Juli 2010 Issue
Hypertoni vid diabetes – intensiv behandling kan vara riskabel för vissa patienter
Av Rita E. Carey, MS, RD, CDE
Today’s Dietitian
Vol. 12 No. 7 P. 12
Hypertoni, definierat som ett blodtryck större än eller lika med 140/90 mmHg, är den vanligaste riskfaktorn för hjärt- och makrovaskulära sjukdomar, eftersom den förekommer hos upp till 70 % av patienter som drabbas av den första hjärtinfarkten, den första stroken och hjärtsvikt.1 Hypertoni drabbar upp till 60 % av personer med diabetes och ökar avsevärt risken för dessa personer att drabbas av kranskärlssjukdom (t.ex. hjärtinfarkt, hjärtsvikt).2 Faktum är att personer med både diabetes och hypertoni har två till fyra gånger högre risk att drabbas av kardiovaskulär sjukdom än icke-diabetiker med hypertoni.2
Flera stora kliniska studier har visat att lägre medelblodtrycksnivåer minskar sjuklighet och dödlighet till följd av kardiovaskulär sjukdom hos personer med diabetes. Resultaten av dessa studier har fått sjukvårdspersonal att sätta blodtrycksmålen för patienter med diabetes och hypertoni på lägre nivåer (mindre än eller lika med 130/70 vs. mindre än eller lika med 140/80 mmHg) än de som rekommenderas för den allmänna befolkningen.
Den senaste tidens bevis tyder dock på att det kan finnas en tröskel där intensiva insatser för att sänka blodtrycket faktiskt kan öka risken för kranskärlssjukdomshändelser hos vissa patienter.
Förre forskning
Flera studier har undersökt sätt att minska risken för hjärtsjukdomar i populationer både med och utan diabetes. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) var en av de första studierna som fann en signifikant förbättring av risken för både makrovaskulära och mikrovaskulära sjukdomar hos deltagare vars medelblodtryck sänktes till högst 144/82 mmHg. I UKPDS var varje 10 mmHg minskning av det genomsnittliga systoliska blodtrycket förknippat med en 12 % minskad risk för alla komplikationer i samband med diabetes och en 11 % minskad risk för hjärtinfarkt.3
I Hypertension Optimal Treatment trial fann forskarna att deltagare med ett målinriktat diastoliskt blodtryck på mindre än 80 mmHg uppnådde optimala resultat.4 En stor metaanalys av Världshälsoorganisationen/International Society of Hypertension visade att det systoliska blodtrycket var den starkaste prediktoren för att minska risken för stroke och kranskärlssjukdom.5
Dessa studier ger belägg för att ett målblodtryck på högst 130-140/80 mmHg för personer med diabetes minskar antalet kardiovaskulära sjukdomar.
Hur lågt är för lågt?
Historiskt sett har det diastoliska blodtrycket betraktats som den bästa indikatorn för risken för kardiovaskulär sjukdom hos personer med högt blodtryck. Men detta paradigm började förändras för cirka 40 år sedan när systoliskt blodtryck blev den accepterade riskpredikatorn. Idag anser vissa forskare att en kombination av mätningar – systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck och pulstryck (det numeriska gapet mellan systoliskt blodtryck och diastoliskt blodtryck) – kan ge en mer fullständig bild av risken för en större mängd patienter.
I en artikel som publicerades 1997 i Circulation skrev Franklin et al att när människor åldras stiger det systoliska blodtrycket gradvis medan det diastoliska blodtrycket börjar sjunka. Minskningen av det diastoliska blodtrycket är en indikator på ökad arteriell stelhet, medan ökningen av det systoliska blodtrycket är en indikator på ökat perifert kärlmotstånd och ökad total hjärtminutvolym.
I en liten observationsstudie av Osher och Stern som publicerades i februari 2008 års nummer av Diabetes Care fann forskarna att behandling av patienter till ett målinriktat systoliskt blodtryck på mindre än 130 mmHg resulterade i en samtidig sänkning av det diastoliska trycket till mindre än eller lika med 70 mmHg hos mer än hälften av deltagarna (146/257). Patienter med det lägsta uppnådda diastoliska trycket hade en nästan dubbelt så hög prevalens av befintlig ischemisk hjärtsjukdom. Ett lågt diastoliskt tryck var också förknippat med högre ålder.
Osher och Stern kommenterade att i nyligen genomförda studier som Anti Hypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial hjälpte flera läkemedelsregimer ett betydande antal deltagare att uppnå mål för systoliskt blodtryck på mindre än 130 mmHg. Det genomsnittliga diastoliska blodtrycket sänktes i motsvarande grad, med ett genomsnittligt diastoliskt blodtryck som gick från mitten av 80-talet till 74 mmHg. Om det genomsnittliga diastoliska blodtrycket var 74 mmHg måste enligt dessa författare ett betydande antal deltagare i denna studie ha fallit en eller två standardavvikelser över och under detta medelvärde. Därför nådde vissa deltagare sannolikt diastoliska blodtrycksnivåer på 50 till 60 mmHg, ett intervall som har potentiellt farliga konsekvenser.
Diastolisk hypotension är en riskfaktor för ökade kranskärlshändelser, särskilt hos äldre vuxna. Lågt diastoliskt tryck minskar perfusionen, överföringen av arteriellt blod genom mikrovaskulaturen till kroppens vävnader, vilket kan leda till skador på eller misslyckande av stora organ. En överdriven diastolisk sänkning kan därför vara farlig för vissa patienter, vilket framgår av data som samlats in i Framingham Heart Study och International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST). Dessa studier visade att risken för kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt ökade för patienter med lägre diastoliskt tryck. Framingham-studien visade att risken för koronarhändelser ökade med lägre diastoliskt tryck vid alla nivåer av systoliskt tryck över 120 mmHg.6 INVEST-forskarna såg att risken för en första förekomst av icke-dödlig hjärtinfarkt ökade för patienter med ett diastoliskt tryck under 70 mmHg.7
Framtida rekommendationer
Ett resultat av dessa fynd kommer troligen att vara en rekommendation om att individualisera blodtrycksbehandlingen och målen för patienter med diabetes. Äldre vuxna patienter med diabetes och/eller patienter med diabetes och hjärtsjukdom är de mest sannolika kandidaterna för att utveckla lågt diastoliskt blodtryck med flera blodtryckssänkande läkemedel. Överväganden om ålder, diastoliskt blodtryck, pulstryck och befintlig hjärtsjukdom kan därför föranleda vårdgivare att sträva efter mer måttliga minskningar av blodtrycket för att minska risken för hjärthändelser hos dessa patienter.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, är en dietist som praktiserar i norra Arizona.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119(3):480-486.
2. American Diabetes Association. Hantering av högt blodtryck hos vuxna med diabetes. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes…: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. Riskbedömning och behandlingsfördelar hos intensivt behandlade hypertonipatienter i studien Hypertension Optimal Treatment (HOT). J Hyperten. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effekter av olika blodtryckssänkande behandlingar på större kardiovaskulära händelser: Resultat av prospektivt utformade översikter av randomiserade prövningar. Lancet. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: Kan det vara farligt att aggressivt sänka blodtrycket hos hypertensiva patienter med kranskärlssjukdom? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.