Oregon Medical Power of Attorney Form

Oregon Medical Power of Attorney Form är ett dokument som är utformat för att ge en huvudman, den nödvändiga dokumentationen så att de kan överföra makten över sin hälsovård till någon annan, mer känd som en agent eller en fullmakt. Detta dokument, i och med att det är ett juridiskt dokument som är tänkt att skydda huvudmannen, om det inte är väl sammansatt, kan avsevärt påverka huvudmannens ekonomiska och reala egendom och hur den kan påverkas vid den tidpunkt då distributionen börjar. Därför är det mycket viktigt att huvudmannen litar på det ombud som de väljer och vara säker på att diskutera huvudmannens alternativ med ombudet innan dokumentet fylls i.

Detta dokument kräver att alla undertecknare är närvarande för att underteckna dokumentet i vittnesbörd av en licensierad notarie. Huvudmannen har rätt att återkalla detta dokument efter eget gottfinnande, förutsatt att meddelandet är skriftligt och levereras eller delges ombudet/erna.

1 – Ladda ner mallen för att utfärda ett avancerat hälso- och sjukvårdsdirektiv i Oregon här

Du kan hitta pappersarbetet för att utveckla och genomföra ett hälso- och sjukvårdsdirektiv i denna stat kan sparas till din maskin direkt från denna sida. Det finns två valfria filversioner att välja mellan: Adobe PDF och MS Word. Du kan få tillgång till en eller båda filtyperna genom att klicka på den lämpligt märkta knappen precis under titeln på denna sida. Viss information kan fyllas i på skärmen med ett kompatibelt redigeringsprogram, men i slutändan måste den handlande huvudmannen (patienten) aktivt göra sina önskemål kända genom att direkt parafera vissa alternativ.

2 – Patienten måste tydligt identifieras

Den patient som utfärdar detta dokument kommer att betraktas som huvudman i förhållandet mellan huvudman och ombud. Han eller hon måste ha en tydlig förståelse för den typ av befogenhet som ges här. På grund av den känsliga karaktären hos detta dokument måste samma person som vi nämner i ”I. Om mig” vara samma undertecknande part som utfärdar detta dokument. Vi börjar med att identifiera patienten genom att ange hans eller hennes fullständiga juridiska namn på den tomma raden ”Namn” i den första artikeln i detta pappersarbete. Observera: Det namn som du anger här måste anges exakt så som det står på patientens ID-kort (t.ex. försäkringskort, körkort) och hans eller hennes papper hos sjukvårdsinrättningar.

Ofta behöver en sjukvårdsinrättning mer än bara patientens namn för att verifiera hans eller hennes identitet. Därför måste vi tillhandahålla ytterligare information för att definiera denna huvudsakliga enhet. Använd den tomma raden ”Date Of Birth” för att fylla i månad, tvåsiffrig kalenderdag och fyrsiffrig kalenderår för patientens födelsedatum.

De följande fyra tomma fälten används för att rapportera patientens adress så som den framgår av hans eller hennes legitimation. Använd fältet ”Street Address” (gatuadress) för att registrera byggnadsnummer, namn/nummer på gata eller väg och eventuellt lägenhetsnummer som anges i patientens legitimation som en del av hans eller hennes adress.Raderna för ”Stad”, ”Stat” och ”Postnummer” har reserverats för resten av patientens adress som ska rapporteras. Se till att denna information är korrekt.Resten av detta avsnitt kräver att patientens e-postadress och telefonnummer dokumenteras. Observera att det finns ett separat utrymme för patientens telefonnummer till hemmet, till arbetet och till mobilen. Det rekommenderas att du dubbelkontrollerar dina referenser eftersom denna information måste vara aktuell och korrekt.

3 – Namnge formellt varje vårdföreträdare som ska ha huvudansvar

Den vårdföreträdare som läkarna förväntas vända sig till när patienten har blivit oförmögen att agera eller kommunicera på ett effektivt sätt måste presenteras i ”II. Min vårdföreträdare”. Det första tomma utrymmet här (märkt ”Namn”) har reserverats för det fullständiga namnet på denna person. Det är absolut nödvändigt för att detta pappersarbete ska fungera att detta namn registreras exakt så som det står på ombudets ID-kort (dvs. pass, körkort).

Naturligtvis kommer alla enheter som ansvarar för patientens hälso- och sjukvård att vilja veta vilket ”förhållande” den valda hälso- och sjukvårdsrepresentanten har till patienten när detta dokument används. Denna fråga hanteras på ett bra sätt genom att helt enkelt rapportera vilken typ av relation vårdombudet har till huvudmannen/patienten på det andra tomma fältet i detta avsnitt.Hälsovårdsrepresentantens fullständiga adress måste också dokumenteras i det andra avsnittet. Använd de fält som är märkta med ”Street Address”, ”City”, ”State” och ”Post Code” för att ta fram denna information. Naturligtvis måste vi se till att denna information är identisk med ombudets ID-kort.

