Oral lichen planus
Oral lichen planus är en relativt vanlig slemhinnesjukdom med en uppskattad prevalens på 0,22-5 % i världen.16 Oral lichen planus är vanligare hos kvinnor och uppträder oftast under det fjärde till åttonde decenniet.16, 17, 18, 19 Även om det är sällsynt förekommer pediatrisk involvering och i en studie hade 18 % av lichen planusfallen i barndomen oral involvering.20, 21 Även om upp till 60 % av patienterna med kutan lichen planus har en oral manifestation, är det bara en minoritet av patienterna med oral lichen planus (15 %) som utvecklar kutan lichen planus.18, 22 Andra anatomiska platser för engagemang inkluderar genitalierna och både peno-gingivalsyndromet och vulvo-vaginal-gingivalsyndromet har rapporterats hos upp till 20 % av patienterna med oral lichen planus.18 Ösofagusengagemang kan förekomma vid oral lichen planus, men är ovanligt. Lichen planus kan involvera hårbotten (vilket resulterar i ärrbildning alopeci), naglar och konjunktiva.23
Oral lichen planus är en multifokal sjukdom och presenterar sig mer eller mindre i en symmetrisk fördelning, och drabbar vanligen buccalslemhinnan, tungan, läpparna, gingivan och sällan gommen och golvet i munnen.1, 16, 24 I munhålan finns det sex kliniska presentationer av oral lichen planus: retikulärt, atrofiskt (erythematöst), erosivt, papulärt, plack och bullöst (figur 1a-d). Många av dessa mönster uppträder samtidigt eller sekventiellt. Den mest karakteristiska kliniska presentationen är korsande vita linjer (striae) med eller utan erytem som kan vara pigmenterade hos vissa etniska grupper.16, 17, 18, 25 Plackliknande oral lichen planus finns oftast på dorsaltungan och har rapporterats vara vanligare hos cigarettrökare.25 Erosiv oral lichen planus när den är förknippad med svåra ulcerationer kan maskera de typiska oral lichen planus striae, men en noggrann klinisk undersökning kommer ofta att visa de igenkännbara dragen av oral lichen planus. Gingivala engagemang av oral lichen planus presenterar sig vanligen som deskvamativ gingivit och kan kliniskt inte skiljas från andra sjukdomar, inklusive slemhinnepemfigoid och pemphigus vulgaris.1, 2 Den faciala gingivan är vanligast drabbad, men i allvarliga fall kan både den palatala och lingivala gingivala slemhinnan vara involverad.
För att kunna ställa rätt diagnos krävs en god kommunikation med klinikern, som förhoppningsvis är väl förtrogen med både de kliniska och histologiska dragen av lichen planus. Eftersom diagnosen lichen planus kräver utvärdering av basalmembranzonen (BMZ) måste biopsier av oral lichen planus inkludera intakt epitel av full tjocklek. En biopsi av endast den ulcerativa komponenten kommer inte att visa de gränssnittsförändringar som krävs för diagnosen.
American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology publicerade nyligen ett positionspapper om de histologiska riktlinjerna för diagnostik av oral lichen planus, där man modifierade de kriterier som van der Meij och van der Waal rapporterade.26, 27 De mikroskopiska egenskaperna hos oral lichen planus är mycket varierande, eftersom biopsier från hypertrofiska, atrofiska eller erosiva områden kan uppvisa olika histologiska egenskaper. Gränssnittsmukosit är ett kännetecken för oral lichen planus. Hydropisk degeneration av basalcellerna med spridda dyskeratotiska keratinocyter (Civatte-, kolloid-, hyalin- eller cytoidkroppar) längs epitelgränssnittet ses (figur 2a-d).1, 27 Vid basalzonen, som omsluter basalcellerna, finns ett bandliknande, övervägande T-lymfocytinfiltrat. Ett ”sågtandsmönster” i rete kan observeras vid oral lichen planus, men detta histologiska fynd är vanligare vid kutan LP.16 Epitelet kan också se akanthotiskt eller atrofiskt ut, vilket motsvarar den kliniska presentationen. I allmänhet är inflammationen ytlig snarare än djup och perivaskulär inflammation förekommer vanligtvis inte. Andra histologiska fynd är bland annat en homogen eosinofil avlagring vid gränssnittet mellan epitel och lamina propria, melanos och melaninkontinens med tillhörande melanofager (figur 3a och b). Förekomsten av melanin är inte specifik för oral lichen planus och kan ses i orala biopsier från andra orala inflammatoriska sjukdomar28 . Biopsier av erosiv oral lichen planus saknar många av de histologiska kännetecknen för lichen planus och det kan vara svårt att komma fram till en definitiv diagnos (figur 4a och b).
