| Författare | Affiliation |
|---|---|
| Terri Davis, MSHS, PA-C | West Virginia University School of Medicine, Morgantown, West Virginia |
| Joseph Minardi, MD | West Virginia University, Department of Emergency Medicine, Morgantown, West Virginia |
| Jennifer Knight, MD | West Virginia University, Department of Surgery, Morgantown, West Virginia |
| Hollynn Larrabee, MD | West Virginia University, Department of Emergency Medicine, Morgantown, West Virginia |
| Gregory Schaefer, DO | West Virginia University, Department of Surgery, Morgantown, West Virginia |
Introduktion
Fallrapport
Diskussion
Slutsats
ABSTRACT
Ruptur av aneurysm i arteria spplenica är sällsynt och potentiellt dödlig. Den har till stor del rapporterats hos gravida patienter och vanligtvis inte diagnostiseras förrän vid laparotomi. Detta fall rapporterar en konstellation av kliniska och sonografiska fynd som kan få kliniker att snabbt diagnostisera rupturerat aneurysm i mjältartären vid sängkanten. Vi föreslår också ett snabbt men systematiskt sonografiskt tillvägagångssätt för patienter med atraumatisk hemoperitoneum som orsakar chock. Det är ännu en demonstration av nyttan av ultraljud vid sängsidan hos kritiskt sjuka patienter, särskilt med odifferentierad chock.
INLEDNING
Rupturerat aneurysm i mjälteartären (SAA) är ett sällsynt tillstånd som är utmanande att diagnostisera med tanke på den ospecifika presentationen. Ospecifik buksmärta är vanlig på akutmottagningen (ED) och utgör 4-5 % av klagomålen.1 Incidensen av SAA:s är låg och ses som en tillfällighet hos endast 0,78 % av de patienter som genomgår angiografi.2 Av dessa kommer endast cirka 10 % att rupturera.3 Vi rapporterar ett fall av ruptur av aneurysm i mjälteartären som understryker värdet av ultraljud utfört på akutmottagningen när det gäller att förkorta differentialdiagnosen, förkorta tiden till diagnos och ändra hanteringsplanen med fördelar för patientens utfall. Den här studien behövde inte godkännas av vårt universitets institutionella granskningsnämnd, eftersom fallstudier av vår institution inte anses vara ”forskning på människor”.
FALLREDOVISNING
En 41-årig kvinna kom till akutmottagningen med skarp, stickande bröstsmärta som strålade ut i buken och ryggen med illamående och diaphores. Hon rapporterade diffus buksmärta under flera månader och medgav att hon bara använde alkohol ibland. Cholecystektomi var hennes enda kirurgiska historia.
Initiala vitala tecken var blodtrycket 82/60 och pulsen 110. Fysisk undersökning visade en diffus öm buk med ökad smärta i vänster övre kvadrant och epigastriska regioner. Vitalparametrarna förbättrades initialt med en intravenös (IV) vätskebolus.
Den initiala differentialdiagnosen omfattade övre gastrointestinal blödning, sepsis, hjärtinfarkt, aortiska nödsituationer, graviditetskomplikationer inklusive ektopisk och perforerad viscus.
Bröströntgen och elektrokardiogram var normala. Trots initial stabilisering blev patienten återigen hypotensiv med tecken på djup chock inklusive ett askigt utseende, försämrat mentalt status och svaga, trögflytande pulser.
Ett ultraljud vid sängen utfördes för att utvärdera patientens fysiologi och potentiella etiologi för chocken. Hjärtbilderna var begränsade men visade ingen utgjutning eller uppenbar högerkammardilatation, och vänsterkammarfunktionen verkade kraftfull (figur 1, ram 1). De visualiserade delarna av bukaorta var av normal kaliber, vilket framgår av figur 1, bild 2. Omfattande fri peritonealvätska med områden med ökad och blandad ekogenicitet noterades i Morison’s pouch (figur 1, bild 3 och video), de parakoliska rännorna och bäckenet (figur 1, bild 4 och video). Det fanns omfattande koagelbildning i epigastriet och vänster övre kvadrant (figur 2, bild 1-3) men inte runt mjälten, som verkade normal (figur 2, bild 4). Det fanns inga uppenbara adnexmassor (figurer inte tillgängliga på grund av tekniskt lagringsfel i maskinen) och det tidigare beställda humana choriongonadotropinet (HCG) hade återkommit negativt.
I detta skede modifierades differentialdiagnosen och inkluderade spontan mjältruptur, men utifrån klinikernas tidigare erfarenhet ansågs detta mindre sannolikt på grund av mjältens normala utseende på ultraljudet. Hemorragisk pankreatit övervägdes, men omfattningen av den intraperitoneala blödningen och den kliniska presentationen verkade inte överensstämma. Rupturerad ektopisk graviditet och hemorragisk ovariecysta ansågs också osannolika med tanke på avsaknaden av adnexmassa och negativt HCG-värde. SAA ansågs vara den mest sannolika diagnosen med tanke på de övergripande kliniska och sonografiska fynden, särskilt diffust atraumatiskt hemoperitoneum, den lokaliserade koagelbildningen i epigastriet och vänstra övre kvadranten och avsaknaden av fynd som stödjer andra differentialöverväganden.
