Kroniska sår är ofta komplexa, svåra att läka och kan kvarstå i månader eller år på grund av underliggande sjukdomsprocesser eller komplikationer i läkningsprocessen.
Behandling av kroniska sår kräver ett mångfacetterat tillvägagångssätt för att ta itu med den underliggande patofysiologin samtidigt som sårläkningen främjas.1-4 Innan ett sår kan stängas måste man ta itu med sårbäddens status för att hjälpa till att skapa en miljö som främjar vävnadsreparation. Detta kan kräva 1) avlägsnande av icke livskraftig vävnad, 2) upprätthållande av en fuktbalans, 3) lösning av eventuell bakteriell obalans och 4) avlägsnande av hinder för läkning vid epidermala marginaler.4 Även om var och en av dessa kräver uppmärksamhet har oron för bakteriell obalans i sårbädden lett till utveckling och kommersialisering av en mängd olika antimikrobiella produkter och terapier.
Bakteriell obalans. När sår inte läker eller klassificeras som recalcitrant är en av de faktorer som fördröjer läkningen som förtjänar att beaktas den bakteriella belastningen i sårbädden och dess effekt på vävnadsreparationsprocessen.5,6 Alla kroniska sår anses ha en viss nivå av bakteriell bioburden. Beroende på antalet organismer kan nivån av bakterier i sårbädden klassificeras som kontaminerad, koloniserad, kritiskt koloniserad eller infekterad.4,7 Kontaminering (förekomst av organismer i ett sår) och kolonisering (spridning av dessa organismer) behandlas inte rutinmässigt med orala eller systemiska antibiotika. När ett sår blir kritiskt koloniserat (en kolonisationsnivå som påverkar hudcellsproliferation och vävnadsreparation) kan det utvecklas till en ”klassisk” infektion, som kan innefatta erytem, cellulit, ödem och ökning av lukt, smärta, exsudat, antal vita blodkroppar och ökad kroppstemperatur.8
Den försenade stängningen kan tyda på att det bildas en extracellulär polysackaridmatrisfilm eller ett extracellulärt polysackaridmatrisskikt (ibland kallat glykokalyx)9 som skyddar bakterierna från angrepp och samtidigt upprätthåller den fuktiga miljö där de trivs.10 Dessa bakteriekolonier kallas biofilmer och produceras bland annat av Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus och E coli. Biofilmen gör det svårt att eliminera patogener genom att kräva så mycket som 50-1000 gånger den minimala hämmande koncentrationen (MIC) av ett antibiotikum eller antiseptikum.10
Kliniker kan försöka åtgärda den bakteriella obalansen genom att kombinera behandlingsmodaliteter. För att åtgärda infektion i sårbädden bör systemiska eller orala antibiotika betraktas som förstahandsbehandling, särskilt vid komplicerade hudinfektioner med kliniska tecken på cellulit, leukocytos eller feber.11 I kombination med systemisk behandling finns det för närvarande ett antal antimikrobiella förband på marknaden som är indicerade för användning på infekterade sår. Antimikrobiella förband består av en rad olika basmaterial till vilka antimikrobiella medel tillsätts. De viktigaste påstådda fördelarna med dessa förband är att de kan minska förekomsten av patogener och minska infektionsrisken, samtidigt som de skapar en sårbädd som lätt kan stödja den normala sekvensen av sårläkning.
Antimikrobiella medel i sårvård
Användningen av topiska antimikrobiella medel för sårvård fick en bred acceptans på 1960-talet när man upptäckte att behandling av brännskador med silvernitrat minskade antalet dödsfall som berodde på sepsis från 60 % till 28 %.12,13 Det antiseptiska silversulfadiazinet (SSD) förknippades med ytterligare infektionsminskningar, vilket så småningom gjorde att det fick en plats i allmän sårvård. Silversulfadiazin visade förbättrade resultat och minskade infektionsfrekvenser.13 Antiseptika skiljer sig från antibiotika genom att de har en bredspektrumaktivitet och kan vara effektiva mot många typer av organismer, inklusive aeroba och anaeroba bakterier, jäst, svampar och mögel. Även om det finns en oro för att vissa antiseptika kan fördröja läkningen på grund av cytotoxicitet mot livskraftiga celler14 , måste nuvarande sårbehandlingsprodukter visa att de är biokompatibla och effektiva när det gäller att minska bioburden innan de godkänns för en antimikrobiell indikation. Antiseptika som används i nuvarande sårförband är silver, jod och polyhexametylen biguanid (PHMB).