Rapportera hälsovårdsombudets e-postadress på nästa tomma rad. I många fall kan det vara på detta sätt som medicinsk information om patienten lämnas ut, så se till att det är en säker och välskött adress.

I vanliga fall sker den första kontakten mellan en sjukvårdsinrättning och sjukvårdsrepresentanten, när patienten drabbas av en traumatisk medicinsk händelse, genom ett telefonsamtal. När detta sker kan det anses vara av avgörande betydelse att sjukvårdsrepresentanten kan nås ganska omedelbart. Ange hans eller hennes telefonnummer i hemmet, hans eller hennes telefonnummer på jobbet (inkludera eventuella tilläggsnummer eller instruktioner) och hans eller hennes mobiltelefonnummer på de tre tomma raderna under rubriken ”Telefonnummer(n)” i detta avsnitt.

I vissa fall är en företrädare för hälso- och sjukvården helt enkelt inte nåbar, tillgänglig eller villig att leva upp till patientens förväntningar när det gäller dessa direktiv. En klok försiktighetsåtgärd mot en sådan möjlighet är därför att ha ett alternativt hälso- och sjukvårdsombud på plats för att se till att patientens önskemål och förväntningar förstås och skyddas. Hitta punkt ”A.) First Alternate Health Care Representative” och fyll sedan i det fullständiga namnet på den ersättare som ska kontaktas som ersättare för den vårdombud som du namngav ovan.Ange det ”förhållande” som den första ersättaren för hälso- och sjukvårdsrepresentanten har till patienten på det tomma fältet bredvid hans eller hennes namn.Använd de följande fyra tomma fälten för att dokumentera den första ersättaren för hälso- och sjukvårdsrepresentantens fullständiga adress.Slutligen ska du ange den första ställföreträdarens e-postadress och telefonnummer med hjälp av utrymmet i punkt ”A”. Första ställföreträdaren för hälso- och sjukvården”.En ytterligare punkt, ”B.) Second Alternate Health Care Representative” har lagts till så att en andra person kan utses med befogenhet att fatta medicinska beslut och vidta de åtgärder som patienten skulle vilja att man vidtar för hans eller hennes räkning om både hälso- och sjukvårdsombudet och det första alternativa hälso- och sjukvårdsombudet är otillgängliga eller oförmögna att fullgöra sina uppgifter. I detta avsnitt finns tydliga områden där du kan registrera den andra ställföreträdarens namn, relation till patienten, gatuadress, stad, delstat, postnummer, e-postadress och telefonnummer. Om patienten inte har utsett en sådan person kan du lämna fältet tomt, även om man bör komma ihåg att många anser att det är klokt att ha en sådan person dokumenterad och formellt utsedd med befogenheter.

4 – Definiera vilken befogenhetsnivå som ska ges här

Patienten som har för avsikt att ge rätten att företräda sig själv till ett hälso- och sjukvårdsombud måste gå igenom avsnitt ”III. Instruktioner till min vårdföreträdare”. Detta område ger patienten möjlighet att snabbt och bestämt rapportera hur mycket auktoritet sjukvårdsrepresentanten kommer att kunna utöva i patientens namn. Patienten måste parafera ett av påståendena i detta avsnitt innan han/hon fortsätter.

Om patienten förväntar sig att vårdombudet ska följa hans/hennes direktiv exakt så som de har lämnats (och bokstavligen) måste patienten parafera den tomma raden ”To The Extent Appropriate” (i den utsträckning det är lämpligt).

Om patienten vill att hälso- och sjukvårdsrepresentanten ska använda hans eller hennes instruktioner som ”riktlinjer” när han eller hon ska fatta ett medicinskt beslut för hans eller hennes räkning, måste patienten sätta sina initialer på det tomma fältet som är kopplat till orden ”Mina instruktioner är riktlinjer…”.Om patienten vill ge en mer beskrivande redogörelse för vilken befogenhetsnivå vårdföreträdaren ska ha ska han eller hon parafera på den tomma raden med texten ”Andra instruktioner”. När detta är gjort kan de instruktioner som han eller hon har skrivas in direkt på den tomma raden eller så kan de lämnas genom en bilaga som är daterad och undertecknad av patienten.

