Klassificering av blodtrycksnivåer genom ambulatoriskt blodtryck vid hypertoni

Ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM) har etablerats som förstahandsval vid specifika indikationer, t.ex. vitrockshypertoni, utvärdering av antihypertensiv behandling och cirkadiska blodtrycksmönster.1,2 I nyligen publicerade studier har man exakt definierat nivån för normalt ambulatoriskt blodtryck.3-5 Dessutom har ABPM:s prognostiska värde utvärderats i olika högt utvalda hypertensiva populationer.6-8 Det saknas dock fortfarande uppgifter som jämför ABPM och kliniskt blodtryck i en måttlig till svår hypertensiv population. Medan kliniskt blodtryck över normalvärdet delas in i stadier finns det inga motsvarande klassificeringar för ABPM. En sådan brist på motsvarande stadier mellan kliniskt och ambulatoriskt blodtryck begränsar användningen av ABPM i den dagliga kliniska praktiken. Inga studier har klassificerat hypertoni med hjälp av ABPM i överensstämmelse med den rekommenderade klassificeringen av kliniskt blodtryck. Vi genomförde därför en studie (1) för att definiera stadier av hypertoni genom ABPM som motsvarar kliniska blodtrycksstadier i en hypertensiv population och (2) för att utvärdera om dessa stadier har en prognostisk inverkan som liknar kliniska blodtrycksstadier genom övervakning av dödliga och icke-dödliga kardiovaskulära händelser.

Metoder

Studien utfördes vid hypertonienheten vid avdelningen för akutmedicin i Wien. Totalt inkluderades 736 patienter mellan januari 1994 och juni 2001. Alla patienter informerades om studieprotokollet och gav sitt informerade samtycke innan de inkluderades i studien. Inklusionskriterier var bevis på hypertoni definierat som blodtryck ≥140/90 mm Hg utvärderat genom tre mätningar vid tre på varandra följande besök enligt American Heart Associations riktlinjer.9 Patienter med sekundär hypertoni uteslöts. Förekomst av tidigare kardiovaskulära händelser utgjorde inte en uteslutning hos personer som bibehöll sina normala fysiska och yrkesmässiga aktiviteter. I början omfattade studieförfarandet ett läkarbesök, som ägde rum på morgonen och bestod av en omfattande anamnes, en fysisk undersökning och en bedömning av antihypertensiv läkemedelsbehandling. Tjugofyra timmars ABPM utfördes vid inträdet. Incidensen av kardiovaskulära händelser under uppföljningstiden registrerades. En uppföljning på minst 6 månader krävdes för att ingå i analysen.

Blodtrycksmätning på klinik

Under läkarbesöket (kl. 8-11) mättes blodtrycket i en lugn miljö med en kvicksilversfygmomanometer med patienten i sittande ställning efter 5 minuters vila, i enlighet med rekommendationerna från British Hypertension Society.10 Systoliska och diastoliska blodtrycksvärden (Korotkoff fas I respektive fas V) representerade vid varje besök medelvärdet av tre olika avläsningar som uppmättes med 5 minuters mellanrum. Hos varje patient erhölls sphygmomanometriska mätningar av samma läkare.

Ambulatorisk blodtrycksmätning

Ambulatorisk blodtrycksmätning utfördes med oscillometriska Meditech ABPM-04-apparater, som tidigare hade validerats och rekommenderats för klinisk användning.11,12 Övervakningsutrustningen applicerades i slutet av läkarbesöket. Manschetten fästes på den icke-dominanta armen och tre blodtrycksmätningar togs samtidigt med sphygmomanometriska mätningar för att säkerställa att medelvärdet av de två uppsättningarna värden inte skiljde sig åt med >5 mm Hg. Apparaten var inställd på att mäta blodtrycket med 15-minutersintervaller under dagtid (kl. 06.00-22.00) och med 30-minutersintervaller under nattetid (kl. 22.00-6.00). Patienten skickades hem med instruktioner om att hålla armen orörlig vid tidpunkten för mätningarna, att föra dagbok över dagliga aktiviteter och kvaliteten på nattvilan och att återvända till sjukhuset 24 timmar senare. Övervakningen gjordes alltid på en arbetsdag och för behandlade patienter under det normala intaget av den vanliga antihypertensiva behandlingen. Patienterna hade ingen tillgång till de ambulatoriska blodtrycksvärdena. Var och en av de 6 ambulatoriska blodtrycksapparater som fanns tillgängliga för studien kontrollerades månadsvis enligt tidigare beskrivning.3,4

