Bakgrund
Det finns allt fler belägg för att det finns dödlighetseffekter som är relaterade till långvarig exponering (dvs. exponering under ett år eller mer) för luftföroreningar i omgivningen. De kardiovaskulära effekterna av kort- och långtidsexponering för luftföroreningar av partiklar med fokus på PM2,5 har nyligen granskats grundligt . Experimentella och epidemiologiska studier under det senaste decenniet har avsevärt ökat vår kunskap om mekanismer som rimligen skulle kunna förklara de samband som observerats i epidemiologiska studier mellan luftföroreningar och dödlighet .
De flesta studierna har rapporterat samband som är kopplade till partiklar, ofta representerade av masskoncentrationen av partiklar som är mindre än 10 μm (PM10) eller 2,5 μm (PM2,5). I många stadsområden är utsläpp från motoriserad trafik en viktig källa till partiklar i luften och gasformiga föroreningar som kväveoxider (NO2 och NO). Exponeringskontraster i samband med trafikutsläpp representeras vanligtvis dåligt av koncentrationen av PM10 eller PM2,5, på grund av den höga regionala bakgrundskoncentrationen av dessa partikelmetriker från andra källor . Det finns dock mer specifika markörer för trafikrelaterade luftföroreningar, bland annat elementärt kol och ultrafina partiklar . Janssen och medarbetare visade nyligen att hälsokonsekvensbedömningar av trafikrelaterade föroreningar baserade på PM2,5 allvarligt underskattade hälsoriskerna jämfört med en bedömning baserad på elementärt kol . Det finns också allt fler bevis för hälsoeffekter i samband med ultrafina partiklar . Slutligen har effekterna av grova partiklar (partikelfraktionen mellan 2,5 och 10 μm) fått förnyad uppmärksamhet. Utsläppskontroller för vägtrafiken har nu avsevärt minskat utsläppen från avgasröret, och därför blir utsläpp från andra källor än avgasröret, t.ex. utsläpp från motorns vevhus (förbränd smörjolja), väg-, däck- och bromsslitage, allt viktigare. I en nyligen genomförd studie i Nederländerna fann man liknande ökningar av koncentrationerna på större vägar jämfört med bakgrundsvärdena i städerna för metaller som är relaterade till slitage av bromsar och däck (Cu, Zn) som för sot och ultrafina partiklar som beror på utsläpp från avgasröret . I en genomgång av den begränsade litteraturen förknippades grova partiklar med kortsiktiga effekter på dödlighet och sjukhusinläggningar, men inga bevis hittades för långsiktiga exponeringseffekter . Antalet studier om långvarig exponering för grova partiklar som granskades var dock litet vid den tidpunkten.
Syftet med den aktuella granskningen är att utvärdera de epidemiologiska bevisen för kardiovaskulära och respiratoriska dödlighetseffekter av långvarig exponering för fina partiklar, inklusive en metaanalys. Vi fokuserade på epidemiologiska studier av mortalitet, eftersom experimentella studier och effektmekanismer har diskuterats i detalj tidigare . American Heart Associations översikt är uppdaterad med ett stort antal nya studier som publicerades 2009-2012. Vi inkluderar dessutom fler föroreningar i granskningen, särskilt NO2, elementärt kol och grova partiklar. Vi utvärderade resultaten om potentiellt mottagliga undergrupper i alla studier av PM2,5. Dessutom har vi inkluderat studierna om mer specifika kardiovaskulära dödsorsaker, särskilt dödlig hjärtinfarkt och stroke.
