvic Organ Prolapse Quantification). (4) Den standardiserade 2D-vyn illustrerar pubissymfysen framifrån, urinröret och blåshalsen, vagina, cervix, rektum och analkanalen. En horisontell linje som sträcker sig från den inferiorposteriora kanten av pubis symphysis tjänar som referens för mätningar i vila och vid maximal valsalva.(5)
På liknande sätt genererar magnetisk resonanstomografi (MRI) en midsaggital vy av bäckenet både i vila och med patienten i valsalva. Referens på H line, M line, Organ prolase (HMO) systemet är baserat på tre anatomiska linjer i förhållande till pubis symphysis, coccyx och rektum. En linje som dras från publiksyfysen till coccyx, pubococcygeallinjen (PCL), ansluter till puborectallinjen (H-linjen) vid publiksyfysen. Den tredje linjen – M-linjen – ansluter den rektala änden av H-linjen och vinkelrätt mot PCL och bildar en nittiogradig triangel. 2) På grund av den högre upplösningen har MRT den extra fördelen att man kan utvärdera bäckenbottens avslappning med mätningar av bäckenets nedstigning (M-linjen ≥2 cm) och levator hiatus (H-linjen ≥6 cm).(1)
Defekter på den pubocervikala fascian och arcus tendineus-fascian anses vara orsaken till centrala respektive laterala defekter inom det främre kompartmentet.(13) Bildbehandling kan vara ovärderlig för en kirurg preoperativt genom sin förmåga att visualisera verkliga blåsförfall och urinrörets position, vilket minimerar risken för en missad diagnos eftersom stressinkontinens ofta kan vara sekundär till andra patologier, t.ex. hypermotilitet i urinröret: en uretral nedstigning på 20-30 mm vid valsalva med ultraljud.(5)
Uterusprolaps upptäcks i allmänhet lätt vid en bäckenundersökning, men i fall av procidentia, som i detta fall, är det svårt att diagnostisera samtidiga prolapser utan hjälp av röntgenbilder.(3,5)
Rektusprolaps är den svåraste att identifiera vid fysisk undersökning, särskilt hos kvinnor med multipla organprolapser, och oavsiktligt konkurrerar de om det palpabla utrymmet genom vagina.(3) Med hjälp av avbildning kan kliniker utvärdera det bakre kompartmentet bortom gränserna för en enkel bäckenundersökning och skilja mellan äkta rektoceler, perineal hypermotilitet och rektal intusception.(5)
Före tillkomsten av 3D-ultraljud var MRT otvivelaktigt överlägsen när det gällde att avbilda anatomiska variationer i bäckenbotten. Nyare ultraljud återger nu en liknande vy av bäckenbotten som kan identifiera trauma av levatorn och dess omgivande fascia.(5) Ultraljudet erbjuder fördelen att luta axialplanet och optimera upplösningen vid det område som är av intresse.(5) Studier av letvatorhiatus har börjat fastställa parametrar för att definiera abnormiteter i denna vy. Till exempel definieras en distension större än 25 cm2 vid valsalva som ”ballongbildning” (6) Användbarheten av denna teknik har dock vissa begränsningar. Bedömningar baserade på området för levator hiatus distension associerar endast med främre kompartmentprolaps, inte det bakre kompartmentet. 11(11)
Ett intraabdominellt ultraljud utfördes under den fysiska utvärderingen på den här patienten, och kanske hade ett translabiellt ultraljud varit lämpligt för att utesluta prolaps i det bakre kompartmentet. MRT av bäckenet sköts dock upp av följande skäl: interferens som producerades av hennes metalliska femurimplantat, studien har inte befunnits vara överlägsen klinisk undersökning när det gäller att upptäcka främre och centrala kompartmentprolaps (8), och begränsade resurser som finns tillgängliga för indigent tjänster. I stället beställdes en IVP på grund av misstanke om urinvägspatologi till följd av hennes ansträngningsinkontinens. Ungefär 20,6 % av patienterna med svår POP utvecklar hydronefros om de inte behandlas (21). IVP-fyndet var signifikant för mild hydronefros i vänster njure sekundärt till en prolapsad urinblåsa och postoperativa reparationer som stämmer överens med patientens anamnes på en bilolycka (fig. 1). En njur- och bäcken-CT beställdes därefter för ytterligare utredning av hennes urin- och bäckenfynd.
Hydronefrosis, prolapsad urinblåsa, uterusprocidentia och posttraumatiska anatomiska förändringar i bäckenet bekräftades alla på CT (fig. 2-4). Urinvägarna var öppna, vilket tyder på en mild obstruktion av den vänstra urinledaren och en långsam utveckling till hydronefros, vilket gjorde det möjligt för den här patienten att skjuta upp behandlingen i flera år utan att drabbas av permanenta njurskador.