Histopatologiska kännetecken för den retikulära formen av oral lichen planus. Oralslemhinnans stratifierade skivepitel uppvisar ett förtjockat ytskikt av parakeratin, mild akantos och ”sågtandad” rete ridge-morfologi och ett tätt bandliknande kroniskt inflammatoriskt cellinfiltrat i den ytliga lamina propria (a, H&E-färgning, originalförstoring × 100). Hydropisk degeneration i basala celler är uppenbar med upplösning av basalmembranet. Lymfocytmedierad skada av det stratifierade skivepitelet i munslemhinnan, med keratinocytapoptos representerad som en kolloid (Civatte) kropp (pilar) (b, H&E-färgning, originalförstoring × 250). Oral lichen planus från ett atrofiskt område med tillplattad rete. Ett tunt eosinofilt band intill basalcellsskiktet förekommer liksom det bandliknande lymfocytära infiltratet (c, H&E-färgning, originalförstoring × 250). Vid högre styrka finns både dyskeratos (pil) och hydropisk basalcellsdegeneration (d, H&E-färgning, original förstoring × 400).
Pigmenterad oral lichen planus. Hos mörkhyade personer kan pigmentering ses i samband med det retikulära mönstret. (a) Melanos och melaninkontinens med associerade melanofager kan ibland påträffas, särskilt i biopsier från personer med mörk hudfärg (svart pil) tillsammans med de vanliga mikroskopiska fynden av oral lichen planus inklusive Civatte-kroppar (blå pil) (b, H&E-färgning, originalförstoring × 400).
Erosiv oral lichen planus. Denna biopsi från buccalslemhinnan uppvisar en subbasal separation med många kolloidkroppar. Ofta ses i området för ulcerationen en blandad inflammation och de mer diagnostiska områdena för oral lichen planus ligger i anslutning till ulcerationen. (a, H&E-färgning, originalförstoring × 250); biopsier av gingival oral lichen planus kan efterlikna slemhinnepemfigoid, även om demonstration av hydropisk basalcellsdegeneration och kolloidkroppar ofta kan ses efter noggrann utvärdering. Direkt immunofluorescens behövs ibland för att skilja dessa två entiteter åt. (b, H&E-färgning, originalförstoring × 250).
Direkt immunofluorescens av oral lichen planus är ospecifik och inkluderar lurviga fibrin- och/eller komplement (C3)-avlagringar i ett granulärt eller linjärt mönster längs BMZ.29, 30 IgM-positiva kolloidkroppar kan också identifieras. Detta direkta immunofluorescensmönster kan ses vid andra inflammatoriska tillstånd samt vid premaligna och maligna orala lesioner.31 Därför är direkt immunofluorescens inte nödvändig för att ställa diagnosen oral lichen planus, även om direkt immunofluorescens kan vara användbart för att skilja oral lichen planus från andra vesikulobulloösa sjukdomar, t.ex. slemhinnepemfigoid och kronisk ulcerös stomatit (tabell 1).29, 30 Indirekt immunofluorescens är negativ vid oral lichen planus.