Att adekvat intravenös tillgång säkerställdes och återupplivning med blod inleddes samtidigt som patienten omedelbart fördes till radiologin för datortomografi (CT) angiografi, som visade på multipla SAAs och pågående blödning. Interventionell radiologi och kirurgi konsulterades. Patienten fördes till en dubbel angiografi-/operationsrumssvit där embolisering av mjältartären utfördes, följt av öppen evakuering av hematom, splenektomi, distal pankreatektomi och ytterligare blödningskontroll. Återupplivningen följde ett massivt transfusionsprotokoll, vilket resulterade i total administrering av sju enheter packade röda blodkroppar, fyra enheter färsk fryst plasma, en enhet vardera av trombocyter och kryoprecipitat, utöver autotransfusion under operationen. Hon mådde bra postoperativt.
DISKUSSION
Rupturerade SAA är en ovanlig orsak till hemorragisk chock, men artären i mjälten står för 60 % av de viscerala aneurysmerna.2 SAA har ett 4:1-förhållande mellan kvinnor och män som statistiskt sett är relaterat till multiparitet med i genomsnitt 3,5 graviditeter.2 Detta tros vara relaterat till hormonell påverkan och ökad stress på väggen i artären i mjälten på grund av portala hypertensioner under graviditeten. Portal hypertension av andra orsaker tros också vara en bidragande faktor.2 Vår patient hade inga kända riskfaktorer för en rupturerad SAA förutom hennes kvinnliga kön, vilket gör att hon har låg sannolikhet för denna diagnos.
Efter ruptur orsakar SAA:s betydande blodförlust med hemodynamisk instabilitet som vanligen inträffar inom 6-96 timmar, vilket ger tid för reparation om den diagnostiseras. Mortaliteten varierar från 10-36 % hos icke-gravida patienter3-4 men fördubblas hos gravida patienter och hos patienter med befintlig portal hypertension.4 Snabb diagnos och ingripande är avgörande.
Den första presentationen av ruptur är bröstsmärta följt av hemodynamisk instabilitet 6-96 timmar senare. Den fördröjda blodförlusten orsakas av det ”dubbla rupturfenomenet”, där blodet till en början hålls inne i den mindre omentalsäcken, vilket fördröjer uppkomsten av intraperitoneal blödning.5 Detta ger ett fönster för diagnos och behandling som kan minska den nuvarande dödligheten.
Rupturerad SAA rapporteras oftast under graviditet. Endast ett fåtal rapporterade fall beskrev användningen av ultraljud vid sängkanten för att identifiera hemoperitoneum före öppen laparotomi. Jackson et al.4 beskrev två fall av kvinnor med hemodynamisk kollaps: ett hos en patient vid 35 veckors graviditet och ett annat hos en kvinna med tecken på chock och misstänkt obstetrisk etiologi. Grousolles et al.5 rapporterar om en kvinna vid 6 veckors dräktighet med tecken på chock och en ursprungligen misstänkt diagnos av rupturerad ektopisk graviditet. Heitkamp et al.6 rapporterar en kvinna vid 31 veckors graviditet som klagade över plötslig svår buksmärta och hypotoni, med hemoperitoneum på ultraljud, som genomgick laparotomi där en misstänkt rupturerad SAA identifierades och behandlades kirurgiskt.
Diagnosen SAA ställs i första hand när en datortomografi med kontrastmedel ordineras som en del av utredningen av buksmärta eller vid explorativ kirurgi för icke-traumatiskt hemoperitoneum.
Etiologier för icke-traumatiskt hemoperitoneum med hemodynamisk instabilitet inkluderar rupturerad vaskulär neoplasm i ett fast organ, spontan mjältruptur, rupturerad utomkvedshavandeskap, ruptur av uterus under graviditet, ruptur av livmoderartär eller intraperitoneal ruptur av abdominellt aortaaneurysm. En rupturerad hemorragisk ovariecysta kan orsaka hemoperitoneum, men hypotension är atypisk.7 När SAA inträffar under graviditet diagnostiseras 70 % initialt som uterusrupturer.8
När man använder ultraljud för att bedöma fall av icke-traumatisk chock med hemoperitoneum kan en noggrann övervägning av differentialdiagnosen med en snabb men systematisk sonografisk utvärdering ge förslag på den mest sannolika etiologin. I det här fallet innebar avsaknaden av koagel eller vätska runt mjälten att en spontan mjältruptur var osannolik. Denna uppfattning grundade sig främst på klinikerns erfarenhet, men det har också funnits rapporter om spontan mjältruptur som rapporterar splenomegali, perispleniskt hematom och/eller vätskeansamlingar som vanliga sonografiska fynd.9 Avsaknaden av adnexmassor och negativt HCG gjorde att ektopisk etiologi eller andra adnexa etiologier föreföll osannolika. Den normala diametern på aortan gjorde intraperitoneal abdominell aortaruptur osannolik. Annan uteruspatologi ansågs osannolik med tanke på livmoderns grovt normala storlek och det faktum att dessa typiskt sett är komplikationer av senare graviditet. Slutligen tydde den lokaliserade, omfattande koagelbildningen i epigastriet och vänster övre kvadrant starkt på att det rörde sig om ett brustet SAA. Ytterligare analyser med färg- och dopplermodaliteter skulle kunna övervägas för liknande fall, men utfördes inte i detta fall. Preliminär diagnos som ställs med hjälp av ett modifierat protokoll för snabbt ultraljud i chock10 hos patienter med hemodynamisk instabilitet korrelerar starkt med den slutliga diagnosen,11 vilket tyder på att ultraljudet har potential att vägleda första linjens terapeutiska tillvägagångssätt, vilket det gjorde i det här fallet.
