Genetisk rådgivning (cancerriskbedömning, CRA)
Genetisk rådgivning är en process där man hjälper människor att förstå och anpassa sig till de medicinska, psykologiska och familjära konsekvenserna av genetiska bidrag till sjukdom. Denna process integrerar följande: (I) tolkning av familje- och sjukdomshistoria för att bedöma risken för att sjukdomen ska uppstå eller återkomma, och (II) utbildning om arv, testning, hantering, förebyggande åtgärder, resurser och forskning samt rådgivning för att främja informerade val och anpassning till risken eller tillståndet (21).
CRA är ett specialiserat område inom genetisk rådgivning och är en integrerad del av cancervård och förebyggande åtgärder i ett modernt hälso- och sjukvårdssystem. CRA är en process där man inhämtar en familjehistoria, detaljerad medicinsk och kirurgisk historia, psykosocial bedömning, riskrådgivning, utbildning om förebyggande åtgärder och sjukdomens naturliga historia, diskussion om genetisk testning och informerat samtycke. Riktlinjer för att erbjuda CRA finns dokumenterade i ställningstaganden från ledande hälsovårdsorganisationer som National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), American College of Gastroenterology, National Society of Genetic Counselors (NSGC) och Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer (CGA-ICC) (22,23). NCCN:s riktlinjer för klinisk praxis från 2014 ger vägledning för hanteringen av högriskpatienter med ärftlig cancerpredisposition. Därtill kommer följande: ”Alla individer med CRC bör övervägas för en riskbedömning med insamling av familjehistoria” (24). Screening och genetisk testning av predisposition har infört nya möjligheter tillsammans med rädsla för att utveckla sjukdom. På grund av den komplexa karaktären hos genetisk testning av cancer rekommenderas genetisk rådgivning före och efter testet av NCCN, ASCO, American College of Physicians och American College of Medical Genetics.
Qureshi et al. noterar att familjehistoria är en grundläggande del av hälsoinformationen och att alla läkare inom primärvården bör ha förmågan att samla in en adekvat och korrekt familjehistoria som en grundläggande färdighet, även om få frågeformulär har utvecklats och utvärderats inom primärvården (25). Vidare har få frågeformulär ”…jämförts med antingen guldstandard (genetisk intervju) eller nuvarande standardpraxis inom primärvården (familjehistoria som registreras i journaler)…”. De begränsade bevisen, som är beroende av extrapolering från studier i andra miljöer än primärvård, tyder på att systematiska frågeformulär kan avsevärt förbättra den familjehälsoinformation som samlas in enligt nuvarande praxis inom primärvården.
Och även om ovanstående är väsentligt för datainsamling i strävan efter en presumtiv diagnos, kommer patienter med hög risk att ha stor nytta av att bli utvärderade av en kunnig läkare, genetisk rådgivare och/eller ett centrum för genetisk expertis. Hampel et al. diskuterar beslutsfattande för cancergenetisk konsultation, delvis baserat på kriterier från konsensusuttalanden som de från NCCN samt andra publikationer när riktlinjer har fastställts (26). När det gäller LS, till exempel, föreslår de någon av följande som hög risk: (I) tre släktingar av första eller andra graden (SDR) som drabbats av någon LS-relaterad cancer, där alla fall kan förekomma i en generation utan åldersbegränsning, II) en släkting av första graden (FDR) eller SDR med två eller fler LS-relaterade cancerformer, III) en FDR med CRC tidigare än 50 års ålder. De föreslår följande som måttlig risk: (I) en FDR med CRC diagnostiserad vid 50 års ålder eller senare och en SDR med CRC i vilken ålder som helst, (II) två FDR med CRC diagnostiserad i vilken ålder som helst, inklusive 50 år och senare. De drog slutsatsen att dessa kriterier bör göra det lättare att hänvisa och bidra till främjandet av enhetlighet bland centra för ärftliga cancerspecialiteter när man utvärderar patienter som ska hänvisas till sådana specialister.