Metoder
Vi utförde en sökning i databaserna Medline och Scopus med söktermerna luftföroreningar, kohort och mortalitet fram till januari 2013. Vi kompletterade sökningen med studier som ingick i Brook och medarbetares översikt och genom att bläddra i referenslistorna för identifierade artiklar. Om fler än fem studier identifierades utförde vi en metaanalys. Vi testade om kohortspecifika effektskattningar var heterogena och erhöll skattningar av kombinerade effekter med hjälp av DerSimonian och Lairds metoder för slumpmässiga effekter . I2-statistiken beräknades som ett mått på graden av heterogenitet mellan studierna . I2 varierar mellan 0 och 100 % och kan tolkas som variabiliteten i de studiespecifika effektskattningarna som kan hänföras till verkliga effekter mellan studierna. Från vissa studier fanns flera artiklar tillgängliga, t.ex. från Six Cities-studien . I metaanalysen använde vi endast den senaste artikeln, som hade längre uppföljning. Vi inkluderade endast studier i den kvantitativa metaanalysen som direkt tillhandahöll uppskattningar av PM2,5-exponeringen. För NO2 inkluderade vi endast studier som tog hänsyn till rumslig variation inom städerna med hjälp av t.ex. spridningsmodeller, regressionsmodeller för markanvändning eller rumslig interpolering. Vi använde STATA version 10 (Stata Corp, College Station, Texas) för metaanalysen. Effektskattningar presenteras som överrisker uttryckta per 10 μg/m3 kontrast i exponering, med undantag för elementärt kol för vilket riskerna uttrycktes per 1 μg/m3.
PM2.5 och dödlighet av alla orsaker och kardiovaskulär dödlighet
Tabell 1 och figurerna 1 och 2 sammanfattar studierna om långvarig exponering för luftföroreningar och dödlighet av alla orsaker och kardiovaskulär dödlighet med PM2.5 eller PM10 som exponeringsmått . De flesta men inte alla studier rapporterar signifikanta samband mellan PM2,5 och dödlighet av alla orsaker. Sedan publiceringen av American Heart Association Scientific Statement publicerades 16 nya kohortstudier mellan 2009 och januari 2013. Dessa studier utfördes ofta på mer utvalda grupper, t.ex. kvinnliga lärare eller manliga lastbilschaufförer . Den geografiska räckvidden har också utökats avsevärt med flera nya studier från Japan och Kina som nu har publicerats. En annan tendens är publiceringen av stora studier som bygger på stora befolkningsurval (t.ex. folkräkningar), med ofta mindre information om förväxlingsvariabler, t.ex. individuella rökvanor. I stora kohortstudier har man använt socioekonomisk status i grannskapet och samsjuklighet som är starkt förknippad med rökning som substitut för faktiska uppgifter om rökning . Effektuppskattningarna skiljer sig avsevärt åt mellan studierna, där de flesta studier visar på en ökning av dödligheten med mindre än 10 % för en ökning med 10 μg/m3 PM2,5. Den sammanfattande skattningen med slumpmässiga effekter för den procentuella överrisken per 10 μg/m3 PM2,5 för dödlighet av alla orsaker var 6,2 % (95 % KI: 4,1 – 8,4 %). Ett formellt test av heterogenitet var statistiskt signifikant, med ett I2-värde på 65 % vilket tyder på måttlig heterogenitet. I2 kan tolkas som variabiliteten i effektuppskattningar som beror på verklig variabilitet mellan studierna och inte på slumpen . Den sammanfattande effektskattningen av slumpmässiga effekter för kardiovaskulär dödlighet var 10,6 % (95 % KI 5,4, 16,0 %) per 10 μg/m3. De totala effektskattningarna var alltså större för kardiovaskulär dödlighet än för dödlighet av alla orsaker. Detta mönster återfanns i de flesta enskilda studierna, med undantag för den nederländska kohortstudien , den amerikanska kohortstudien om lastbilsindustrin och en nationell kohortstudie från Nya Zeeland . Betydande och stor heterogenitet i effekterna konstaterades mellan studierna, med en I2-statistik på 61 %. Efter att Miller-studien hade uteslutits kvarstod en måttlig heterogenitet (I2 = 40 %). På det hela taget stöder de nya studierna det samband mellan PM2,5 och dödlighet som först identifierades i de amerikanska Six City- och ACS-studierna. Det är intressant att notera att ACS-studien i den kombinerade effektskattningen har en vikt på 12 % för dödlighet av alla orsaker, vilket visar att den kombinerade skattningen inte är beroende av en eller två studier. Vidare var effektskattningarna från de tre stora befolkningskohorterna utan uppgifter om individuell rökning inte högre än effektskattningarna från de enskilda kohortstudierna. En viktig fråga är vad förklaringen är till den observerade heterogeniteten i effektskattningarna. Skillnader i studiepopulation, exponeringsbedömning, föroreningsblandning, studieperiod, resultatbedömning och kontroll av störande faktorer kan ha bidragit till dessa skillnader.