Dataanalys

För varje deltagare räknades medelvärdet av de blodtrycksvärden som erhölls med hjälp av sphygmomanometern (före och efter 24-timmars ABPM) för att beräkna ett enda systoliskt och diastoliskt klinikblodtrycksvärde. Ambulanta blodtrycksdata redigerades för artefakter enligt följande kriterier.

Mätningar som registrerades under den ambulatoriska perioden lagrades på en persondator och granskades för redigering av artefakter genom att tillämpa tidigare beskrivna kriterier.13 En 24-timmarsregistrering avvisades för analys om mer än en tredjedel av de potentiella dag- och nattmätningarna saknades (dagminimum, 18; nattminimum, 8).14 De redigeringskriterier13 som beaktades tog bort <1,0 % av avläsningarna utan att det påverkade resultaten. De ambulatoriska blodtrycksvärdena uttrycks som 24 timmars genomsnittliga systoliska och diastoliska tryck. Varje patient klassificerades sedan enligt de ambulatoriska blodtrycksvärdena (normalstadium <132/81 mm Hg; stadium I <140/88 mm Hg; stadium II <148/94 mm Hg; och stadium III >148/94 mm Hg). När systoliskt och diastoliskt tryck faller i olika kategorier valdes den högre kategorin för att klassificera individens blodtrycksstatus.

Patientuppföljning

Efter den första utvärderingen utfördes med jämna mellanrum en fysisk undersökning. En jämförelse av förekomsten av nya kardiovaskulära händelser, dödliga och icke-dödliga, mellan blodtrycksgrupperna gjordes under uppföljningen. Patienter som avled av en icke kardiovaskulär orsak ansågs ha varit händelsefria fram till dödsfallet. Hos personer med flera icke-dödliga händelser inkluderades endast den första händelsen i analysen. Kardiovaskulära händelser inkluderade hjärtinfarkt, angina pectoris, koronar revaskularisering, arytmi (t.ex. förmaksflimmer), stroke, transitorisk ischemisk attack, perifer artärsjukdom, akut vänsterkammarinsufficiens, hypertensiv kris som krävde sjukhusvistelse och återfall av aortaaneurysm.

Statistisk analys

Data presenteras som medelvärde och standardavvikelse eller 95 % KI eller antal och procent. 24-timmars medelvärden av ABPM-mätningar och medelvärdet av 6 kliniska blodtrycksmätningar antingen före eller efter 24-timmars ABPM från varje patient användes för beräkningarna. Systoliska och diastoliska blodtrycksvärden analyserades separat. För att bedöma sambandet mellan ABPM och kliniska blodtrycksvärden använde vi Pearsons linjära korrelation. Linjär regressionsanalys användes för att kvantifiera sambandet mellan kliniskt blodtryck och ABPM och skillnaden mellan de två metoderna. För att bedöma hur den absoluta blodtrycksnivån påverkar skillnaden mellan ambulansblodtryck och klinikblodtryck plottade vi skillnaden mellan ambulansblodtryck och klinikblodtryck mot klinikblodtrycket. Enligt den visuella aspekten av datafördelningen beräknade vi linjära regressioner av detta samband. Regressionsekvationerna användes för att beräkna de gränsvärden för ABPM som motsvarar de kliniska blodtrycksvärdena enligt JNC-VI- och WHO-riktlinjerna.1,2 Vi beräknade den genomsnittliga skillnaden (dvs. bias) mellan ABPM- och kliniska blodtrycksmätningar. Överensstämmelsegränserna beräknades som 1,96×SD av den genomsnittliga bias. För statistisk jämförelse av ABPM- och kliniska blodtrycksvärden användes parat t-test. Dessutom använde vi χ2-testet för trend för att bedöma det linjära sambandet mellan ambulatoriska blodtrycksstadier och andelen kardiovaskulära händelser. Kaplan-Meier-skattningar användes för att bedöma sannolikheten för kardiovaskulära händelser för de olika ambulanta blodtrycksgrupperna. Skillnader i sannolikheten för kardiovaskulära händelser beräknades med hjälp av logrank-testet. Databehandlingen utfördes med Microsoft Excel 97 för Windows och SPSS 7.5 för Windows. Ett 2-sidigt sannolikhetsvärde <0,05 ansågs statistiskt signifikant.