Syftet med Rubin et al. var att fastställa om patienter med CRC är medvetna om risken för deras familjemedlemmar och att undersöka en utbildningsinsats (27). Tvåhundrafemtiotre CRC-patienter gick med på att delta i studien, men endast 120 (47,4 %) var medvetna om att deras FDR:s hade en ökad risk för CRC. Ett pedagogiskt undersökningsinstrument utvecklades för att bedöma patienternas förståelse av familjens risk för CRC, i kombination med vikten av tidig övervakning, vilket tjänade till att utbilda dem om riktlinjerna för CRC-screening. En broschyr om utbildning och bedömning tillhandahölls som en målinriktad intervention för patienternas räkning. De kontaktades sedan per telefon och ombads fylla i en liknande enkät. I den primära analysen av effektiviteten fann man att mindre än hälften av dem erkände att de förstod sin ökade risk jämfört med förväntningarna i den allmänna befolkningen. Dessutom trodde 34,8 % att deras FDR:s hade samma risk för CRC som befolkningen i allmänhet. Av ytterligare intresse var att 14,2 % trodde att deras FDR-medlemmar hade en lägre risk än befolkningen i allmänhet. Bland de patienter som förstod att deras FDR hade en ökad risk, ”…rapporterade 91,7 % att de hade varnat sina familjemedlemmar om deras ökade risk för CRC, men endast 56,7 % kunde ange den korrekta rekommenderade åldern för screening inom fem år”.
Nästan hälften (45,8 %) av alla patienter som deltog i undersökningen nämnde att deras läkare var deras källa till kunskap om CRC-risken, med primärvårdsläkare och gastroenterologer som de vanligast identifierade, följt av onkologer och kirurger. Efter läkare angavs tidningar som den näst vanligaste källan till information om risk för tjocktarmscancer (15,8 %). Slutligen, när det gäller interventionen efter utbildningen konstaterades det att den inte ökade patienternas förståelse för familjär risk för koloncancer, inte ens bland dem som uppgav att de hade läst den. Denna studie tros vara den första som utvärderar kommunikationen av CRC-risk från en patient till en riskfamiljemedlem. Särskilt betydelsefullt var resultatet att mer än hälften av dessa patienter visade sig ha en otillräcklig förståelse för familjär risk, tillsammans med det faktum att en skickad utbildningsinsats inte lyckades utbilda dessa patienter. Dessa resultat understryker att familjeinformationstjänster med hjälp av direkt patientkontakt är effektivare än postala eller telefoniska insatser. Mer forskning behövs helt klart inom denna viktiga och potentiellt livräddande kommunikationsprocess, särskilt när det handlar om kommunikation mellan familjemedlemmar.
Domanska et al. uppmärksammar behovet av att identifiera och hantera patienter som löper risk för LS på ett adekvat sätt, eftersom denna kunskap effektivt skulle kunna omsättas i övervakningsprogram i syfte att minska sjuklighet och dödlighet (28). Dessa författare använde ett frågeformulär som besvarades av 67 mutationsbärare och 102 läkare från en sjukvårdsregion i Schweiz. Båda grupperna besvarade frågor som gällde risk för CRC, övervakning och genetiska tester, men tyvärr var svaren om arv och risk för LS-associerad cancer mindre exakta. Tyvärr uppskattade endast hälften av familjemedlemmarna och en tredjedel av läkarna korrekt risken att ärva en LS-predisponerande mutation. Dessa resultat återspeglar utmaningen för läkare att hålla sig uppdaterade om ärftlig cancer.
Wong et al. använde ett dataprogram som gjorde det möjligt för dem att koppla samman data från en prospektiv CRC-databas från fyra sjukhus i Melbourne, Australien, där de kunde fastställa antalet patienter som på grundval av minst en riskfaktor för ärftlig CRC sedan kunde övervägas för Familial Cancer Clinics (FCC), som möjliggör rådgivning till patienter och familjer om riskminskningsstrategier, följt av genetisk testning när det är lämpligt (29). Deras resultat visade att ”av de 829 nya diagnoserna av CRC skulle 228 (27,5 %) potentiellt ha gynnats av FCC-remiss. Av dessa hänvisades 50 personer (21,9 %) och 32 (14,0 %) deltog. Den högsta remissfrekvensen fanns hos unga CRC-patienter i tidig fas med familjehistoria och den lägsta hos patienter i sen fas och patienter med flera polyper. Patientens kön, språk och försäkringsstatus påverkade inte remittering eller närvaro.” Dessa resultat tyder på att lämplig remittering till FCC är låg och att ”…vissa undergrupper löper särskild risk att inte remitteras och att många remitterade patienter i slutändan inte deltar. Interventioner som ökar remissfrekvensen och uppmuntrar till närvaro måste övervägas.”
