METODS
Right From the Start (RFTS) är en pågående samhällsbaserad graviditetskohort som började rekrytera gravida kvinnor år 2000. Med tiden har studien omfattat tre faser (RFTS 1, 2 och 3) och har varit aktiv i Galveston, TX, Memphis och Nashville, TN, och Triangle-regionen i NC (inklusive Raleigh, Durham och Chapel Hill, NC). Deltagarna var minst 18 år gamla, talade engelska eller spanska, hade inte använt sig av assisterad reproduktionsteknik för att bli gravida och hade för avsikt att fullfölja graviditeten. Kvinnor som ännu inte var gravida men som försökte bli gravida kunde förregistrera sig före graviditeten och följdes tills de formellt registrerades vid tidpunkten för ett positivt graviditetstest. Kvinnor som skrevs in i förväg måste ha försökt bli gravida i mindre än sex månader (RFTS 1 och 2) eller mindre än tre månader (RFTS 3). Kvinnor deltog i studien före tolv fullbordade graviditetsveckor (RFTS 1), före nio fullbordade graviditetsveckor (RFTS 2) eller endast förinskrivna (RFTS 3). Den formella inskrivningen skedde i genomsnitt vid 53 dagar av graviditeten för kvinnor som skrev in sig medan de var gravida (n=3581) och vid 38 dagar av graviditeten för kvinnor som skrev in sig i förväg i studien (n=958). Institutional Review Boards vid alla inblandade institutioner godkände detta projekt (University of Tennessee at Memphis, University of Texas at Galveston, University of North Carolina at Chapel Hill, Vanderbilt University Medical Center, National Institute of Environmental Health Sciences). Informerat, undertecknat samtycke inhämtades från varje deltagare i studien i enlighet med alla förfaranden i Institutional Review Board.
Deltagarna fick ett ultraljud i början av graviditeten för att bedöma fostrets livsduglighet och dokumentera fostrets gestationsålder. Gestationsåldern beräknades utifrån självrapporterad sista menstruation (LMP). Om självrapporterad LMP inte var tillgänglig användes ultraljudsbaserad LMP (n=15). Sjuttiofem procent av ultraljuden var färdiga i slutet av den nionde graviditetsveckan, och den genomsnittliga skillnaden mellan LMP- och ultraljudsbaserad gestationsålder för pågående graviditeter var mindre än en dag i en RFTS 1 valideringsunderstudie (15).
Deltagarna genomförde en telefonintervju vid intag. Ytterligare telefonintervjuer genomfördes för att samla in mer detaljerad information om varje deltagare, inklusive demografiska data som ras/etnicitet och utbildning, reproduktionshistoria, beteenden, till exempel rökning, och symtom, inklusive blödningar. Alla kvinnor, oavsett resultat, lämnade denna detaljerade information. I studiens första fas genomfördes två telefonintervjuer efter intag: en skedde strax efter inskrivningen under den första trimestern, följt av en andra intervju runt 20 veckors graviditet. Uppgifter från båda intervjuerna sammanställdes för att få en bedömning av händelser och förhållanden som inträffade under hela den första trimestern. Senare faser av RFTS omfattade endast en telefonintervju efter intagningen, som genomfördes i slutet av den första trimestern, senast vid den sextonde graviditetsveckan. Denna intervju avslutades i genomsnitt under den fjortonde graviditetsveckan. Deltagare som drabbades av graviditetsförlust före den planerade intervjun intervjuades så snart som möjligt efter missfallet. Vi hänvisar till de intervjuer som ger våra uppgifter som `första trimesterintervjun’.
Kvinnor som hade sin sista menstruation före den 14 juli 2008 ingick i den här analysen. Uteslutningar från analysurvalet inkluderar: kvinnor som inte genomförde intervjun under första trimestern (n=170), deltagare som saknade både LMP och ultraljud (n=2), kvinnor med inkonsekventa datum för inskrivning eller graviditetens slutdatum (n=6) och kvinnor med utomkvedshavandeskap (n=5). Kvinnor kunde anmäla sig under mer än en graviditet, men endast den första anmälda graviditeten inkluderades (n=238 efterföljande graviditeter exkluderades). Ytterligare 26 kvinnor uteslöts från denna analys eftersom de hade omedelbara förluster eller förlorades för uppföljning under samma vecka som de anmälde sig. Totalt 4510 graviditeter bidrog till denna analys.