Bakteriell resistens mot antibiotika är utförligt dokumenterad i den medicinska litteraturen. Resistens mot antiseptika har dock studerats först på senare tid. Tambe och medarbetare15 jämförde Staphylococcus epidermidis förmåga att utveckla resistens mot olika antibiotika och antiseptika efter 20 cellkulturpassager av S epidermidis. Resultaten tyder på att bakterierna utvecklade resistens mot antibiotikan minocyklin och rifampicin, men inga tecken på resistens observerades mot klorhexidin, silversulfadiazin och PHMB. Mindre resistens sågs med triklosan.
Silver. Silver har använts som antimikrobiellt medel i tusentals år.13 Silverjoner utövar olika antimikrobiella effekter beroende på deras bindningsplats. När bindningen sker vid bakteriens cellvägg kan sprickor uppstå. När det binds till proteiner som är involverade i organismens andning och näring blockerar silver dessa processer och bakterien dör. Vid bindning till DNA kan silver påverka organismens replikation och delning.16
Silvrets aktivitet ligger i dess joniska form.17 Elementärt silver och silversalter uppvisar betydligt mindre effektivitet mot mikrober. Tidigare användes silversaltlösningar, till exempel silvernitrat, för att bada såret. Dessa krävde stora mängder silver för att uppnå önskad effekt.13 Silversulfadiazin (SSD)-krämer möjliggör mycket mindre mängder silver för att vara effektiva och verkar genom att avge silverjoner när de kommer i kontakt med sårexsudat. Fox och Modak18 beskriver den mekanism genom vilken sulfadiazin binder silvret och släpper ut det i såret med tiden i koncentrationer som är bakteriedödande. Silverjonerna kan dock snabbt neutraliseras och kräver daglig eller mer frekvent applicering av SSD. Mängden silver som släpps ut i såret är inte alltid klart definierad och kan ge upphov till oro för toxicitet i frisk vävnad.19 Nyare tekniska framsteg har lett till metoder för att leverera silver till sår under längre tidsperioder och i mer förutsägbara nivåer.
Det finns en mängd olika silverhaltiga sårförband att tillgå. Leveranssystemen varierar och omfattar polyetennät (Acticoat®, Smith and Nephew, Largo, Fla), polyuretanskum (Contreet Ag®, Coloplast, Holtedam, Danmark), aktivt kol (Actisorb 220®, Johnson and Johnson, Somerville, NJ), hydrokolloid (Contreet-H®, Coloplast), Alginat med polymerer (Arglaes®, Medline, Mundelein, Ill), alginat med karboximetylcellulosa (CMC) (SilverCel®, Johnson and Johnson), natriumkarboximetylcellulosa (Aquacel Ag®, ConvaTec, Skillman, NJ), nylon (Silverlon®, Argentum Medical, Asheville, NC) och polyakrylat (Silvasorb®, Medline).
Thomas och McCubbin20,21 jämförde in-vitro-effektiviteten hos olika silverhaltiga produkter med hjälp av tre metoder – inhiberingszon, utmaningstestning och testning av mikrobiell överföring – för att påvisa skillnader mellan de olika förbanden. Resultaten mot Staphylococcus aureus, Escherichia coli och Candida albicans tyder på att polyetylennätet hade den snabbaste antimikrobiella effekten på grund av dess snabba avgivning av silver. Hydrokolloid var liknande men hade en långsammare verkan. Aktivt kol hade liten aktivitet på ytan, men organismer som absorberades i förbandet inaktiverades av silvret.20
Jones et al22 fann att en del av de skillnader som observerades mellan polyetylennät och natrium CMC kan vara relaterade till förbandets anpassningsförmåga. En större följsamhet och kontakt med sårbädden korrelerade med en ökad antimikrobiell effekt.
Som beskrivits i litteraturen,6,20,21 finns det ett stort antal olika silverförband tillgängliga och olika in-vitro-svar från dessa förband. Väl utformade och tillräckligt kraftfulla randomiserade studier för att stödja de kliniska fördelarna med silver saknas, är berättigade och efterfrågas av det medicinska samfundet.