Sweet et al. jämförde i vilken utsträckning en detaljerad familjehistoria fanns i läkarens journal i samband med ett datorprogram för familjehistoria med pekskärm (30). Studien omfattade 362 patienter som utvärderades vid ett omfattande cancercentrums ambulatoriska klinik under en ettårsperiod och som frivilligt använde datorprogrammet. Datorinmatningen utvärderades sedan av genetisk personal och jämfördes med den medicinska journalen för att bekräfta fynden i familjehistorien, följt av lämplig läkarbedömning. Familjehistoriska fynd från den medicinska journalen kunde identifieras för jämförelse med datorskrivningen i 69 % av de 362 datorskrivningarna; endast 101 av dem placerades i en högriskkategori. Ändå kunde bevis från journalerna endast bekräfta 69 högriskindivider. Vidare ”…Dokumentation av läkarens riskbedömning (dvs. notering av betydande cancerhistoria i familjen) fanns endast i 14 av högriskjournalerna. Endast sju högriskindivider (6,9 %) hade bevis för remiss för genetisk konsultation.” Dessa resultat visar tydligt på nödvändigheten av, och misslyckandet med, en tillräckligt detaljerad insamling av familjehistoria på alla nya och etablerade patienter så att en adekvat CRA kan uppnås.
Tyler och Snyder granskade ambulansjournaler från 734 patienter som var relevanta för CRA och karakteriserade dem som suggestiva för genomsnittlig, måttlig eller hög genetisk risk för cancer (31). De patienter som hade en familjehistoria av CRC, modifiering av CRC-screening bedömdes för att återspegla graden av cancerrisk där frekvensen av cancergenetisk remiss hos sådana högriskpatienter noterades. Även om familjeanamnesen dokumenterades i 97,8 % av journalerna fanns det ändå inte tillräckliga fynd ”…för att bedöma risken på ett adekvat sätt i 69,5 % av journalerna. Detaljerad dokumentation av cancer i familjen var förknippad med personlig cancerhistoria (P<0,01), patientens ålder (P<0,01) och läkarens utbildningsstatus (P=0,04), men inte med patientens eller läkarens kön, vårdtidens längd eller ifyllandet av en stamtavla. För personer med en familjehistoria av CRC uppnåddes följsamhet till cancerscreening individualiserad till graden av risk hos 50 % av patienterna. Tio patienter uppfyllde kriterierna för måttlig eller hög genetisk risk för cancer. Ingen hade erbjudits cancergenetisk konsultation.” Författarna drog slutsatsen att även om alla journaler dokumenterade förekomsten eller frånvaron av en familjehistoria av cancer, så var ändå ”… hos dem med en positiv familjehistoria var detaljinformationen otillräcklig för att möjliggöra en riskbedömning hos mer än två tredjedelar av individerna; riskstratifierad screening för tjocktarmscancer uppnåddes inte hos hälften av patienterna med en positiv familjehistoria av CRC; individer med måttlig eller hög risk för cancer identifierades inte som sådana; och de som hade en hög risk erbjöds inte remiss av cancergenetiker…”. Det är uppenbart att familjeläkare måste anta uttryckliga riskbedömningskriterier för att möjliggöra bedömningskriterier som kan leda till optimal vård för de patienter som löper en ökad ärftlig cancerrisk.