Resultat

Allmänna uppgifter

Totalt kunde 736 (362 manliga) patienter rekryteras till studien. Patienternas medelålder var 55±14 år. Initialt behandlades 557 (75 %; 270 män) av de inskrivna patienterna. Behandlingen bestod av allmänt tillgängliga läkemedel inklusive β-adrenergiblockerande läkemedel, kalciumkanalantagonister, ACE-hämmare, α-adrenergiblockerande läkemedel och tiaziddiuretika ensamma eller i kombination. Den genomsnittliga varaktigheten av hypertoni var 6,4±8,4 år. Laboratorievärden avseende njurfunktion och serumelektrolyter låg inom normalområdet hos alla patienter (serumkreatinin, 1,01±0,21 mg/100 mL; blodureakvävekväve, 15,6±4,9 U/L; serumnatrium, 140,5±5,8; serumkalium, 4,2±1,6). Under uppföljningen hos 442 (60 %) patienter ändrades behandlingen. Tabell 1 visade den genomsnittliga minskningen av systoliskt och diastoliskt blodtryck i varje grupp under det första uppföljningsåret.

Klinikens och ambulansens genomsnittliga blodtryck

Totalt 528 patienter (72 %) hade systoliska klinikblodtrycksvärden ≥140 mm Hg, och 308 patienter (42 %) hade diastoliska kliniska blodtrycksvärden ≥90 mm Hg. De genomsnittliga systoliska såväl som diastoliska blodtrycksvärdena var likartade före och efter 24-timmars ABPM (148±14 jämfört med 149±16 mm Hg; 87±9 jämfört med 86±8 mm Hg). De genomsnittliga ambulatoriska blodtrycksvärdena var 135±13 mm Hg och 79±10 mm Hg för systoliskt respektive diastoliskt blodtryck.

Tjugofyra timmars ambulatoriskt blodtryck och klinikblodtryck var förknippade med en korrelationskoefficient på 0,46 och 0,61 för systoliskt respektive diastoliskt blodtryck (P<0,0001 för båda; figurerna 1A och 1B). De linjära regressionskoefficienterna var 0,405 och 0,307 och intercepterna 75,2 och 25,4 för systoliskt respektive diastoliskt blodtryck.

Den genomsnittliga avvikelsen mellan ABPM och klinikblodtryck var -13,3 mm Hg (95 % CI, -14.3 till -12,2; 1,96×SD-gränserna för överensstämmelse, 15,7 till -42,3) och -7,3 mm Hg (95 % KI, -7,9 till -6,6; 1,96×SD-gränserna för överensstämmelse. 9,8 till -24,3) för systoliskt och diastoliskt blodtryck (P>0,0001 för båda), respektive. Det 95 % CI vid regressionslinjens skärningspunkt (ambulansblodtryck, 132/82 mm Hg; klinikblodtryck, 140/90 mm Hg) var 116-148 mm Hg för systoliskt blodtryck och 70-94 mm Hg för diastoliskt blodtryck.

Vi fann ett linjärt samband mellan klinikblodtryck och skillnaden mellan metoderna för systoliskt och diastoliskt blodtryck (figurerna 2A och 2B). Med hjälp av ovanstående regressionsekvationer beräknade vi de gränsvärden för det ambulatoriska blodtrycket som motsvarar de senaste rekommenderade riktlinjerna för kliniskt blodtryck, vilka presenteras i tabell 2. Enligt dessa beräkningar definieras hypertoni i stadium 1 från 132 till 140 mm Hg systoliskt och 82 till 87 mm Hg diastoliskt ambulansblodtryck och hypertoni i stadium 2 från 140/88 till 148/94 mm Hg.