Jod. Jod används som ett desinfektionsmedel för rengöring av ytor och förvaringsbehållare, i hudtvålar, läkemedel och för att rena vatten. Det har påstås ha negativa effekter på sårläkning, men vissa antar att det kan bero på bäraren.23 Bärare för jod har visat mindre toxicitet genom att frigöra jod i en långsammare takt, men visar ändå samma dödlighet som jod i andra former. Cadexomer jod (Iodoflex® och Iodosorb®, marknadsförs i USA av Smith & Nephew, Largo, Fla) är ett tredimensionellt stärkelsegaller som bildas till sfäriska mikrosfärer som fångar jod i gallret. När vätska absorberas ökar porstorleken i gittret, vilket frigör jod. Mertz et al23 testade cadexomerjod mot MRSA i en svinmodell in vitro. De påvisade en signifikant minskning av bakterierna under en period av 72 timmar.
Hansson och medarbetare24 jämförde cadexomer jod med hydrokolloid- och paraffinvävförband i en randomiserad, öppen, kontrollerad, klinisk multicenterstudie. I studien med 153 patienter påvisade de en minskning av sårstorleken med 62 % med cadexomerjod jämfört med 41 % och 24 % för hydrokolloid- och paraffinväv. Patienterna behandlades tills såret var torrt eller till 12 veckor, beroende på vad som inträffade först. Undersökarna jämförde också kostnaden för förbandet under 12-veckorsperioden och påvisade kostnadsbesparingar med cadexomer jod.24
Studier tyder på att jodets verkningsmekanism är genom destabilisering av bakteriens cellvägg och upplösning av membranet som resulterar i läckage av de intracellulära komponenterna.25
Polyhexametylen biguanid (PHMB). Polyhexametylen biguanid (PHMB), även känt som polyhexanid och polyaminopropyl biguanid, är ett vanligt förekommande antiseptiskt medel. Det används i en mängd olika produkter, bland annat sårförband, rengöringslösningar för kontaktlinser, perioperativa rengöringsprodukter och rengöringsmedel för simbassänger.
Sårvårdsprodukter som innehåller PHMB inkluderar Kerlix AMD™, Excilon AMD™ och Telfa AMD™ (alla från Tyco HealthCare Group, Mansfield, Mass) och XCell® Cellulose Wound Dressing Antimicrobial (Xylos Corp, Langhorne, Pa).
En litteraturgenomgång visar på säkerhet och effektivitet av PHMB in-vivo och in-vitro för ett antal tillämpningar. När det gäller sårförband jämförde Wright och kollegor26 effektiviteten hos ett silverförband med ett torrt gasvävförband som innehöll PHMB (Kerlix AMD). Resultaten visade att båda förbanden minskade den biologiska belastningen när de testades i en bakteriedödande test in vitro. Med hjälp av en Kirby-Bauer-studie av inhiberingszonen var gasbindan inte lika effektiv. Detta trodde man berodde på en fast bindning mellan förbandet och PHMB, som inte frigjordes och därför inte resulterade i avdödning bortom förbandets kant.26 Alternativt visade Motta och medarbetare6 ett bra svar med Kerlix AMD jämfört med gasbinda utan PHMB i sår där det krävdes att förbandet packades in i såret. Resultaten tydde på att PHMB i gasbindan resulterade i en minskning av antalet organismer som fanns i såret.
Majoriteten av litteraturen beskriver PHMB:s effektivitet på olika mikroorganismer som är förknippade med desinfektionslösningar för kontaktlinser. Antimikrobiell effektivitet har visats på Acanthamoeba polyphaga, A castellanii och A hatchetti.25,27,28 Ytterligare effektivitet har visats för användning av PHMB vid vattenbehandling. Barker och medarbetare29 testade effekten av PHMB på Legionella pneumophila. Denna bakterie orsakar Legionärssjukdomen och kan hittas i vattensystem, luftkonditioneringsmaskiner och kyltorn.