KONKLUSION
Vi rapporterar om en patient som presenterade sig med ospecifika besvär och odifferentierad hypotoni där ultraljudet vid sängen hjälpte till att drastiskt förändra differentialbedömningen. Att tidigt identifiera den sällsynta diagnosen rupturerat aneurysm i mjälteartären ledde till ett snabbt ingripande och ett mer gynnsamt resultat för patienten. Detta fall illustrerar ytterligare nyttan av ultraljud vid sängsidan vid utvärdering av kritiskt sjuka patienter, särskilt vid odifferentierad chock. Vi föreslår en snabb men systematisk sonografisk utvärdering för att hjälpa till att fastställa etiologin vid icke-traumatiskt hemoperitoneum som orsakar chock. Avsaknaden av sonografiska tecken på andra etiologier i kombination med upptäckten av omfattande koagelbildning i epigastriet och vänster övre kvadrant kan tyda på ett rupturerat aneurysm i mjälteartären tidigare i patientens förlopp, vilket påskyndar diagnos och behandling och potentiellt förbättrar utfallet.
Fotnoter
Section Editor: Rick A. McPheeters, DO
Fullständig text finns tillgänglig via open access på http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
Adress för korrespondens: http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
Joseph Minardi, MD, West Virginia University, Department of Emergency Medicine, RCBHSC PO Box 9149, Morgantown, WV 26506. E-post: [email protected]. 9 / 2015; 16:762 – 765
Sändningshistorik: Revidering mottagen 12 mars 2015; Inlämnad 6 juni 2015; Godkänd 24 juli 2015
Intressekonflikter: Enligt WestJEM:s avtal om inlämning av artiklar är alla författare skyldiga att avslöja alla tillhörigheter, finansieringskällor och finansiella eller ledningsmässiga relationer som kan uppfattas som potentiella källor till bias. Författarna avslöjade inga.
1. Powers RD, Guertler AT. Buksmärta på akutmottagningen: stabilitet och förändring under 20 år. Am J Emerg Med. 1995;13(3):301.
2. Berceli SA. Aneurysm i lever- och mjältartären. Semin Vasc Surg. 2005;18:196-201.
3. Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, et al. Rupturerat spontant aneurysm i mjälteartären: En fallrapport och litteraturgenomgång. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-757.
4. Jackson HT, Diaconu SC, Maluso PJ, et al. Rupturerade mjälteartäraneurysm och användning av ett anpassat FAST-protokoll hos kvinnor i reproduktiv ålder med hemodynamisk kollaps: en fallserie. Fallrapporter inom akutmedicin. 2014.
5. Groussolles M, Merveille M, Alacoque X, et al. Ruptur av ett aneurysm i mjälteartären under graviditetens första trimester. JEM. 2011;41(1):e13-e16.
6. Heitkamp A, Dickhoff C, Nederhoed J, et al. Räddad från en dödlig flygning: Ett rupturerat aneurysm i mjälteartären hos en gravid kvinna. Int J Surg Case Rep. 2015(8):32-34.
7. Lucey BC, Varghese JC, Anderson SW, et al. Spontan hemoperitoneum: en blodig röra. Emerg Radiol. 2007;14(2):65-75.
8. Barrett JM, van Hooydonk JE, Boehm FH. Graviditetsrelaterad ruptur av arteriella aneurysm. Obstetrisk och gynekologisk undersökning. 1982;37(9):557-566.
9. Gedik E, Girgin S, Aldemir M, et al. Non-traumatic splenic rupture: report of seven cases and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14(43):6711-6.
10. Perera P, Mailhot T, Riley D, et al. RUSH-undersökningen: Rapid ultrasound in SHock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):29-56.
11. Volpicelli G1, Lamorte A, Tullio M, et al. Multiorganultraljud på plats för utvärdering av odifferentierad hypotension på akutmottagningen. Intensive Care Med. 2013;39(7):1290-8.