Benigna lichenoida lesioner
Orala lichenoida lesioner är väldokumenterade och kan ha en mängd olika etiologier. I tabell 1 förtecknas de olika histologiska imitationerna av oral lichen planus och man jämför de kliniska dragen, histologin och immunopatologin med oral lichen planus. Slemhinnepemfigoid är en heterogen grupp av subepiteliala blåsbildande autoimmuna sjukdomar som oftast påverkar slemhinnan och kan leda till ärrbildning. Slemhinnepemfigoid och oral lichen planus kan vara kliniska mimiker, särskilt när de presenterar sig som desquamativ gingivit, men direkt immunofluorescens kan vara till hjälp för att skilja mellan dessa två sjukdomar (figur 5a-d).1, 2 De flesta patienter med slemhinnepemfigoid kommer att ha kontinuerliga linjära avlagringar av IgG, IgM eller IgA och komplement (C3) längs BMZ vid direkt immunofluorescens.32 Indirekt immunofluorescens är mindre känslig vid slemhinnepemfigoid eftersom patienterna uppvisar inkonsekventa cirkulerande autoantikroppar riktade mot BMZ, även om användningen av ett saltspaltat hudsubstrat kan öka IIF-känsligheten33, 34 Immunoblot-analyser och enzyme-linked immunosorbent assay ökar sensitiviteten och specificiteten för detekterade autoantikroppar i serum från slemhinnepemfigoid.35
Slemhinnepemfigoid som presenterar sig som deskvamativ gingivit som liknar den atrofiska formen av oral lichen planus. Detta är en av de vanligaste kliniska presentationerna av oral slemhinnepemfigoid men kan också ses vid pemphigus vulgaris och oral lichen planus (a). Histopatologiska drag av slemhinnepemfigoid, som visar karakteristisk subepitelial klyvning (pil) (b, H&E-färgning, originalförstoring × 100). Till skillnad från oral lichen planus är basalcellerna intakta (pil) och den ytliga lamina propria innehåller ett sparsamt till måttligt inflammatoriskt cellinfiltrat bestående av lymfocyter och plasmaceller. (c, H&E-färgning, originalförstoring × 400). Direkt immunofluorescens av perilesional vävnad från en patient med slemhinnepemfigoid visar ett kontinuerligt linjärt band av IgG vid basalmembranzonen (BMZ, pilar) (d).
Systemisk läkemedelsexponering kan orsaka orala lichenoida läkemedelsreaktioner.1, 3, 4 En mängd olika läkemedel har varit inblandade i oral lichenoid läkemedelsreaktion (tabell 2); de mest frekvent rapporterade är icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, antihypertensiva läkemedel och antimalariamedel. Patogenesen och den exakta incidensen av oral lichenoid läkemedelsreaktion är okänd. I en studie teoretiseras att benägna patienter har polymorfismer i cytokrom P450-enzymerna som resulterar i förändrad metabolism av vissa läkemedel, men detta förslag kräver bekräftande studier.36 Den orala lichenoida läkemedelsreaktionen är vanligare hos vuxna och rapporteras sällan hos barn. En oral lichenoid läkemedelsreaktion uppträder i allmänhet som en enda lesion till skillnad från oral lichen planus. Det kan vara svårt att fastställa ett samband med det felande läkemedlet, eftersom tidsintervallet mellan inledandet av medicineringen och utvecklingen av en oral lichenoid läkemedelsreaktion kan variera från veckor till ett år eller mer. Tabell 1 belyser de histologiska skillnaderna mellan oral lichenoid läkemedelsreaktion och oral lichen planus, inklusive ett mer diffust blandat inflammatoriskt infiltrat med perivaskulär inflammation (figur 6a). De mikroskopiska fynden vid oral lichenoid läkemedelsreaktion anses vara ospecifika och klinisk information, inklusive ett tidsmässigt samband med användningen av systemiska läkemedel och att lesionerna försvinner efter det att läkemedlet avbrutits, underlättar diagnosen av en oral lichenoid läkemedelsreaktion.
Oral lichenoid läkemedelsreaktion. Akantos och inflammatorisk exocytos ses tillsammans med perivaskulär inflammation (pil). Inflammationen vid oral lichenoid läkemedelsreaktion sträcker sig i allmänhet djupare in i lamina propria än vid oral lichen planus. Dessa mikroskopiska fynd är dock relativt ospecifika (a, H&E-färgning, originalförstoring × 100). Oral lichenoid kontaktreaktion mot tandamalgam har ofta ett tätt lymfocytärt infiltrat, som kan bilda tertiära lymfoida folliklar (pil) (b, H&E-färgning, originalförstoring × 100).