Gilbert och kollegor30,31 har utfört många studier på bakterier, särskilt de som bildar biofilmer, till exempel Klebsiella pneumoniae. När de studerade biofilmer producerade av E coli och S epidermidis noterade de att de föreningar med högre aktivitet mot planktoniska bakterier, inklusive PHMB, också var de mest effektiva medlen mot fastsittande bakterier som finns i biofilmer. De föreslog att skillnaderna i effekterna av koncentrationen av PHMB på planktoniska respektive fastsittande bakterier berodde antingen på verkningsmekanismen eller på antalet eller dispositionen av kationiska bindningsställen.30-32 Kramer et al33 har studerat effekterna av olika antiseptiska medel, inklusive PHMB, på fibroblastproliferation och cytotoxicitet. De noterade att medan octenidinbaserade produkter fördröjde sårläkningen, främjade PHMB kontraktion och hjälpte till att stänga såret betydligt mer än octenidin och placebo.
Handlingsmekanismen för PHMB har beskrivits i ett antal artiklar. Broxton et al34,35 visade att maximal aktivitet av PHMB sker vid mellan pH 5-6 och att biociden inledningsvis interagerar med bakteriernas yta för att sedan överföras till cytoplasma och cytoplasmamembran. Ikeda och medarbetare36 visade att den katjoniska PHMB hade liten effekt på neutrala fosfolipider i bakteriemembranen – dess effekt var främst på de sura negativt laddade arterna där den inducerade aggregering vilket ledde till ökad fluiditet och permeabilitet. Detta resulterar i frisättning av lipopolysackarider från det yttre membranet, utflöde av kaliumjoner och slutligen organismens död.37
Kliniskt har PHMB använts som perioperativt rengöringsmedel,38 i munsköljning,39 inom oftalmologin,38,40 och som topisk tvätt.18 Hohaus et al19 rapporterade om oral användning av PHMB (Lavasept 1 %, Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Tyskland). En kombination av oralt terbinafin och lokalt ciklopirox och PHMB användes för att framgångsrikt behandla en djup svampinfektion (Trichophyton mentagrophytes) i halsen. Petrou-Binder40 beskriver de bakteriedödande effekterna av PHMB (Lavasept 0,02 %) som ögondroppar före kataraktkirurgi. Det tolererades väl med låg vävnadsrespons och minimalt obehag för patienten.
Men även om det inte finns någon fackgranskad klinisk litteratur om PHMB som används på sår, beskriver branschlitteraturen effektiviteten av AMD Gauze (Kerlix) som en bakteriell barriär mot Staphylococcus epidermidis (penicillinresistent) på frivilliga. Resultaten tyder på att detta förband kliniskt sett var en effektiv barriär mot bakteriekolonisering.41 Studierna tyder på att AMD-gaze inte framkallade några hudreaktioner.42
Biosyntetiserat cellulosasårförband-
Antimikrobiell (BWD-PHMB)
Biosyntetiserat cellulosasårförband (XCell Cellulose Wound Dressing och XCell Cellulose Wound Dressing Antimicrobial) utvecklades för att upprätthålla en fuktig sårmiljö utan att orsaka maceration, minska smärta och möjliggöra autolytisk debridering. Detta är möjligt eftersom förbanden effektivt absorberar exsudat och återfuktar torra områden i såret, till skillnad från andra förband som bara har en enda funktion.43
En 49-patienters, multicenter, kontrollerad, randomiserad klinisk studie genomfördes för att visa på BWD:s effektivitet jämfört med standardvård på venösa bensår. Betydligt mer autolytisk debridering, signifikant minskad smärta och renare sårmarginaler påvisades efter den 12 veckor långa studieperioden.44,45 Förbättrad sårförslutningshastighet, vilket påvisades genom ökad epitelisering och granulationsvävnad, noterades också.43
Den antimikrobiella versionen av BWD (BWD-PHMB) innehåller cellulosa, vatten och 0,3 % polyhexametylen biguanid (PHMB). BWD-PHMB är indicerad för användning på partiella och heltäckande sår. Den är utformad för att täcka ett sår eller en brännskada, absorbera områden med sårexsudat och ge en fuktig sårmiljö som stöder autolytisk debridering av icke livskraftig vävnad. Förbandet kan användas på måttligt exsuderande, icke-exsuderande och torra sår. Det skyddar också mot nötning, uttorkning och yttre kontaminering. Den fuktiga miljön har en kylande effekt som har visat en signifikant minskning av smärta.45
Preklinisk effektivitetstestning. BWD-PHMB visar sin effektivitet mot en mängd olika organismer. Enligt en modifierad metod 100 från American Association of Textile Chemists and Colorists (AATCC) inkuberades proverna med cirka 106 CFU/mL av de olika utmanande organismerna. Efter 24 timmar gjordes en andra räkning för att fastställa minskningen av antalet organismer. Resultaten visade 99,9 % minskning av MRSA, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis och Candida albicans inom 24 timmar.