Frekvens Fördelning av ålder och genomsnittliga blodtrycksvärden i olika åldrar

Figur 3 visar åldersfördelningen i de olika blodtrycksgrupperna. Ingen signifikant skillnad i åldersfördelningen noteras. Hos patienter <65 år var den övre normalgränsen för ambulatoriskt blodtryck 132 mm Hg och 82 mm Hg för systoliskt respektive diastoliskt blodtryck. Gränsvärdena hos patienter >65 år var 132 mm Hg för systoliskt och 81 mm Hg för diastoliskt ambulatoriskt blodtryck.

Frekvens av kardiovaskulära händelser

Medianobservationstiden var 52 månader, med en variation från 6 till 96 månader (median, 48 månader). Totalt sett hade 82 (11,1 %) patienter icke-dödliga kliniska kardiovaskulära händelser och 9 (1,2 %) patienter dog av kardiovaskulära orsaker. Döden orsakades hos 4 patienter av akut hjärtinfarkt, hos 3 patienter av hjärninfarkt och hos 2 patienter av hjärnblödning. Hos 26 patienter var orsakerna till kliniska kardiovaskulära händelser utan dödlig utgång kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt, angina pectoris och förmaksflimmer, hos 15 patienter cerebrovaskulär sjukdom, stroke eller transitorisk ischemisk attack och hos 11 patienter perifer artärsjukdom; hos 28 patienter, akut vänsterkammarsvikt och hypertensiv kris som krävde sjukhusvistelse, och hos 2 patienter, återkomst av aortaaneurysm.

Ambulatoriska blodtrycksstadier och kardiovaskulära händelser

Enligt ABPM-värdena 260 (35 %) tilldelades patienterna i normal (<132/81 mm Hg), 216 (29 %) patienter i stadium I (<140/88 mm Hg), 131 (18 %) patienter i stadium II (<148/94 mm Hg) och 129 (18 %) patienter i stadium III (>148/94 mm Hg). Fördelningen av icke-dödliga och dödliga kliniska kardiovaskulära händelser visas i tabell 3. Vi fann ett linjärt samband mellan ökande ABPM-värde och antalet kardiovaskulära händelser (P<0,006) (figur 4). Kaplan-Meier-plotten som visar överlevnadssannolikheten för de olika grupperna med ambulerande blodtryck presenteras i figur 5. Vi fann en statistisk trend mot en skillnad i överlevnadssannolikhet mellan de ambulatoriska blodtrycksgrupperna inom en genomsnittlig observationsperiod på 52 månader (P=0,07).

Diskussion

Sammanställning av kliniskt och ambulatoriskt blodtryck

Vår studie med 736 deltagare ger ny information om sambandet mellan kliniskt och ambulatoriskt blodtryck som erhållits från en måttligt till svårt hypertensiv population. För det första var den genomsnittliga skillnaden mellan det ambulatoriska blodtrycket och det blodtryck som bedömdes av en läkare i klinikmiljö signifikant på alla blodtrycksnivåer. För det andra ökar den genomsnittliga skillnaden mellan ambulansblodtryck och klinikblodtryck med stigande blodtrycksvärden. Medan den genomsnittliga skillnaden i systoliskt blodtryck mellan de båda metoderna var 7 mm vid en nivå på 135 mm Hg, ökar denna skillnad till 32 mm Hg vid en nivå på 180 mm Hg. Ett liknande mönster av ökande skillnader mellan de båda metoderna observerades för det diastoliska blodtrycket. Våra resultat utökar tidigare resultat som visar att det ambulatoriska blodtrycket är betydligt lägre än klinikblodtrycket även hos patienter som ligger över de normala värdena på 140/90 mm Hg. Dessa resultat ligger i linje med uppgifterna från PAMELA-studien, som också rapporterade en ökande skillnad mellan de båda metoderna, beroende på det faktiska kliniska blodtrycket i en normotensiv population3,4 .