Metaanalys av sambandet mellan PM 2,5 och dödlighet av samtliga orsaker (Relativ risk per 10 μg/m3). Overall uses random effects.
Metaanalys av sambandet mellan PM 2,5 och kardiovaskulär dödlighet (relativ risk per 10 μg/m3). Overall uses random effects.
Effektmodifiering
Differenser i fraktionen mottagliga personer kan ha bidragit till de observerade skillnaderna. Brook föreslog att kvinnor kan vara mer mottagliga för luftföroreningar. Studierna med högre uppskattningar av PM-effekten, särskilt WHI-studien, har faktiskt utförts på enbart kvinnor. Det är dock problematiskt att dra slutsatser om mottagliga undergrupper på grundval av jämförelser mellan olika studier eftersom flera faktorer skiljer sig åt mellan studierna. En jämförelse av PM-effektskattningar mellan män och kvinnor inom studier ger inga tydliga bevis för att kvinnor har en starkare respons (tabell 2). Resultaten från AHSMOG är svåra att tolka, med högre effekter hos män i den större tidigare studien och större effekter hos kvinnor i den mindre kohorten med längre uppföljning . Den större effektskattningen för BC för män i en kanadensisk studie måste tolkas med försiktighet på grund av bristen på uppgifter om en rad viktiga kovariater, inklusive uppgifter om individuell rökning, även om författarna hävdar att rökning sannolikt inte har förväxlat sambanden med mortalitet. I den franska PAARC-studien var effektskattningarna för de utvärderade föroreningarna (TSP, BS och NO2) likartade bland män och kvinnor . Det finns också endast svaga bevis för att effektskattningarna är större bland aldrig-rökare, även om man i alla utvärderade studier fann ett (gräns)signifikant samband bland aldrig-rökare (tabell 2). Sambanden hos nuvarande rökare varierade mer mellan studierna, vilket stämmer överens med det större ”brus” som rökning ger upphov till. I alla fyra studierna var PM2,5-effektskattningarna högre för dem med lägst utbildning och det fanns få indikationer på ett samband hos dem med högre utbildning. Avsaknaden av ett samband i studien om (högutbildade) yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården stämmer överens med denna observation. I den franska PAARC-studien var däremot effektuppskattningarna för svart rök mycket likartade i alla utbildningsskikt, med en signifikant effekt även för dem med en universitetsexamen. Dessutom skiljde sig PM2,5-effektskattningarna (överrisker) i en utvidgad analys av ACS mindre än vad som ursprungligen rapporterades: 8,2 %, 7,2 % och 5,5 % per 10 μg/m3 för personer med låg, medelhög respektive hög utbildning . Om detta bekräftas i ytterligare studier är det troligt att flera livsstilsrelaterade faktorer kan spela en roll för de starkare effekter som observerats hos personer med lägre utbildning. Det kan handla om kostfaktorer som lägre intag av frukt och antioxidanter , högre risk för fetma eller andra redan existerande sjukdomar, högre faktisk exponering än vad som antagits i studierna, avsaknad av luftkonditionering och eventuellt interaktion med andra riskfaktorer som sämre bostadsförhållanden, t.ex. fukt.
I två studier var PM2,5-effektskattningarna betydligt högre bland försökspersoner med högt kroppsmasseindex .