Avgivning av PHMB från BWD-PHMB. En studie utfördes för att visa att PHMB frigörs från BWD-PHMB. Fem sterila prover på 3,5 tum x 3,5 tum användes. En fjärdedel av förbandet användes för att bestämma den ursprungliga PHMB-koncentrationen i varje förband med hjälp av UV-Vis-spektroskopi (Genesys™ 10 UV, Thermo Spectronic, Rochester, NY) vid en våglängd på 234 nm. Resten av provet vägdes och placerades i 20 gånger sin vikt i filtrerat vatten. Vid olika tidpunkter, bland annat 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6 och 24 timmar, analyserades lösningen med avseende på PHMB-koncentrationen. Vid 24-timmarstillfället avlägsnades förbandet från brickan, vägdes och ett extrakt togs och analyserades med avseende på PHMB-koncentrationen.
Figur 1 illustrerar koncentrationen av PHMB över tiden. Jämvikt uppnåddes efter cirka 3 timmar då koncentrationen (i ppm) i förbandet motsvarade koncentrationen i lösningen. Detta visar att PHMB inte är bundet till cellulosan och därför kan släppas ut i den omgivande vätskan längs en koncentrationsgradient.
Klinisk fallserie. BWD-PHMB utvärderades i en öppen, icke-kontrollerad klinisk studie med öppen rekrytering. Standardprocedurer för sårvård följdes och prover av sårvätska testades för typ och nivå av mikrobiell kolonisering vid första administrering och 1-7 dagar efter placering av BWD-PHMB.
Material och metoder
BWD-PHMB-kuddar (XCell Cellulose Wound Dressing-Antimicrobial) med måtten 3,5 tum x 3,5 tum tillhandahölls till 2 kliniska platser och användes som det primära förbandet. Sekundära förband, inklusive kompressionsförband (där det var indicerat), var vårdstandard för anläggningarna. Patienterna valdes ut efter behov och var varken randomiserade eller kontrollerade.
De två anläggningarna utvärderade sammanlagt 12 patienter med 26 sår av olika etiologier, inklusive venösa stasisår (12), diabetiska (4), traumatiska (8), vaskulitära (1) och nekrobiosis diabetica lipoidica (1). Elva av de tolv patienterna reagerade inte på ett silverimpregnerat eller jodhaltigt förband under de 3-4 veckor som föregick användningen av BWD-PHMB-förbandet. I dessa fall hade såret antingen ökat i storlek eller inte utvecklats. En patient behandlades direkt med BWD-PHMB.
Svabbar av såret togs för att fastställa om bakteriekolonisering var orsaken till den bristande responsen på tidigare förband. Organismer identifierades i såren hos 8 patienter före och efter applicering av BWD-PHMB. Systemiska antibiotika gavs inte i samband med användningen av BWD-PHMB för att säkerställa att bakteriereduktionerna enbart berodde på PHMB.
Organismerna som identifierades var bland annat meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Diphtheroid grampositiva stavar, betahemolytiska Streptococcus B, Enterobacter aerogenes, blandad hudflora och Enterococcus sp. De vanligaste var Staphylococcus (inklusive MRSA) och Pseudomonas. De semikvantitativa värdena varierade från 0 till 4+ (0 motsvarar ingen bakterietillväxt och 4+ motsvarar den största mängden bakterietillväxt i kulturen). De olika bakterier som hittades i såren hos alla åtta patienterna och den relativa förekomsten före och efter applicering av BWD-PHMB-förbandet visas i tabell 1.