5 – En förteckning över patientens önskemål om vård i livets slutskede bör tillhandahållas

Nästa avsnitt med rubriken ”IV. Directions Regarding My End Of Life Care” börjar med att presentera en del mycket värdefull information och definitioner. Patienten bör läsa detta område så att han eller hon förstår det och sedan fortsätta till punkten ”A. Uttalande om vård i livets slutskede”. Om patienten inte vill få de livsuppehållande åtgärder som krävs för att förhindra döden måste han eller hon sätta sina initialer på den tomma raden strax före stycket som börjar med ”Jag vill inte att mitt liv ska förlängas…”. Om huvudmannen vill förklara detta ytterligare genom att nämna specifika scenarier där livsuppehållande åtgärder bör förhindras, kan du antingen använda det tillgängliga utrymmet för att räkna upp dem eller tillhandahålla en sådan rapport i en bilaga.

Nästa avsnitt, ”B. Ytterligare anvisningar om vård i livets slutskede”, kommer också att presentera några valmöjligheter som syftar till att dokumentera huvudmannens preferenser när han eller hon är en oförmögen patient i livets slutskede. I ”I.) Nära döden” måste patienten parafera det första, andra eller tredje påståendet för att ange sina känslor när det gäller att få sondmatning (mat i en flytande suspension genom en slang) när en sådan behandling bara leder till att dödsögonblicket förlängs. Han eller hon ska parafera det första påståendet ”…för att få sondmatning”, det andra påståendet om sondmatning endast ska ske enligt läkarens rekommendation, eller det tredje påståendet om han eller hon inte vill få sondmatning.En annan fråga som bör behandlas i slutet av livet är livsuppehållande åtgärder. De tre följande påståendena ger ett val om hur alternativet med livsuppehållande åtgärder bör behandlas. Om patienten vill att hans eller hennes liv ska förlängas även om det innebär att han eller hon kommer att vara helt beroende av maskiner för att leva, ska patienten sätta sina initialer på påståendet ”I Want Any Other Life Support…” (Jag vill ha annat livsuppehållande stöd…). Om han eller hon bara vill att livsuppehållande åtgärder ska vidtas enligt den vårdgivare som ansvarar för hans eller hennes vård, ska patienten sätta sina initialer på ”Jag vill ha livsuppehållande åtgärder…”. Om patienten befinner sig i livets slutskede och vill få tillåtelse att dö på ett naturligt sätt ska han eller hon sätta sina initialer på den tomma rad som är kopplad till orden ”Jag vill inte ha livsuppehållande åtgärder”.

När patienten står inför permanent medvetslöshet kommer läkarna att rådfråga honom eller henne om hans eller hennes känslor när det gäller att leva i detta tillstånd. I ”II.) Permanent medvetslös” kommer patienten att presenteras för några uttalanden där den första uppsättningen av tre kommer att försöka definiera hur han eller hon känner för att få de näringsämnen som krävs för att leva genom en slang när han eller hon är permanent medvetslös (oförmögen att vakna upp). Patienten ska parafera det första påståendet om han eller hon vill få näring genom en sond och parafera det andra påståendet om han eller hon bara vill få sondmatning när han eller hon är medvetslös enligt rekommendationerna från hans eller hennes nuvarande vårdgivare. Om patienten inte vill förlänga sitt liv genom att få näringsämnen på konstgjord väg (när han eller hon är permanent medvetslös) ska han eller hon parafera det sista uttalandet.I nästa område i detta avsnitt måste patienten definiera sina känslor när det gäller livsuppehållande åtgärder när han eller hon blir permanent medvetslös. Här måste patienten parafera det första uttalandet för att tillåta livsuppehållande åtgärder, det andra uttalandet för att låta den behandlande läkaren fatta beslutet, eller det tredje uttalandet om han eller hon inte vill få livsuppehållande åtgärder om han eller hon diagnostiseras som permanent medvetslös.

6 – Patientens direktiv om avancerad progressiv sjukdom bör ingå

Nästan i ”III.) Avancerad progressiv sjukdom” bör patienten dokumentera sina önskemål om han eller hon blir permanent oförmögen att kommunicera (dvs. medvetslöshet, oförmåga) eller förbli vid medvetande, är i livets slutskede och befinner sig i ett avancerat skede av en dödlig sjukdom. Den första uppsättningen uttalanden i detta avsnitt kommer att hjälpa patienten att avgöra om han eller hon ska få sondmatning eller inte när han eller hon ställs inför detta scenario. Om han eller hon vill få näring genom en sond vid behov ska patienten sätta sina initialer på det första påståendet. Om patienten föredrar att vårdgivaren fattar detta beslut ska det andra uttalandet paraferas. Om patienten däremot inte vill få någon näring på konstgjord väg (genom en slang) ska han eller hon parafera det tredje påståendet.