Blödning rapporterades av varje deltagare själv i intervjun under första trimestern. Deltagarna rapporterade det totala antalet episoder som upplevdes under första trimestern, och detaljerad information samlades in om tidpunkt, tyngd, färg, varaktighet och smärta i samband med de tre första rapporterade episoderna. Om blödningen upphörde i minst två dagar och sedan började igen betraktade vi detta som två separata blödningsepisoder. Deltagarna angav det exakta datum då en episod började. Om detta inte var tillgängligt registrerades den vecka och månad då episoden inträffade. Episodens varaktighet rapporterades i dagar. Svårighetsgraden för varje episod definierades enligt det kraftigaste flödet i en episod. En episod med ”fläckar” var en episod som endast märktes vid avtorkning, en episod med ”lätt blödning” definierades som lättare än det kraftiga flödet under en vanlig menstruationsperiod, och en episod med ”kraftig blödning” hade minst en dag då flödet var lika kraftigt eller tyngre än det kraftiga flödet under en vanlig menstruationsperiod. Deltagarna kunde beskriva färgen på varje episod som ”röd”, ”brun” eller ”rosa”. Deltagarna tillfrågades också om blödningen var förknippad med smärta, och om så var fallet, att karaktärisera smärtan som mild, måttlig eller svår.
Denna analys fokuserade på blödningsepisoder som inträffade under den första trimestern. För att utesluta blödningar som inträffar vid tidpunkten för missfall inkluderade vi inga episoder som avslutades mindre än 4 dagar före ett missfall, och genomförde en känslighetsanalys där denna brytpunkt förlängdes till 7 dagar före missfall. Dessa brytpunkter valdes baserat på fördelningen av episoder i data.
Graviditet verifierades genom ultraljud eller graviditetstest. Missfall definierades som förlust av en erkänd graviditet före tjugo fullbordade graviditetsveckor. Kvinnor med foster utan livskraft på ultraljud följt av dilatation och curettage klassificerades som missfall. Resultaten rapporterades av de sökande själva, och prenatala journaler inhämtades för att verifiera resultatet. Datumet för ett missfall rapporterades själv som datumet för dilatation och evakuering eller som datumet för den kraftigaste blödningen. Kvinnor med framkallade aborter (n=14) censurerades vid tidpunkten för den framkallade aborten.
Alla analyser utfördes i Stata, version 9.2 (College Station, TX) och DTREG (Brentwood, TN). Vi använde diskreta riskmodeller i tid, en överlevnadsanalysmodell, för att utvärdera förhållandet mellan blödningsepisoder i första trimestern och abort. Denna modell är lämpligare när tidpunkten för utfallet (missfall) mäts på en diskret tidsskala (t.ex. graviditetsveckor). Denna modell genomförs som en logistisk modell med tiden som analysenhet. Vi beräknade veckospecifika oddskvoter för sannolikheten att få missfall under en viss gestationsvecka, under förutsättning att en kvinna fortfarande är gravid i början av den veckan. På grund av att veckospecifika missfall är sällsynta i vårt urval, närmar sig de villkorliga oddskvoter som erhålls från denna modell nära riskförhållandet. Därför hänvisar vi till våra resultat genom att använda terminologin ”risk”. Kvinnor som saknade information om blödningsepisoder ingick inte i överlevnadsanalysen (n=21). Våra preliminära beräkningar visade att vi hade en effekt på över 90 % för att upptäcka en OR på 1,4.
Graviditetsveckor beräknades från och med datumet för den sista menstruationen, och kvinnorna gick in i analysen vid den gestationsvecka som följde på deras inskrivning (t.ex. en kvinna som skrevs in dag 2 i gestationsvecka 5 skulle gå in i analysen vid gestationsvecka 6). Deltagarna bidrog till riskuppsättningar i analysen tills ett resultat inträffade eller tills de förlorade sin uppföljning. Alla deltagare censurerades vid vecka 20 om ett utfall eller förlust av uppföljning ännu inte hade inträffat.