]
Figur 1: IVP
]
Figur 2: CT-topogram
]
Figur 3: Axial CT som påvisar vänster hydronefrosis
]
Figur 4: Axial CT som visar en lågt liggande urinblåsa
Denna patient har tidigare misslyckats med flera försök med pessar och är därför en utmärkt kandidat för kirurgisk reparation. Behandling av ansträngningsinkontinens med både pessar och slingförfarande har visat sig vara effektiva medel för att minska svårighetsgraden av hydronefros hos patienter med POP i stadium 4, med möjlighet till fullständig lösning. 15, 21. Denna patient kommer troligen att genomgå slingförfarande och en samtidig hysterektomi för att korrigera sin prolapsade urinblåsa respektive livmoderprocidentia.
För utskrivningen uttryckte patienten sitt intresse för slutgiltig behandling och bokades därefter in för en urogynekologisk utvärdering följande dag. På grund av hennes unika kirurgiska historia och indigent status skulle det vara resursskapande att låta urogynekologin avgöra lämpligheten av en MRT för detta speciella fall.
1. Barbaric ZL, Marumoto AK, Raz S. Magnetisk resonanstomografi av perineum och bäckenbotten. Top Magn Reson Imaging 2001;12:83-92.
2. Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S. Roll av statisk och dynamisk MR-avbildning vid kirurgisk dysfunktion av bäckenbotten Radiographics. 2008 Jul-Aug;28(4):949-67. doi: 10.1148/rg.284075139.
3. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S. Gradering av bäckenbottenprolaps och bäckenbottenrelaxation med hjälp av dynamisk magnetresonanstomografi. Urology 1999;54:454-457
4. Dietz HP, Haylen BT, Broome J. Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(5):511-4
5. Dietz HP, Pelvic floor ultrasound: a review, American Journal of Obstetrics and Gynecology, volym 202, nummer 4, april 2010, sidorna 321-334, ISSN 0002-9378, 10.1016/j.ajog.2009..08.018.
6. Dietz HP, Shek K, B. Clarke Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound Ultrasound Obstet Gynecol, 25 (2005), pp. 580-585
7. Graham CA, Mallett VA. Ras som en prediktor för urininkontinens och bäckenorganprolaps. Am J Obstet Gynecol 2001;185:116-20
8. Gupta S, Sharma JB, Hari S, Kumar S, Roy KK, Singh N. Study of dynamic magnetic resonance imaging in diagnosis of pelvic organ prolapse Arch Gynecol Obstet. 2012 Oct;286(4):953-8. doi: 10.1007/s00404-012-2381-8. Epub 2012 Jun 8.
9. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1160.
10. Kearney R, J.M. Miller, J.O. Delance Interrater reliability and physical examination of the pubovisceral portion of the levator ani muscle, validity comparisons using MR imaging Neurourol Urodyn, 25 (2006), pp. 50-54
11. Majida M, Braekken I, Bø K, Benth J, Engh M. Anterior men inte posterior compartment prolapse is associated with levator hiatus area: a three- and four-dimensional transperineal ultrasound study BJOG. 2011 Feb;118(3):329-37. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02784.x. Epub 2010 Dec 7
12. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalens av symptomatiska bäckenbottenstörningar hos kvinnor i USA. JAMA 2008; 300:1311.
13. Pannu HK, Kaufman HS, Cundiff GW, Genadry R, Bluemke DA, Fishman EK. Dynamisk MR-avbildning av bäckenorganprolaps: spektrum av avvikelser. RadioGraphics 2000;20:1567–1582.
14. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, et al. Symptomatisk bäckenorganprolaps: prevalens och riskfaktorer i en befolkningsbaserad, rasmässigt diversifierad kohort. Obstet Gynecol 2007; 109:1396.
15. Stepp, KJ, Walters, MD. Anatomi av de nedre urinvägarna, rektum och bäckenbotten. In: Urogynecology and Reconstructive Surgery, 3rd ed, Walters, M, Karram, M (Eds), Mosby, Philadelphia 2007. s. 24.
16. Sung VW, Washington B, Raker CA. Kostnader för ambulanssjukvård i samband med kvinnliga bäckenbottenbesvär i USA. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:483.e1.
17. Swift S, Woodman P, O’Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): fördelning, klinisk definition och epidemiologiskt tillstånd för defekter i bäckenorganstödet. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:795.
18. Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyrén O, Hammarström M. Prevalens av symptomatisk bäckenorganprolaps i en svensk befolkning. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16:497.
19. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, et al. Åldersrelaterade bäckenbottenförändringar och riskfaktorer för prolaps hos postmenopausala kvinnor. Menopause 2010; 17:204.
20. US Census Bureau. USA:s interimsprognoser efter ålder, kön, ras och spanskt ursprung, 2000-2050. .http://www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/ 21. Wee WW, Wong HF, Lee LC, Han HC Incidens av hydronefrosis vid svår uterovaginal eller valvprolaps Singapore Med J. 2013 Mar;54(3):160-2.
.