Resultat
Fyra patienter (5 sår) från en plats användes strikt för den ekonomiska analysen nedan. Av de återstående 8 patienterna förlorade 1 patient (3 sår) sin uppföljning efter 1 veckas BWD-PHMB-behandling. De återstående patienterna fick BWD-PHMB applicerat under perioder på 1 till 7 veckor. Resultaten från de 8 patienterna visade en minskning av sårstorleken i genomsnitt från 6,79 cm2 till 4,57 cm2 (42 % minskning) på i genomsnitt 25 dagar (tabell 2). Två av såren läkte helt under studien, 13 förbättrades och 2 visade en liten ökning i storlek.
Fallrapporter
Fall 1. En 58-årig kvinna presenterade sig med ett dränerande sår i full tjocklek över den dorsala foten sekundärt till ett snitt (Figur 2). Patientens sår sträckte sig till nivån för senan och var recalcitrant mot topiska geler, salvor, skumförband, silverförband och fuktig salinväv. I den tidigare anamnesen fanns Hodgkins sjukdom, hjärtklaffbyte, pacemaker, hemolytisk anemi samt kemo- och strålbehandling för bröstcancer, som pågick vid presentationstillfället. Efter tre veckors behandling med en papain-urea-salva (Panafil®, Healthpoint, Fort Worth, Tex) avlägsnades större delen av den fibrotiska vävnaden även om såret inte minskade i storlek. Patienten placerades sedan uteslutande på BWD-PHMB i cirka 4 veckor med förbandsbyte en gång i veckan. Såret förbättrades snabbt och utvecklades till fullständig stängning under denna tidsperiod.
Fall 2. En 78-årig kvinna presenterades med ett stort sår sekundärt till ett hematom som uppstod efter ett trauma (figur 3). Patienten stod inte på antikoagulantia och hade en medicinsk historia som var signifikant för hypertoni. Såret hade funnits i en vecka före presentationen. Efter omfattande debridering började patienten enbart med BWD-PHMB-förbandsbyte var fjärde dag. Såret stängdes helt på cirka 2 månader. Patienten hade en historia av liknande sår som krävde upp till 6 månaders behandling.
Fall 3. En 89-årig kvinna med diabetes presenterade sig med venös sjukdom och psoriasis (figur 4). Hon hade 2 sår, ett vardera på höger och vänster nedre extremitet (RLE och LLE) som behandlades separat under 209 dagar.
När hon presenterades var RLE-såret 17,5 cm x 7,0 cm x 0,3 cm. Det behandlades under 167 dagar med olika produkter inklusive Acticoat™ (46 appliceringar, ), Santyl® (7 appliceringar, ), Apligraf® (6 appliceringar, ) och Xeroform™ (7 appliceringar, ). Efter dessa behandlingar mätte såret 9,0 cm x 4,4 cm x 0,1 cm. Efter en inledande minskning av storleken reagerade såret inte längre på dessa behandlingar. Vid den tidpunkten ersattes BWD-PHMB som exklusivt primärt förband. Under de följande 42 dagarna applicerades totalt 10 BWD-PHMB-förband. Patienten fortsatte därefter att läka 1 vecka efter den sista behandlingen (totalt 49 dagar) med hjälp av detta protokoll.
När hon presenterades var LLE-såret 1,0 cm x 0,9 cm x 0,3 cm. Det behandlades i 156 dagar med olika produkter, bland annat Acticoat (2 tillämpningar), XCell (2 tillämpningar), Santyl/Panafil (70 tillämpningar), Apligraf (4 tillämpningar), Sulfamylon (26 tillämpningar), Aquacel® (3 tillämpningar, ), OpSite™ (8 tillämpningar, ) och Xeroform (7 tillämpningar). Såret var inte läkt efter dessa behandlingar. Såret var svår att vårda och därför byttes BWD-PHMB ut mot BWD-PHMB som det enda primära förbandet. Under de följande 53 dagarna användes sammanlagt 12 BWD-PHMB-förband som enda behandling. Såret läkte efter cirka 60 dagar.
Fall 4. En 79-årig kvinna presenterade sig med venösa bensår på sin nedre extremitet (figur 5). Hon behandlades under en period på 104 dagar. Såret var 15,0 cm x 9,0 cm x 0,1 cm. Såret behandlades initialt under 34 dagar med Panafil (13 appliceringar) och Iodosorb (22 appliceringar). Efter dessa behandlingar var såret 10,0 cm x 9,0 cm x 0,3 cm. Såret bedömdes vara recalcitrant efter en inledande minskning av storleken (15,0 cm x 9,0 cm till 10,0 cm x 9,0 cm) och BWD-PHMB ersattes som exklusivt primärt förband. Under de följande 70 dagarna applicerades totalt 10 BWD-PHMB-förband.