Då blödningsepisoder anses vara en markör för en graviditet i riskzonen ansågs effekten av en blödningsepisod sträcka sig på obestämd tid under graviditeten (t.ex. om en blödning inträffade vid vecka 5, infördes kvinnan som en kvinna som hade blödning under alla efterföljande veckor).
Vi utförde både ojusterade och justerade analyser. I justerade analyser kontrollerade vi för moderns ålder, tidigare missfall och moderns rökstatus. Kvinnor som rapporterade rökning under graviditeten identifierades som rökare. Skattningar för alla blödningar och kraftig blödning (ingen, spotting, lätt, kraftig) beräknades. I riskmodellen användes den kraftigaste episoden före varje analysvecka för att definiera kraftig blödning (t.ex, Om en kvinna hade en lätt blödning vecka 6, en kraftig blödning vecka 8 och en lätt blödning vecka 10, skulle hon inledningsvis kodas som ingen, sedan lätt och sedan kraftig, vilket sedan skulle kvarstå trots den efterföljande lätta blödningen).
Vi utvärderade andra egenskaper hos blödningsepisoderna, t.ex. varaktighet, färg och associerad smärta, med hjälp av ett tillvägagångssätt i två faser som innebar en preliminär deskriptiv bedömning av egenskaper som var associerade med missfall med hjälp av en analys av klassificerings- och regressionsträd (CART), följt av en analys av interaktioner med blödningsegenskaper i huvudmodellen (16). CART är ett datadrivet analysverktyg som delar upp data i undergrupper som differentiellt förutsäger ett resultat (i det här fallet missfall). Vår CART-analys utvärderade förhållandet mellan missfall och följande egenskaper hos blödningen: tyngd, varaktighet, färg, tidpunkt och associerad smärta.
Efter att ha använt CART för att identifiera egenskaper hos blödningsepisoder som var viktiga prediktorer för missfall utökade vi vår huvudanalys av förhållandet mellan dessa kombinerade egenskaper och missfall. Flera specifikationer av varje variabel övervägdes, informerade av de mönster som observerades i CART-analysen. Svårblödning specificerades antingen som en binär variabel (kraftig eller inte kraftig) eller som en variabel med tre nivåer (fläckar, lätt eller kraftig blödning). Smärta kodades som en binär variabel (närvarande, frånvarande) eller som en variabel med fyra nivåer inklusive smärtstyrka (ingen, mild, måttlig, svår smärta). Varaktighet kodades som en binär variabel (<3 dagar, 3+ dagar) och som en variabel med tre nivåer (1 dag, 2 dagar, 3+ dagar). Bidraget från kombinationen av blödningsegenskaper till huvudmodellerna utvärderades med hjälp av Akaikes informationskriterium och sannolikhetskvotstester för inbäddade modeller (p=0,10).
Då tidigare studier har utvärderat sambandet mellan blödning och missfall i andra trimestern använde vi logistiska regressionsmodeller för att replikera dessa analyser, och fick skattningar för all blödning och kraftig blödning.
Vi utförde känslighetsanalyser för att utvärdera konsistensen hos våra resultat under olika scenarier. (1) Vi analyserade våra data på nytt med hjälp av en 7-dagars istället för 4-dagars brytpunkt för att minska antalet blödningsepisoder som var nära i tid till missfallet. (2) Vi begränsade studiepopulationen till deltagare för vilka gestationsåldern enligt ultraljud och enligt den senaste menstruationsperioden inte skiljde sig åt med mer än 3 eller 7 dagar. Detta steg minskade antalet kvinnor vars rapportering av tidiga graviditetshändelser och symtom kan vara felaktig (eventuellt förväxla en episod av tidig blödning med den senaste menstruationsperioden) och även minska andelen foster som uppvisar tidiga tecken på onormal utveckling och tillväxt. (3) Vi stratifierade vår analys efter om deltagarna genomförde sin intervju före eller efter tidpunkten för missfallet. (4) Vi begränsade våra analyser till kvinnor som befann sig i sin första graviditet för att eliminera möjligheten att tidigare graviditetsutfall påverkar kvaliteten på rapporteringen. (5) Vi begränsade också vår analys för att utesluta de kvinnor som inte hade någon dokumenterad fetal hjärtrörelse vid ultraljud.