Orala lichenoida kontaktreaktioner har beskrivits och förknippas med en mängd olika topiska medel, inklusive dentala material och smakämnen (tabell 2).1, 3, 4, 37 Lichenoida lesioner kan uppkomma från slemhinnor som är i direkt kontakt med amalgamrestaureringar och ses oftast på den laterala tungan eller buccalslemhinnan37, 38 Histologin visar ofta tertiär lymfoid follikelbildning bestående av B-celler som innehåller follikulära dendritiska celler omgivna av T-celler och makrofager som liknar tonsiller (figur 6b).1, 2, 38 Till skillnad från oral lichen planus är orala lichenoida kontaktreaktioner mot amalgam vanligen enstaka och försvinner när amalgamet avlägsnas. Oral lichenoid kontaktreaktion på kanelhaltiga produkter som t.ex. tuggummi och godis kan orsaka en överkänslighetsreaktion som kallas kanelstomatit.1, 2, 3 Histologin överlappar med oral lichen planus, även om det vid kanelstomatit förekommer en markerad epitelakantos med långsträckta rete åsar och ett blandat inflammatoriskt cellinfiltrat med perivaskulär inflammation (figur 7a och b).39, 40 I likhet med oral lichenoid kontaktreaktion på amalgam kommer avbrytande av kanelprodukten snabbt att resultera i en upplösning av slemhinnelesionerna.
Oral lichenoid kontaktreaktion på tuggummi med kanelsmak. Inom 10 dagar efter att ha slutat med tuggummit försvann lesionen helt och hållet. (a) De mikroskopiska dragen av oral lichenoid kontaktreaktion mot kanel visar markerad epitelial akantos med förlängning av rete. Perivaskulärt inflammatoriskt cellinfiltrat kan förekomma liksom enstaka eosinofiler (b, H&E-färgning, originalförstoring × 250).
Både discoid lupus erythematatosus och systemisk lupus erythematosus kan ha orala manifestationer som till utseendet liknar oral lichen planus.1, 3, 4 Den orala slemhinnan kan påverkas hos upp till 25 % av patienterna med lupus erythematosus. Intraorala lupus erythematosus-lesioner är inte fördelade i ett symmetriskt mönster som oral lichen planus och återfinns i hela munhålan, inklusive hård gom, buccalslemhinna, läpp och gingiva.4, 41 Lesionerna har typiskt sett ett centralt atrofiskt eller ulcererat område som är omgivet av utstrålande vita strimmor. Läsionens marginaler är mindre definierade än oral lichen planus. De flesta patienter med orala manifestationer av lupus erythematosus har också samtidiga kutana lesioner och andra kännetecken för lupus erythematosus, t.ex. ljuskänslighet.41
De histologiska egenskaperna hos oral lupus erythematosus är inte specifika och överlappar med andra orala lichenoida lesioner, inklusive oral lichen planus, oral lichenoid kontaktreaktion och oral lichenoid läkemedelsreaktion.42, 43 Epitelet kan variera från atrofiskt till hyperplastiskt med keratinproppning och ett förtjockat basalmembran. Inflammationen i lamina propria kan vara blandad eller lymfocytrik och sträcka sig från paucicellulär till bandliknande, likt oral lichen planus. Perivaskulära inflammatoriska infiltrat förekommer vanligen, men detta fynd överlappar med oral lichenoid kontaktreaktion och oral lichenoid läkemedelsreaktion. Civattekroppar och gränssnittsmukosit kan observeras och melanininkontinens i anslutning till epitelet kan ses. Direkt immunofluorescens av perilesional vävnad av oral systemisk lupus erythematosus och discoid lupus erythematosus visar granulära eller luddiga avlagringar av IgG, IgM och/eller C3 i BMZ.3, 4, 42 Dessa fynd finns i praktiskt taget alla fall av systemisk lupus erythematosus, medan direkt immunofluorescens är positiv i ~70 % av vävnadsproverna från discoid lupus erythematosus. Indirekt immunofluorescens är i allmänhet negativ vid discoid lupus erythematosus medan antinukleära antikroppar (ANA) är ett serologiskt kännetecken vid systemisk lupus erythematosus.
