DEAR EDITOR
Infektion är en möjlig komplikation vid bröstimplantatkirurgi, särskilt under de första sex månaderna efter operationen.1 År 2014 publicerade kommittén för säkerhet i det mexikanska sällskapet för plastikkirurgi, estetisk kirurgi och rekonstruktiv kirurgi resultaten av en enkätundersökning om infektioner i bröstimplantat bland sällskapets medlemmar. Den vanligaste inblandade organismen var Staphylococcus, särskilt arterna S. aureus och S. epidermidis. Andra typer av bakterier rapporterades som Pseudomonas, E. coli, Streptococcus, Enterobacter, Klebsiella och Mycobacteria.1 Symptom, diagnoser och behandling av icke-tuberkulösa eller atypiska mykobakterier i bröstimplantat har tidigare rapporterats.2 I en enkät rapporterade 6,5 % av kirurgerna minst ett fall av mykobakterier. 3M. xenopi orsakar vanligtvis lungsjukdom. Det finns några rapporter om tenosivit i handleden eller infektion i mjukvävnad.3 Följande fall utgör den första kända rapporten om M.xenopi som orsak till infektion i bröstimplantat.
En 53-årig kvinna konsulterade för bröstasymmetri efter en bröstförstoring för åtta år sedan. Vid presentationen nekade hon till smärta, svullnad, erytem eller feber. Preoperativt ultraljud och mammografi granskades före operationen. Ingen malignitet rapporterades. På höger sida (den större sidan) identifierades vätska runt implantatet. Operationen planerades som revisionskirurgi för att korrigera bröstasymmetri och ptos. Vid den preoperativa konsultationen diskuterade vi operation, risk och komplikationer. Patienten förnekade möjligheten att ta bort bröstimplantaten.
Under operationen aspirerades vit och luktfri vätska från höger sida. Vätskeprover skickades till patologi och mikrobiologi. Figur 1 visar bilden av kapseln vid tidpunkten för den första operationen. Resultaten var negativa för att identifiera någon möjlig orsak, inklusive gramfärgning, odlingar, Sabouraud och Lowestein. Odlingar för mykobakterier visade sig vara negativa. Patologin rapporterade kronisk inflammation och fibros. Den postoperativa perioden utvecklades utan någon anomali under den första veckan. Efter tre månader rapporterade patienten om läckage av vit vätska från den nedre gränsen av inframammarvecket på det drabbade bröstet. Vid denna tidpunkt begärdes PCR för att identifiera organismen. Resultatet var positivt för M. xenopi. Båda sidor av bröstimplantatet avlägsnades och kapulektomi godkändes för patienten. Behandling med etambutol, rifampicin och pyrazinamid inleddes under sex månader.
Närvaro av en kapsel i bröstvävnad under kirurgi
I litteraturen rapporterade de flesta fall som gällde mykobakterieinfektion i bröstimplantat förekomsten av subtypen M. fortituim. Detta är det första kända fallet av subtypen M. xenopi. Rapporterade fall av bröstimplantat och infektion orsakad av mykobakterier har kommit från olika länder, t.ex. Israel, Kanada, USA, Indien och Brasilien.4-8 I en av rapporterna identifierade man i kirurgens skägg förekomsten av mykobakterier som isolerats från bubbelbadet. En av de möjliga orsakerna till utbrotten kan vara sjukhusens vattenförsörjning.4-8 En annan viktig faktor är förekomsten av biofilm eftersom bakterier kan leva inaktiva och senare i lämplig miljö orsaka sjukdomar. Detta är den möjliga förklaringen till ett fall där en tatuering och en mykobakterieinfektion var inblandade. Bläck misstänktes vara orsaken till mykobakterieinfektion i bröstimplantat hos en patient som hade en tatuering på ryggen och planerade att göra en bröstrekonstruktion.9
I detta fall kan särskild uppmärksamhet ägnas åt två punkter. För det första, patientens vägran att ta bort bröstimplantaten. Sannolikt motiveras det av relationen mellan bröst och skönhet och kopplingen till självkänsla. För det andra är mykobakterieinfektionen oftast uppenbar under de första 30 dagarna efter operationen.10 Patienten kom till kliniken med begäran om korrigering av bröstasymmetri. Symtom som feber, smärta, svullnad eller erytem var inte uppenbara. Planer gjordes för att korrigera bröstasymmetri och ptos. Fyndet av vit, luktfri vätska var inte förväntat vid det tillfället.