Det är troligt att försökspersonernas egenskaper kan förklara en del av variationen i skattningarna av luftföroreningars effekt i olika studier där subgruppsanalyser begränsas av kraften för att upptäcka skillnader. Därför krävs ytterligare forskning för att studera effekterna av luftföroreningar på kvinnor, rökare, överviktiga deltagare och diabetes mellitus med bättre mätning av exponeringarna. Interaktioner mellan gener och miljö har visats för de (kortsiktiga) effekterna av luftföroreningar på inflammationsmarkörer Inflammation spelar sannolikt en viktig roll i mekanismen för kardiovaskulära händelser . Interaktioner mellan gener och miljö har ännu inte studerats inom ramen för kohortstudier om dödlighet.
Frågor om exponering
En av de viktiga källorna till variationer i effektuppskattningar mellan olika studier är troligen relaterad till exponeringsdefinition och felklassificering. Även om den viktigaste miljöprediktoren att beakta är den faktiska exponeringen på individnivå för partiklar i omgivningen, som förmodligen driver hälsoeffekterna, har de flesta studier använt utomhuskoncentrationer på platser som ligger långt ifrån deltagarens exakta plats. Användningen av exponeringar utomhus leder till en felaktig klassificering av exponeringen. I kohortstudierna har exponeringen karakteriserats av utomhuskoncentrationen på stadsnivå baserat på central övervakning eller den närmaste övervakningen, eller modellering på den enskilda adressen. Tabell 1 visar att den rumsliga bedömningsskalan och exponeringsbedömningsmetoden varierade avsevärt mellan studierna, vilket troligen bidrar till skillnaderna i effektuppskattningarna. Skillnader i föroreningsintervall mellan studierna (tabell 1) kan också ha bidragit. Dessa exponeringsuppskattningar tar inte hänsyn till tidsaktivitetsmönster, t.ex. tid som tillbringas i hemmet eller i trafiken, och faktorer som påverkar infiltrationen av partiklar inomhus. Det finns en omfattande litteratur som dokumenterar luftväxlingens betydelse för infiltrationen av partiklar inomhus. Det är viktigt att dessa faktorer kan skilja sig åt mellan bostäder inom ett undersökningsområde och mellan undersökningsområden i olika klimat. I en studie av kortsiktiga effekter var PM10-effekterna på sjukhusintag större i amerikanska städer med lägre andel luftkonditionering, vilket hänger samman med högre infiltrationshastighet för partiklar . Effekterna av luftkonditionering har ännu inte undersökts inom ramen för kohortstudier. I studien Multiethnic study of Atherosclerosis Air har mätningar inomhus-utomhus utförts för att justera exponeringsuppskattningarna, och varje deltagare lämnar information om tidsaktivitet för att väga exponeringarna mellan inomhus- och utomhusvistelse. Bevis för betydelsen av tidsaktivitetsmönster erhölls i den amerikanska studien av lastbilschaufförer, som visade högre PM2,5-effektskattningar i omgivningen i populationen med undantag för långfärdsförare som tillbringar mer tid utanför hemmet . Andra faktorer kan dock också förklara den högre uppskattade effekten efter att man uteslutit långfärdsförare. I WHI-studien tenderade effektuppskattningarna att vara högre för personer som tillbringade mer än 30 minuter utomhus . I en valideringsstudie i Nederländerna var kontrasten i fråga om personlig solexponering för vuxna som bodde vid en större väg jämfört med dem som bodde på en bakgrundsplats större för dem som tillbringade mer tid hemma . Eftersom man förlitar sig på uppskattningar av exponeringen i omgivningen är det inte förvånande att man finner en viss heterogenitet i effektuppskattningarna mellan studierna.