Ait Ouakrim et al. noterar att patienter med en familjehistoria av CRC kan uppvisa en avsevärd fördel av de flesta typer av screening och att en sådan screening däri kan vara kostnadseffektiv (32,33). Specifikt är riktlinjerna för CRC-screening generellt sett mer aggressiva bland personer med en etablerad cancerbenägen familjehistoria jämfört med dem som har en allmän befolkningsrisk (34). Vid en genomgång av litteraturen fann dessa forskare dock att det endast finns begränsad information som beskriver nivån på screeningutnyttjandet tillsammans med screeningrutiner och/eller graden av följsamhet till rekommenderade screeningriktlinjer. De citerar arbetet av Rees et al. som gjorde en genomgång av 14 studier om screening av personer med CRC som är födda i familjen och där resultaten visade att endast ett fåtal undersökningar specifikt hade studerat screeninganvändningen bland dem som löper en ökad risk på grund av familjehistoria (35). Dessutom kunde många av dessa undersökningar inte ge tillräckligt detaljerade uppgifter om familjehistorien för att man skulle kunna avgöra om screeningen baserades på riskanpassade rekommenderade screeningintervall. Ait Ouakrim et al. drog slutsatsen att det fanns en brist på information som var relevant för de faktorer som bäst påverkar screeningbeteendet bland personer med en stark familjehistoria av CRC (32).
Med tanke på dessa begränsningar i kunskapen om screeningbeteende använde Ait Ouakrim et al. en befolkningsbaserad familjestudiemetod för att uppskatta CRC-screeningspraxis bland opåverkade australiensare som hade en ökad familjehistorisk risk (32). Detta gjorde det möjligt för dem att undersöka sambandet mellan självrapporterat screeningbeteende och sociodemografiska faktorer. Deras studie omfattade 1 236 deltagare med måttligt ökad risk för CRC, där 70 (6 %) ”…rapporterade att de hade genomgått en ’lämplig’ screening enligt riktlinjen, 251 (20 %) rapporterade att de hade genomgått en viss men mindre lämplig screening, och 915 (74 %) rapporterade att de aldrig hade genomgått något CRC-screeningtest”. Av de 392 deltagarna med potentiellt hög risk för CRC rapporterade 3 (1 %) lämplig screening, 140 (36 %) rapporterade viss men mindre än lämplig screening och 249 (64 %) rapporterade att de aldrig hade genomgått något CRC-screeningstest…”. Faktorer som var förknippade med följsamhet var patienter i medelåldern som var mer högutbildade och som hade varit bosatta i Australien under en längre tid. Man drog slutsatsen att riktlinjerna för CRC-screening helt enkelt inte genomfördes i befolkningen och att det finns ett skriande behov av att genomföra effektivare strategier för screening av befolkningen.
Ait Ouakrim et al. rapporterar den första befolkningsbaserade studien som innehåller riskkategorispecifika skattningar av CRC (32). Nivån på screeningupptagningen visade sig vara låg i både måttliga och höga riskkategorier. Specifikt ”…Av 1 236 deltagare som ansågs ha en förhöjd risk för CRC var det bara ungefär en av fyra som rapporterade att de någonsin hade gjort en screeningkoloskopi och bara en av 15 som screenade enligt publicerade riktlinjer. Deltagandet i koloskopiscreening var svagt för deltagare med potentiellt hög risk för CRC för vilka en av tre hade någon screening, men endast omkring en av 130 hade lämplig screening.” Den främsta styrkan med studien av Ait Ouakrim et al. var deras förmåga att undersöka screeningdeltagandet i enlighet med specifika CRC-risknivåer som definieras av familjehistoria av cancer. Man uppmärksammade resultaten från Dove-Edwin et al. som visade att screening är känt för att minska CRC-risken för personer med en positiv familjehistoria (36). Ait Ouakrim et al. har dessutom visat att majoriteten av dessa personer genomgår olämplig screening eller ingen screening alls, vilket visar att man förlorar en potentiellt förekomst av CRC som kan förebyggas i deras australiska population som för övrigt har en av de högsta incidenserna av CRC i världen, med mer än 13 500 fall som diagnostiseras varje år och en justerad incidensfrekvens på 38,7 per 100 000 personer (32,37,38). Uppmärksamheten riktades mot det faktum att ”läkare ofta inte känner till riktlinjerna för CRC-screening eller inte är proaktiva när det gäller att genomföra dem” (39). Med tanke på att det är osannolikt att patienterna följer riktlinjerna utan läkarens inflytande och uppmuntran, spekulerar vi att våra resultat fortfarande är relevanta för den nuvarande australiska kontexten, eftersom inget större eller specifikt initiativ för att öka screeningdeltagandet bland personer med högre risk än genomsnittet att drabbas av CRC har genomförts under det senaste decenniet…”. (40,41).