Den första rapporten om ett utbrott av mykobakterier gjordes 1983 som identifierade 17 patienter med infektion av bröstimplantat som M. fortituim. Alla implantat avlägsnades och patienterna började under den tidiga postoperativa perioden med symtom.4 I Israel kontrollerades kulturer från det medicinska teamet efter att ha uteslutit alla källor inne på sjukhuset (operationssalar, luftkonditionering eller vattenförsörjning). Det är intressant att konstatera att bakterier fanns i kirurgens skägg och mustasch. Bakterier, särskilt mykobakterier, kan leva på livlösa ytor som bubbelbad.5 Handtvätt är absolut nödvändigt för att förhindra överföring från läkare eller sjuksköterskor till patienter, men som i detta fall var det inte tillräckligt för att förhindra infektion.5
Med avseende på 80 fall i litteraturen var medianåldern 34,53 år (15-70 år). Två patienter rapporterade komorbiditeter i form av lupus och diabetes mellitus. Hos 31 patienter var det sidan som drabbades, 14 bilaterala, 10 vänstra och 7 högra områden. Hos 32 patienter började symtomen under den första månaden efter operationen. De vanligaste symtomen var erytem och svullnad i 43 fall plus vätska från det kirurgiska snittet i 35 fall och feber hos ytterligare 2 patienter. Orsaken till bröstimplantat nämndes hos 68 patienter, där 55 var estetiska och 13 rekonstruktiva.5-8,10-14
Diagnoser gjordes med odlingar hos 49 patienter och det gick att identifiera M. genoma hos 32 patienter. Vanligast var M. fortuitum i 39, M. jacuzzi i 14, ospecificerad i 14, M. abscessus i 4, M. avium i 3 och med endast en fallrapport av chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculosis och porcinum. Hos 22 patienter påbörjades empirisk antibiotikabehandling utan att man kände till resultaten av den inblandade mikroorganismen. Den vanligaste behandlingen omfattade två eller flera antibiotika, t.ex. en kombination av ciprofloxacin, amikacin och clarytromicin i 14 fall, ciprofloxacin och gatifloxacyn i 12 fall och ciprofloxacin och doxiciclyn i 7 fall. Behandlingen pågick i 13 veckor (3 till 30 veckor). Tre fall fick inte antibiotika.5-8,10-14
De flesta fallen var utbrott och den möjliga källan var vatten som levererades från städer eller sjukhus. Detta är den första fallrapporten med M. xenopi. Mykobakterier kan delas in i tuberkulösa och icke-tuberkulösa. Icke-tuberkulösa anses vara atypiska mykobakterier. M. xenopi är en atypisk mykobakterie som främst presenterades vid lunginfektioner. I vissa rapporter nämns fall av tenosivit eller mjukdelsinfektion hos immunsupprimerade patienter.3 Som vi vet är detta det första fallet av M. xenopi vid infektion med bröstimplantat.
De flesta av rapporterna i litteraturen visade symtom under de första veckorna efter operationen. För detta fall är det oklart när infektionen inträffade, förmodligen under de första veckorna efter operationen och bakterierna samexisterade med patienten (biofilm) eller så kom de från en lunginfektion och attraherades senare av bröstimplantatet. Patienten uppvisade ingen lungsjukdom och inga symtom. PPD gjordes inte eftersom det kunde vara positivt genom bröstinfektion. Hennes familjemedlemmar var PPD-negativa. Detta är ett fall av Mycobacterica-infektion i bröstimplantat, första fallrapporten med M. xenopi.
Detta fallscenario började med bröstasymmetri där ingen feber, svullnad, erytem eller vätska fanns i början. Patienten förnekade initialt borttagande av bröstimplantat och ingen infektionskälla hittades i detta fall. Eftersom mykobakterier kan uppträda som utbrott i befolkningen, troligen i sjukhusgemenskapen, där smittkällan kan finnas på ofattbara ställen, t.ex. i kirurgens skägg och ibland hos patienter med nedsatt immunförsvar, och oftast under de första dagarna efter operationen, och det inte finns någon konventionell behandling, bör man därför ägna särskild uppmärksamhet åt dessa fall.