Hantering av membranös nefropati i PLA2R-eran

Patient 3: Användning av serumtestning av anti-PLA2R-antikroppar för att vägleda behandlingsbeslut

En 20-årig kvinna presenterade sig med sex månaders svullnad runt ögonlocken samt svullnad i de nedre extremiteterna och viktökning. Hon remitterades till en nefrolog efter att urinanalysen visat 3+ proteinuri. Hennes laboratorievärden visade serumkreatinin 0,4 mg/dl, serumalbumin 2,1 g/dl, totalkolesterol 263 mg/dl och 4300 mg/d proteinuri. Tester för lupus, hepatit och hiv var negativa. En njurbiopsi visade MN med positiv IF-färgning för PLA2R. Med tanke på det 6 månader långa periorbitala ödemet och den tydliga hypoalbuminemin föreslår hennes njurläkare en behandling med takrolimus. Hon begärde en andra åsikt.

Vi började med att kontrollera serumets anti-PLA2R-antikroppstiter, som återkom på en nivå av 1:640. Hos patienter med positiv IF-färgning för PLA2R-antigenet vid njurbiopsi är det fortfarande användbart att kontrollera antikroppsnivåerna i serum. För det första verkar patienter med låga eller negativa serumnivåer ha störst chans att uppnå spontan remission, som närmar sig 40 % hos dem med låga titrar (6) och 80 % hos dem med negativa titrar (7). Enligt hypotesen om ”njuren som sänka” (2) blir anti-PLA2R-antikroppar påvisbara i serumet först när njurens buffertkapacitet har överskridits, och därför kan låga eller negativa titrar tyda på en låg antikroppsbelastning och en relativt lindrig sjukdom. För det andra kan de som har måttliga till höga nivåer följas med seriella anti-PLA2R-nivåer för att mäta om det finns tecken på immunologisk remission, precis som för denna patient. Eftersom det inte finns någon konsensusdefinition av ”låga” respektive ”höga” anti-PLA2R-titrar är det mest tillförlitliga sättet att använda dessa titrar att använda dem genom seriella förändringar i nivåerna snarare än genom absoluta värden. Kontroll av seriella anti-PLA2R-titrar tidigt i sjukdomsförloppet, medan patienten behandlas med konservativ terapi, kan ersätta den traditionella metoden att följa sådana patienter med 24-timmars-proteinsamlingar eller stickprovsamlingar i urinen (8). Seriella anti-PLA2R-tester gör det möjligt för läkaren att övervaka immunologisk remission, som i genomsnitt inträffar 3-6 månader före klinisk remission, oavsett om remissionen är spontan eller läkemedelsinducerad (9). De Vriese et al. (3) föreslog nyligen en hanteringsalgoritm för MN med hjälp av anti-PLA2R-titrar som kontrolleras månadsvis eller varannan månad, beroende på storleken på den initiala titern, för att vägleda initiering av immunosuppression (stigande titrar), modifiering av immunosuppression (oförändrade titrar) och upphörande av immunosuppression (>90 % minskning av titrar).

Patienten började med lisinopril, atorvastatin och furosemid, med upplösning av hennes ödem. Upprepade laboratorietester 3 månader senare visade stabilt kreatinin (0,3 mg/dl), stigande proteinuri (5900 mg/dl) samt oförändrad hypoalbuminemi (2,0 g/dl) och hyperkolesterolemi (266 mg/dl). Med inga tecken på klinisk remission och stigande proteinuri, nu >9 månader från symtomdebuten, skulle den traditionella proteinuriebaserade algoritmen för MN föreslå att immunsuppression inleds för denna patient (8). Hennes serum anti-PLA2R-antikroppstiter återkom dock till 1:320, en halvering av den tidigare nivån. Hon fortsatte med enbart konservativ behandling med förhoppningen att klinisk remission skulle följa den immunologiska remission som hon började manifestera. Under de följande sex månaderna sjönk hennes titer ytterligare till 1:160 och 1:80, med motsvarande förbättringar av proteinuri (ner till <2000 mg/d) och albuminemi (upp till 3,1 g/dl).

Den här patienten bör fortsätta att få anti-PLA2R-titer kontrollerade. Uppnåendet av negativ anti-PLA2R-status hos en tidigare positiv patient är ett viktigt riktmärke i behandlingen, eftersom antikroppsstatus i slutet av behandlingen har visat sig förutsäga långtidsresultatet. I en studie var till exempel 14 av 24 (58 %) antikroppsnegativa patienter i bestående remission efter fem år jämfört med noll av nio (0 %) antikroppspositiva patienter (10). Dessutom kan stigande anti-PLA2R-titrar hos en patient vars sjukdom verkar vara i klinisk remission tyda på ett förestående återfall och bör öka läkarens övervakning för en sådan händelse.

Under den relativt korta tid som gått sedan PLA2R rapporterades som det specifika podocytantigenet som är ansvarigt för att framkalla bildning av immunkomplex med cirkulerande autoantikroppar hos majoriteten av patienterna med primär MN har PLA2R-testning blivit en standarddel av MN-diagnosen och lovar att bli ett viktigt redskap vid longitudinell hantering av patienter med MN (figur 1). Patienterna ovan illustrerar ett paradigm för translationell medicin från bänk till sängplats, eftersom framstegen från viktiga proteomiska studier snabbt har förändrat den vård som nefrologer kan ge.