På grund av den ökande skillnaden mellan kliniskt blodtryck och ambulatoriskt blodtryck skulle en direkt konvertering av ABPM-resultat till kliniska stadier vara ett felaktigt förfarande som kan resultera i en lägre stadieindelning av patienter med kraftigt förhöjt ambulatoriskt blodtryck.

Sammanställning av våra data med tidigare publicerade data

Då vår studiepopulation bestod av en hög procentandel hypertoniska individer var vårt genomsnittliga systoliska och diastoliska blodtryck signifikant högre jämfört med tre andra populationsstudier. Medan vårt genomsnittliga ambulatoriska blodtryck var 135/79 mm Hg var medelvärdena i de tidigare studierna 118/74, 119/71 respektive 119/70 mm Hg.3-5,15 Liknande skillnader observerades när det gäller det kliniska blodtrycket. Trots dessa skillnader mellan våra medelblodtrycksvärden och de tidigare rapporterade resultaten var normalvärdet för 24-timmars ABPM som bedömdes i vår studiepopulation likvärdigt med PAMELA-studien och de resultat som publicerats av Staessen et al.3-5 Vår övre gräns för normalitet för 24 timmars ambulatoriskt blodtryck är 132/81 mm Hg, vilket liknar data från en belgisk population (129/80 mm Hg),5 från PAMELA-studien (128/82 mm Hg),3,4 och från en internationell databas (133/82 mm Hg).16 Till skillnad från dessa tidigare studier består vår studiepopulation av normotensiva såväl som hypertensiva personer i alla stadier.

Definition av motsvarande stadier mellan ambulatoriskt och kliniskt blodtryck

Om >70 % av våra patienter hade ett systoliskt värde >140 mm Hg och >40 % hade ett diastoliskt värde >90 mm Hg, utvärderades motsvarande stadier mellan kliniskt och ambulatoriskt blodtryck över ett brett spektrum av blodtrycksvärden över normalitet. Definitionen av motsvarande stadier mellan de båda metoderna ger vissa kliniskt relevanta fördelar:

För det första kommer patienter som klassificeras som allvarligt hypertoniska genom ambulatorisk blodtrycksmätning dygnet runt (>148/94 mm Hg) inte längre att klassificeras som lindrigt eller måttligt hypertoniska, i enlighet med klinikens blodtrycksstadier. För det andra kan de ambulatoriska blodtrycksvärdena användas för behandlingsbeslut enligt de nyligen publicerade riktlinjerna eftersom de gränsvärden som erhållits i denna studie motsvarar de gränsvärden som rekommenderas för klinikblodtrycket.

Prognostiskt värde av de nyligen definierade stadierna för ambulatoriskt blodtryck

Beräkningen av motsvarande stadier mellan ABPM och klinikblodtryck utan att utvärdera det prognostiska värdet har endast begränsad klinisk relevans. Våra data visar tydligt ett signifikant samband mellan frekvensen av kardiovaskulära händelser och höjden på det initiala ambulatoriska blodtrycket. Patienter som tillhörde stadium III bedömt av det ambulatoriska blodtrycket hade den högsta frekvensen av kardiovaskulära händelser. Skillnaden mellan patienter med olika stadier av högt blodtryck förblev oförändrad under observationsperioden på 5 år, vilket framgår av Kaplan-Meier-kurvorna. Risken för en patient som tillhörde den högsta blodtrycksgruppen att drabbas av en kardiovaskulär händelse visade en tendens att vara förhöjd jämfört med patienter med ett ambulatoriskt blodtryck under den övre normalgränsen.