Nu måste patienten definiera sina känslor när det gäller att tillåta att livsuppehållande åtgärder vidtas om han eller hon befinner sig i ett avancerat skede av en dödlig sjukdom och antingen är permanent medvetslös eller helt oförmögen att kommunicera. Om han eller hon vill att vårdgivaren ska ge livsuppehållande åtgärder vid behov så att hans eller hennes liv kan förlängas, måste patienten sätta sina initialer på det första påståendet. Patienten kan önska att vårdgivaren ska fatta detta beslut. I så fall ska patienten parafera det andra påståendet. Om livsuppehållande åtgärder inte bör vidtas i ett sådant fall ska patienten skriva under ”Jag vill inte ha livsuppehållande åtgärder”.

I vissa fall kan patienten lida mycket. ”IV.) Extraordinärt lidande” kommer att kräva patientens direktiv när han eller hon har drabbats av en dödlig medicinsk händelse där livsuppehållande åtgärder inte kommer att gynna hans eller hennes medicinska tillstånd och orsaka ”permanent och svår smärta”.” Om patienten vill få sina näringsämnen via en sond (om det krävs för att hålla sig vätskekänslig och välmatad) ska patienten skriva på den tomma raden före ”Jag vill få sondmatning” i det här avsnittet. Om detta beslut ska lämnas till vårdgivaren ska patientens initialer anges på den andra tomma raden. Om ingen sondmatning kommer att tillåtas i ett sådant scenario ska patienten parafera det sista uttalandet.Frågan om livsuppehållande åtgärder kommer att bli aktuell när patienten står inför ”extraordinärt lidande”, är omyndigförklarad och befinner sig i livets slutskede. Om patienten vill få alla livsuppehållande åtgärder som kan tillämpas i denna situation ska han eller hon parafera det första påståendet. Om patienten vill att ett sådant beslut ska fattas av vårdgivaren måste patienten parafera det andra uttalandet. Om huvudmannen inte vill att livsuppehållande medel ska användas i detta scenario ska han eller hon parafera det tredje uttalandet.

7 – Ytterligare instruktioner kan bifogas detta dokument

Patienten kan ha ytterligare begränsningar, bestämmelser, instruktioner, preferenser eller beslut som tillämpas i olika scenarier som inte har behandlats ovan. Han eller hon kan till exempel behöva följa sin religion, sitt trossystem eller sina etiska värderingar när det gäller vissa behandlingar. Enligt ”C.) Ytterligare instruktioner” ska sådana direktiv bifogas som en bilaga. En sådan bilaga ska ”…tjäna som riktlinjer för vårdgivare…” och kan vara så specifikt formulerad som patienten önskar.

8 – Patientens och vårdnadshavarens åtgärder krävs för detta dokuments genomförande

Det är först efter det att detta formulär har fyllts i och eventuella bilagor tillhandahållits som huvudmannen (eller patienten) bör rikta sin uppmärksamhet mot den femte artikeln ”V. Min underskrift”. Här ska patienten officiellt skriva ut den information som anges ovan som sin önskan. Detta kan endast ske genom att han eller hon undertecknar raden ”Min underskrift” och anger datumet för undertecknandet på raden ”Datum” inför antingen en notarius publicus eller två vittnen. När patienten har undertecknat och daterat detta dokument ska det överlämnas till antingen notarien eller de närvarande vittnena.

Avsnittet med rubriken ”A.) Notarius” har tagits med strikt för notarieprocessen som endast en notarie kan genomföra. Han eller hon kommer att verifiera flera fakta (plats, datum, närvarande parter) och tillhandahålla sina referenser (signatur, titel, utgångsdatum för uppdrag och stämpel). Om ingen notarie är närvarande tar de två vittnena hand om dokumentet.Om patientens underskrift observeras av två vittnen måste var och en av dem läsa upp uttalandet i ”B.”). Vittnesförklaring”. När detta är gjort måste varje vittne skriva ut sitt namn på antingen raden ”Witness Name #1” (vittnesnamn nr 1) eller ”Witness Name #2” (vittnesnamn nr 2). Skriv under sitt namn på lämplig ”Signatur”-rad och anteckna datumet för undertecknandet på raden ”Datum.”

Varje vårdombud som namnges i detta dokument måste visa sin bekräftelse och sitt godkännande av rollen som vårdombud genom att ange sitt ”utskrivna namn”, sin ”signatur” och sin signatur ”Datum.” på de lämpliga områdena. Det första fältet för underskrift i ”VII. Acceptance By My Health Care Representative” finns under rubriken ”Health Care Representative.”

De två följande rubrikerna ”First (1st) Alternate Health Care Representative” och ”Second (2nd) Alternate Health Care Representative” gäller för de reservombud som anges i detta dokument. Var och en av dem ska ange sin beteckning och sedan lämna de uppgifter som krävs (”Tryckt namn”, ”Underskrift” och ”Datum”).