Fråga
Vilka patienter kan gynnas av kombinationsbehandling med statiner och fibrater?
 |
Svar från Nancy Hope Goodbar, PharmD Assistent Professor of Pharmacy Practice, Presbyterian College School of Pharmacy, Clinton, South Carolina |
Statinbehandling har en bevisad och väldokumenterad mortalitetsfördel hos patienter med förhöjt lipoproteinkolesterol med låg densitet (LDL), eftersom denna parameter är det primära behandlingsmålet vid lipidhantering. Statiner anses vara förstahandsbehandling för sänkning av LDL-kolesterol och ger patienterna riskreduktion för kardiovaskulär sjukdom (CVD) för primär- och sekundärprevention. Bevisen för användning av andra kolesterolsänkande medel, särskilt fibrater, som monoterapi eller i kombination med statiner är inte lika övertygande. Därför är det ibland svårt att klarlägga optimala behandlingsstrategier för blandade dyslipidemier. Även om fibrater inte har någon bevisad kardiovaskulär fördel rekommenderas deras användning tillsammans med statiner i vissa undergrupper av patienter med hypertriglyceridemi.
I FIELD-studien utvärderades effekterna av fenofibrat på CVD. Patienter med typ 2-diabetes (T2D), både med och utan det metabola syndromet, ingick i studien. Kriterierna för det metabola syndromet var uppfyllda om patienten hade T2D med minst 2 av följande: förhöjt blodtryck antingen på antihypertensiv behandling eller med ett genomsnittligt blodtryck ≥ 130/85, högdensitetslipoproteinkolesterol (HDL) nivå < 40 mg/dL för män eller < 50 mg/dL för kvinnor, triglycerid (TG)-nivå > 150 mg/dL, eller förhöjd midjeomkrets.
Studien visade att hos patienter med och utan metabolt syndrom var fenofibrats effekter på minskningen av den kardiovaskulära risken likartade. När effekterna av fenofibrat jämfört med placebo analyserades hos patienter med både minskade HDL-kolesterolnivåer och TG-nivåer ≥ 204 mg/dL hittades dock en statistiskt signifikant minskning av CVD-händelsefrekvensen. Detta resultat stödde resultaten från tidigare studier.
The ACCORD Lipid Trial jämförde statinmonoterapi med statin plus fibrat på CVD-händelsefrekvensen hos patienter med T2D. Det primära utfallet var den första förekomsten av en större kardiovaskulär händelse hos patienter som slumpmässigt tilldelats simvastatin plus placebo jämfört med simvastatin plus fenofibrat. Fenofibratgruppen jämfört med placebogruppen visade ingen signifikant minskning av större kardiovaskulära händelser, med en årlig händelsefrekvens på 2,2 % respektive 2,4 %. Subgruppsanalys visade att patienter med TG-nivåer ≥ 204 mg/dL och HDL-kolesterolnivåer ≤ 34 mg/dL gynnades mest av fenofibratbehandling, med en trend för en interaktion för behandling. Denna analys visade också en signifikant interaktion för behandlingseffekt i subgruppen för kön, där män hade en 16 % lägre händelsefrekvens jämfört med en 38 % högre händelsefrekvens hos kvinnor.
Ingen studie har hittills gett statistiskt eller kliniskt övertygande bevis för att rutinmässigt rekommendera tillägg av ett fibrat till statinbehandling hos patienter med T2D. Utvärdering av den aktuella litteraturen om detta ämne tyder på att efter att en patient har maximerats på statinbehandling skulle det vara ett lämpligt alternativ att lägga till en fibrat för TG-nivåer > 200 mg/dL och HDL-kolesterolnivåer < 35 mg/dL. Det skulle vara klokt att tänka på de eventuella negativa effekter som fibrater kan ha på kvinnor, enligt ACCORD-studien. Dessa rekommendationer återspeglas i både National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines och Endocrine Society clinical practice guidelines.