Dessa resultat ligger i linje med nyligen publicerade data,17-20 som visade på en korrelation mellan ABPM och omfattningen av vänsterkammarhypertrofi eller mikroalbuminuri. Båda tillstånden är förknippade med en ökad risk för kardiovaskulära händelser.21,22 En tidigare publicerad studie har visat ABPM:s prognostiska värde.23 Patienterna som tillhörde den högsta tertilen av det ambulatoriska dygnstrycket hade den högsta andelen kardiovaskulära händelser. I denna tidigare studie motsvarade dock inte stegen för det ambulatoriska blodtrycket de kliniska blodtrycksnivåerna. Därför verkar det ganska svårt att använda dessa gränsvärden i den dagliga kliniska praktiken och att uppskatta risken för en enskild patient.

Influens av ålder

Det måste nämnas att ålder är en oberoende prognostisk parameter för efterföljande kardiovaskulära händelser i alla stadier av hypertoni. Åldersfördelningen var dock likartad i alla fyra grupperna, vilket tyder på en liknande effekt av ålder på prognosen i varje grupp. Dessutom skiljer sig det genomsnittliga blodtrycket liksom den övre normalgränsen inte mellan patienter >65 år och yngre personer. Våra uppgifter stämmer överens med rapporten från O’Brien et al,14 som visade liknande blodtrycksvärden hos patienter mellan 50 och 79 år. Vi drar därför slutsatsen att ålder bidrar lika mycket till frekvensen av kardiovaskulära händelser i alla fyra grupper.

Begränsningar

Vissa begränsningar i studien måste betonas. För det första påverkas ABPM av dygnsrytmen, vilket kan bidra till diskrepansen mellan klinik och ABPM. Minskningen av blodtrycket under natten kan bidra till den lägre nivån på det ambulatoriska blodtrycket jämfört med klinikens blodtrycksvärden, som bedömdes på morgonen. Även blodtrycksmätningar i hemmet som gjordes vid olika tider på dygnet förblev dock högre än ABPM.3 Vi antar därför att blodtryckets dygnsrytm endast i liten utsträckning bidrar till diskrepansen mellan klinikens och det ambulatoriska blodtrycket. För det andra fick de flesta av de patienter som ingick i den här studien aktiv behandling. Läkemedelsbehandling påverkar blodtrycksförloppet, beroende på läkemedlets farmakodynamiska och farmakokinetiska egenskaper. Antihypertensiva läkemedel med ett markerat förhållande mellan topp och genomströmning kan bidra till lägre medelvärden för det ambulatoriska blodtrycket jämfört med klinikens blodtrycksvärden som erhålls på morgonen. Denna diskrepans mellan de båda metoderna observerades dock även hos normotensiva och obehandlade hypertensiva patienter. För det tredje har ändringen av den antihypertensiva läkemedelsbehandlingen efter den första utvärderingen påverkat frekvensen av efterföljande kardiovaskulära händelser. En kritikpunkt kan vara att det initiala ambulatoriska blodtrycket kanske bara har ett begränsat prognostiskt värde. Genom att analysera händelsefrekvensen över tid kvarstod dock en betydande skillnad mellan grupperna trots den mest uttalade minskningen av det kliniska blodtrycket hos patienterna i stadium III. Vi antar därför att det initiala ambulatoriska blodtrycket förblev en oberoende prognostisk parameter. Våra data är i linje med resultaten från MRFIT-studien, som också visade en prognostisk inverkan av det initialt uppmätta kliniska blodtrycket på kardiovaskulära händelser trots efterföljande terapeutiska interventioner.24

Slutsatsen är att det ambulatoriska blodtrycket är signifikant lägre än det kliniska blodtrycket, även hos patienter med måttlig och svår hypertoni. Skillnaden mellan de båda metoderna ökade med ökande kliniska blodtrycksvärden. Med ABPM kunde dock olika stadier av hypertoni enligt de senaste riktlinjerna för kliniskt blodtryck identifieras.

Perspektiv

Stadieindelningen av hypertoni med hjälp av ABPM kan underlätta användningen av denna metod i den dagliga kliniska praktiken, eftersom de ambulatoriska 24-timmarsblodtrycksvärdena nu kan användas inte bara för att bekräfta diagnosen hypertoni, utan också för att bedöma allvarlighetsgraden och det prognostiska värdet av den hypertensiva sjukdomen.

Fotnoter

.