Sir,
Hanteringen av hypofysadenom belyser behovet av en gemensam vårdmetod mellan neurokirurger och endokrinologer. Pneumocefalus är förekomsten av luft i kraniet och spänningspneumocefalus uppstår när luftintaget är enkelriktat utan någon portal för utträde. Spänningspneumocefalus med samtidig dyselektrolytemi är ovanligt efter transfenoidal adenomektomi.
En 52-årig manlig patient presenterade plötslig huvudvärk i samband med kräkningar och diplopi som varade i två dagar. Han förnekade medvetandeförlust och kramper och hade inga egenskaper som tydde på hormonöverskott eller -brist. Dynamisk magnetkameraundersökning (MRT) av sella och hypofysen visade en väldefinierad intrasellär massa på 2,8 × 2,2 × 3,1 cm med blandad intensitet, som sträckte sig in i suprasellär cistern och komprimerade det optiska chiasmet .
MRI visar hypofysmakroadenom i (a) sagittala och (b) koronala snitt
Hans undersökningar avslöjade att postglukos tillväxthormon (GH) undertrycktes till mindre än 0.1 ng/mL, insulinliknande tillväxtfaktor 1 (IGF1) 121 ng/mL (normalt 90-340), serumprolaktin 4 ng/mL (normalt 0-15), sköldkörtelstimulerande hormon 1,5 mIU/L (normalt 0,3-4,5), fritt trijodtyronin 2,26 pmol/L (normalt 2,3-4,2) och fritt tyroxin 0,6 ng/dL (normalt 0,9-1,76). Andra undersökningar visade luteiniserande hormon (LH) 0,6 IE/L (normalt 0-7), follikelstimulerande hormon (FSH) 0,2 IE/L (normalt 2-10), totalt testosteron 145 ng/dL (normalt 300-1100), kortisol 8.00 på morgonen 19,6 μg/dL (normalt 5-25) och adrenokortikotropt hormon (ACTH) 8,4 pmol/L (normalt 4,5-22). Ögonundersökningen visade att höger 3:e kranialnerv var förlamad. Han diagnostiserades som ett fall av icke-funktionellt hypofysmakroadenom med hypopituitarism och genomgick transsphenoidal excision av makroadenomet efter adekvat levotyroxinersättning.
På postoperativ dag 3 placerades lumbalt dränage för ett persisterande nasalt dropp av CSF. Efter 3 dagar fick patienten plötslig polyuri (4 L på 8 timmar), sänkning av det centrala venösa trycket (CVP), viktnedgång och dunkelt sensorium. Hans serumnatrium (126 meq/L), natrium i urinen (122 meq/L), plasma B-natriuretisk peptid BNP (140 pg/mL), plasmaosmolalitet (282 mOsm/L) och urinosmolalitet (440 mOsm/L) ledde till diagnosen cerebralt saltförlustsyndrom (CSWS). Han behandlades med normal koksaltlösning (2,5-5 mL/kg/h) och hydrokortison (50 mg 6 gånger i timmen). Hans sensorium försämrades ytterligare tillsammans med kramper, trots adekvat förbättring av hydrering och natrium (137 meq/L). Datortomografi (CT) av hjärnan avslöjade spänningspneumocefalus med kompression av hjärnparenkymet . Ett högra frontalt subduralt dränage placerades och CSF-läckaget reparerades kirurgiskt efter tre dagar. Tyvärr dog patienten av en nosokomial lunginfektion efter 72 timmar.
CT-scanning som visar markerad luft i laterala ventriklar och parafalcineområdet
Den tidsmässiga profilen av postoperativa komplikationer hos vår patient talar för att det är en presentation av spänningspneumocefalus som CSWS. CSF rhinorrhea efter hypofyskirurgi ses i cirka 10 % av fallen och är utgångspunkten för besvären hos vår patient. Om CSF rhinorrhea kvarstår krävs behandling som ompackning av sella och intermittent lumbalt dränage för att sänka CSF-trycket. Placering av ett lumbalt dränage leder eventuellt till utveckling av spänningspneumocefalus. Hyponatremi är ett vanligt inslag efter hypofysenkirurgi. Det är viktigt att skilja mellan SIADH och CSWS eftersom vätskebegränsning, demeclocyklin och vaptaner används i det förstnämnda fallet, medan saltlösningssubstitution med fludrokortison är hanteringen för CSWS.