Chronisk transplantat mot värd-sjukdom är en allvarlig komplikation efter allogen hematopoietisk stamcellstransplantation (benmärgstransplantation). Upp till 80 % av transplantatmottagarna kan utveckla kronisk graft versus host disease, vanligen inom de första 6-24 månaderna efter transplantationen.1, 44 De vanligast drabbade områdena är hud, lever, munhåla och ögon, och i vissa fall kan oral kronisk graft versus host disease vara den enda drabbade anatomiska platsen.45 Oral kronisk graft versus host disease kan ha en mängd olika presentationer, av vilka en del överlappar kliniskt med oral lichen planus. Den retikulära formen är vanligast, med eller utan erosioner som efterliknar oral lichen planus. Patienter som diagnostiserats med kronisk transplantat mot värd-sjukdom har en ökad risk för utveckling av oral cancer och bör undersökas årligen.46, 47
En lämplig klinisk historia är nödvändig för att formulera en diagnos eftersom oral lichen planus och kronisk transplantat mot värd-sjukdom har överlappande histologi.48, 49 Många kolloidkroppar kan förekomma tillsammans med basalcellsdegeneration. Det inflammatoriska infiltratet vid kronisk transplantat mot värd-sjukdom kan vara blandat och innehålla plasmaceller och eosinofiler och kan inte heller vara lika intensivt som vid oral lichen planus. Direkta immunofluorescensfynd liknar oral lichen planus och indirekt immunofluorescens är negativ.
Chronisk ulcerös stomatit är en sällsynt mukokutan sjukdom som kan efterlikna både erosiv oral lichen planus och slemhinnepemfigoid. Den beskrevs första gången 1990, men den exakta incidensen är okänd med cirka 50 rapporterade fall hittills.50, 51, 52 I likhet med oral lichen planus drabbar kronisk ulcerös stomatit främst kvinnor i det femte till sjätte decenniet. Kronisk ulcerös stomatit involverar oftast gingiva, tunga och bukala slemhinnor men kan påverka alla orala anatomiska platser. Gingivala engagemang presenterar sig som desquamativ gingivit som inte går att skilja från oral lichen planus och slemhinnepemfigoid.50, 52
Histologiskt sett finns inga unika kännetecken som gör det möjligt att särskilja kronisk ulcerös stomatit från oral lichen planus. Man ser ett bandliknande övervägande lymfocytärt infiltrat, hydropisk basalcellsdegeneration, cytoidkroppar och atrofiskt stratifierat skivepitel.52, 53 Lyckligtvis kan direkt immunofluorescens skilja kronisk ulcerös stomatit från oral lichen planus. Direkt immunofluorescens av perilesional vävnad vid kronisk ulcerös stomatit visar IgG-antikroppar i kärnorna av basala och parabasala epitelceller i ett fläckigt och/eller granulärt mönster som är känt som det stratifierade epitelspecifika-ANA-mönstret50 , 51, 53 Vissa autoimmuna sjukdomar inklusive lupus erythematosus, sklerodermi, CREST-syndromet (kalcinos, Raynauds fenomen, esofageal involvering, sklerodaktyli och telangiektasi) har ett ANA-mönster i epitel; till skillnad från kronisk ulcerös stomatit finns dock autoantikroppsavlagringarna i det spinösa lagret. Trots detta kan tangentiell skärning skapa tolkningssvårigheter. Ett luddigt fibrinband vid BMZ kan också ses vid direkt immunofluorescens som liknar oral lichen planus. ANA-SES identifieras genom indirekt immunofluorescens med antingen marsvin- eller ap-esofagus som vävnadssubstrat vid kronisk ulcerös stomatit50
.