Differenser i partikelns sammansättning eller bidragande källor förklarar troligen en del av heterogeniteten i effektuppskattningarna, vilket observerades i studierna om kortsiktig dödlighet och sjukhusinläggning av PM2,5 och PM10. För en omfattande genomgång hänvisar vi till den utvärdering som nyligen gjorts av Världshälsoorganisationen (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/environment-and-health/air-quality/publications/2013/review-of-evidence-on-health-aspects-of-air-pollution-revihaap). Effekterna av partikelkompositionen har inte systematiskt undersökts i kohortstudier med undantag för lärarstudien i Kalifornien . I en nyligen genomförd genomgång visades att uppskattningarna av dödlighetseffekter per mikrogram per m3 var cirka 10 gånger större för EC än för PM2,5. På platser med högre nivåer av primära förbränningspartiklar kan vi därför förvänta oss högre PM2,5-effekter. I nästa avsnitt diskuteras bevisen för EC ytterligare.
En annan viktig fråga är för vilken period exponeringen karakteriseras. Uppgifter om luftföroreningar kanske inte finns tillgängliga för hela uppföljningsperioden. Som ett exempel i ACS-studien fanns PM2,5-data tillgängliga i början och slutet av uppföljningen . När betydande (ofta nedåtgående) trender i föroreningar uppträder med förändrade (ofta minskande) rumsliga kontraster i studien kan det uppstå en bias i det uppskattade sambandet mellan föroreningar och dödlighet. Uppföljningsstudien från Harvard Six City-studien och två studier i potentiellt riskfyllda populationer föreslog att den relevanta exponeringen för kardiovaskulära effekter kan vara exponeringen under de senaste åren. Författarna drar slutsatsen att det inte krävs årtionden för att överbrygga klyftan mellan uppskattningar av exponeringseffekter på kort och lång sikt, vilket stämmer överens med effekten av interventionsstudier som visar på minskad dödlighet under året efter interventionen . I dessa studier har man använt sig av långsiktiga tidsmässiga kontraster inom städer där man justerat för sekulära trender. PM-effektskattningarna liknade de tidigare diskuterade studierna som utnyttjar rumsliga kontraster.
Ett annat tidsmässigt problem i studier som använder regressionsmodeller för markanvändning för exponeringsbedömning är att dessa modeller ofta baseras på aktuella mätkampanjer och kopplas till hälsoutfall som inträffat i det förflutna. Tre studier i Nederländerna, Rom (Italien) och Vancouver (Kanada) har visat att de nuvarande LUR-modellerna för perioder på cirka 10 år förutsade historiska rumsliga kontraster väl . Även när koncentrationerna har minskat med tiden förblir de rumsliga kontrasterna ofta stabila. De rumsliga kontrasterna är kanske inte stabila i områden med snabb ekonomisk utveckling, vilket framgår av en av de kinesiska kohortstudierna där rangordningen av undersökningsområdena ändrades under uppföljningen . Även om rangordningen av ämnena inte ändras kan den kvantitativa rumsliga kontrasten i ett undersökningsområde ha förändrats, t.ex. på grund av att skillnaden mellan större vägar och bakgrundslägen har minskat med tiden. Ändrade rumsliga kontraster kommer att påverka den uppskattade lutningen på sambandet mellan dödlighet och förorening . Flyttning av försökspersoner kan ytterligare komplicera bedömningen.
En viktig fråga att ta itu med i studierna om trafikföroreningar är potentiell förväxling med buller från vägtrafiken, som har visat sig ha ett samband med kardiovaskulära sjukdomar, inklusive även hjärtinfarkt. I ett fåtal studier har man försökt att särskilja trafikrelaterade luftföroreningar och buller . I dessa studier fann man måttliga korrelationer mellan luftföroreningar och buller. De tre studierna skilde sig något åt när det gällde oberoende effekter av luftföroreningar och buller. Mer arbete behövs på detta område.