Effekt på sårbioburden och smärta. Genom att utvärdera bakteriebelastningen före och efter BWD-PHMB visades att förbandet resulterade i eliminering av Pseudomonas aeruginosa, Diptheroid grampositiva stavar, betahemolytiska streptokocker och Enterobacter aerogenes hos vissa patienter. Hos andra patienter observerades minskade nivåer av Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa och Proteus mirabilis.
En minskning av smärta har noterats med BWD44 vilket observerades i denna studie.
Ekonomi av BWD-PHMB. Den uppskattade kostnaden för behandling av kroniska sår inklusive tjänster och tillhörande produkter är nära 40 000 dollar eller i vissa fall ännu mer.45 Varje fördröjning för att läka ett sår kan öka denna kostnad. Mulder46 beskrev en ekonomisk modell för att fastställa kostnaden för två olika behandlingar för att avlägsna nekrotisk vävnad. Analysen visade att en kombination av hydrogel/polyuretan var något dyrare än våt till torr gasbinda men var mer kostnadseffektiv när tiden för att nå ≥ 50 % debridering inkluderades.
Kostnaden för BWD-PHMB liknar andra avancerade sårförband. En ekonomisk analys utfördes i denna studie för att fastställa kostnaden för användning av BWD-PHMB över tid. En ekonomisk analys av användningen av BWD-PHMB-förband visar den låga kostnaden för att använda BWD-PHMB på recalciterande sår. Den genomsnittliga materialkostnaden beräknades till 5,99-9,01 dollar per dag när såren uppvisar förbättring eller läkning. Inget försök gjordes att kvantifiera den återstående kostnaden för behandlingen (klinikbesök, personaltid etc.).
Data samlades in retrospektivt för 2 patienter som presenterades vid UCSD Healthcare System i San Diego, Kalifornien. Dessa patienter hade sammanlagt 3 sår som inledningsvis behandlades med en rad avancerade sårvårdsprodukter före exklusiv användning av ett BWD-PHMB-förband. Kostnaderna för de produkter som användes i fall 3 och 4 visas i tabell 3 respektive 4. Tabell 5 illustrerar kostnaden för användningen av BWD-PHMB inklusive användning av saltlösning och gasbinda för att rengöra såret.
Slutsats
En ökad förståelse för den roll som bakterier spelar i sårmatrisens reparationsprocess resulterar i en allt viktigare roll för antimikrobiella förband och produkter som används inom kronisk sårvård. Skillnaderna mellan olika antimikrobiella komponenter och förband kräver att kliniker har en grundläggande förståelse för olika antimikrobiella medel och deras roll i vävnadsreparation innan de väljer det lämpligaste förbandet för ett sår. Införandet av icke cytotoxiska nivåer av antimikrobiella medel, inklusive silver och PHMB, ger ett sätt att potentiellt minska nivåerna av bakteriekolonisering som kan hindra sårförslutning samtidigt som man tillhandahåller förband som kan bidra till utvecklingen av en sårmiljö som gynnar vävnadsreparation och i slutändan en framgångsrik sårförslutning. För närvarande har PHMB inte någon historia av resistens eller cytotoxicitet, har visat sig främja läkning,33 och kan spela en ny och viktig roll som antimikrobiellt medel i förband. Behovet av minskad frekvens av förbandsbyten, förbandstolerans och användarvänlighet är faktorer som är lika viktiga när man väljer ett lämpligt antimikrobiellt förband.
Den begränsade mängden information om antimikrobiella förbands förmåga att på ett signifikant sätt påverka läkningsprocessen och sårförslutningen stödjer behovet av väl utformade och tillräckligt kraftfulla kliniska prövningar för att fastställa den verkliga betydelsen av dessa anordningar vid behandling av kroniska sår. Nuvarande information och publikationer tyder på en potentiell fördel när det gäller användningen av dessa produkter i sår där bakteriebelastningen kan fördröja eller hindra sårförslutningen.