Grovpartiklar och elementärt kol
I tabell 3 presenteras studier som har använt elementärt kol eller grova partiklar som exponeringsmått. Tabell 3 illustrerar att det inte finns några bevis för att långvarig exponering för grova partiklar är relaterad till dödlighet. I tre av de fyra kohortstudier som inte rapporterade något signifikant samband med grova partiklar, fann man signifikanta samband med PM2,5 . Exponeringsbedömning för grova partiklar är dock mer utmanande än för PM2,5 på grund av inflytandet från lokala källor, och därför är det troligt att övervakare på centrala platser har större fel när det gäller att representera koncentrationer i bostäder. Det är därför möjligt att potentiella långsiktiga exponeringseffekter kommer att upptäckas med mer rumsligt upplösta metoder för exponeringsbedömning, t.ex. regressionsmodeller för markanvändning eller spridningsmodeller. I California Teachers studie utvärderades inte grova partiklar och man fann inga signifikanta samband mellan dödlighet av alla orsaker och grundämneskoncentrationer av Si, Fe och Zn, grundämnen som förekommer rikligt i grova partiklar, men man rapporterade ett samband mellan Si och ischemisk hjärtsjukdom .
Det sammanfattande estimatet för PM10 var konsekvent mindre än för PM2.5 med en sammanfattande effektskattning per 10 μg/m3 på 3,5 % (95 % KI 0,4 %, 6,6 %) med betydande heterogenitet (I2 = 69 %) av de studier som ingår i tabell 1, med undantag för den kinesiska retrospektiva studien på grund av förändrade rumsliga mönster som är svåra att tolka. PM10-analysen lades till eftersom flera studier endast rapporterar PM10.
Effektskattningarna för EC var mycket konsekventa i alla studier . Den sammanfattande skattningen med slumpmässiga effekter för dödlighet av alla orsaker per 1 μg/m3 EC var 6,1 % (95 % KI 4,9 %, 7,3 %), med mycket icke-signifikant heterogenitet i effektskattningarna (I2 = 0 %). I de flesta av de inkluderade studierna bedömdes EC-exponeringen på stadsnivå, vilket representerar variationen i stadens bakgrund men inte tar hänsyn till småskalig variation i samband med närhet till större vägar. Många studier har dokumenterat betydande kontraster inom städerna för EC, särskilt när det gäller större vägar. Det är troligt att EC och NO2 bör betraktas som representanter för den komplexa blandningen av trafikrelaterade luftföroreningar, snarare än som de enda komponenterna som har ett orsakssamband med dödlighet.
Det finns ganska samstämmiga belägg för samband mellan dödlighet och kvävedioxid (tabell 4). Den sammanfattande skattningen med slumpmässiga effekter för dödlighet av alla orsaker per 10 μg/m3 för NO2 var 5,5 % (95 % KI 3,1 %, 8,0 %), med betydande och stor heterogenitet i effektskattningarna (I2 = 73 %). I denna analys ingick inte den kinesiska studien eftersom exponeringen bedömdes på distriktsnivå. Inkludering av de i huvudsak nollresultat som ACS-studien gav – en överrisk på 0,3 % (95 % KI -0,8, 1,3 %) – resulterade i en endast något mindre kombinerad skattning på 4,7 % (95 % KI 2,4, 7,1 %). I ACS-studien togs inte heller hänsyn till variationer inom städerna. Eftersom trafikrelaterade luftföroreningar varierar på en liten rumslig skala är det ännu viktigare att bedöma exponeringen på en fin rumslig skala, t.ex. bostadsadressen, än för PM2,5.
Specifika kardiovaskulära dödsorsaker
Tabell 5 visar associationer mellan luftföroreningar i luften och dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtinfarkt (MI), Det kan röra sig om studier baserade på dödsattester, mer detaljerade studier med hjälp av registerdata eller helst kohortstudier med epidemiologisk granskning av journaler, vilket möjliggör en mer exakt identifiering av sjukdomsförekomsten. I flera fall-kontrollstudier baserade på register över hjärtinfarkter eller epidemiologiska studier med klinisk granskning har man funnit samband mellan NO2 och dödlig hjärtinfarkt men inte icke-dödlig hjärtinfarkt. Hittills har man tolkat sambanden med enbart dödlig hjärtinfarkt som ett bevis på att luftföroreningar särskilt drabbar svaga personer eller att de förvärrar ett sjukdomsförlopp som orsakats av andra faktorer. Å andra sidan är det också möjligt att utfallen av ischemiska hjärtsjukdomar felklassificeras och kombineras som sammansatta utfall, där dödliga utfall fångas upp mer exakt . Även om det finns allt fler bevis för att luftföroreningar är förknippade med markörer för tidig ateroskleros, är det möjligt att luftföroreningar påverkar de underliggande biologiska processer som gör att aterotrombos (som leder till hjärtinfarkt och stroke) kan uppstå jämfört med ateroskleros . En annan förklaring är att den typ av utfall som påverkas av föroreningar är de som har högre dödlighet (t.ex. arytmisk plötslig död har högre dödlighet än total hjärtinfarkt).
Flera studier har utvärderat cerebrovaskulär dödlighet. I den nederländska kohortstudien och i Women’s Health Initiative Study fann man ett starkt samband . I ACS-studien, den norska kohortstudien och den schweiziska nationella kohortstudien hittades däremot inget samband . Det är möjligt att sämre registrering av cerebrovaskulär dödlighet på dödsattester har bidragit till dessa inkonsekvenser. Det finns också vissa belägg från ekologiska studier för att luftföroreningar kan bidra till dödligheten i stroke.
Två studier har rapporterat om signifikanta samband mellan luftföroreningar i form av partiklar och rytmrubbningar, hjärtsvikt och hjärtstillestånd i kombination . Dessa resultat bygger på ett mindre antal händelser och kräver stora kohortstudier för ytterligare verifiering. Resultaten överensstämmer med flera studier som dokumenterar signifikanta samband mellan kortvarig PM- eller NO2-exponering och dödlighet på grund av hjärtsvikt och dysrytmi och defibrillatorutlösningar .
Luftföroreningar och respiratorisk dödlighet
Tabell 6 visar effektskattningarna för respiratorisk dödlighet. I de två första amerikanska kohortstudierna fann man inget samband mellan PM2,5 och respiratorisk dödlighet . I motsats till resultaten från dessa amerikanska studier fann man starka samband i den nederländska kohortstudien , en norsk studie och en kinesisk studie . Den poolade skattningen med slumpmässig effekt per 10 μg/m3 för PM2,5 var 2,9 % (95 %CI -5,9, 12,6 %), vilket är högst icke-signifikant. Heterogeniteten mellan studierna var statistiskt signifikant med en I2-statistik på 59 %, vilket tyder på måttlig heterogenitet. Sambanden för PM var svagare i den nederländska och kinesiska kohortstudien än för NO2 eller NOx. Respiratorisk dödlighet kan vara mer relaterad till primära trafikrelaterade föroreningar än till långväga transporterade partiklar, även om ytterligare arbete behövs för att testa denna hypotes. Det mindre antalet dödsfall till följd av luftvägssjukdomar jämfört med hjärt- och kärlsjukdomar bidrog till större konfidensintervall inom enskilda studier och större variabilitet i uppskattningarna av huvudeffekten mellan olika studier. I tidsseriestudier, inklusive flera stora studier med flera städer i USA och Europa, fann man signifikanta samband mellan dagliga variationer i partiklar och dödlighet i andningsorganen. Uttryckt per 10 μg/m3 PM rapporteras vanligtvis överrisker på cirka 1 % för kortvarig exponering, vilket är större än för dödlighet av samtliga orsaker . Till skillnad från vad som gäller för hjärt- och kärlsjukdomar tyder de nuvarande uppgifterna därför inte på någon ytterligare risk för långtidsexponering, som möjligen skulle kunna vara relaterad till en förskjutning av dödligheten . Det behövs fler studier för att mer ingående utvärdera långtidsexponering för dödlighet i andningsorganen.