Sjukdomar i distala biceps brachii senan

Introduktion

Muskeln biceps brachii är en av de viktigaste böj- och supinatorerna i armbågen, och sjukdomar som involverar denna muskel ger ofta upphov till betydande sjuklighet. Skador på den distala bicepssenan är mycket mindre vanliga än skador som inträffar proximalt och kan innebära bilddiagnostiska utmaningar på grund av senans komplexa anatomiska förlopp. I den här artikeln går vi igenom den relevanta anatomin hos den distala bicepssenan och diskuterar optimala tekniker för magnetisk resonanstomografi (MR) och ultraljud (US) av senan. Vi diskuterar och illustrerar också rivningar och andra patologiska tillstånd (tendinopati, enthesofytbildning, bursit cubitalis) i den distala bicepssenan samt lämpliga behandlingsalternativ.

Normal anatomi

Den distala bicepssenan är typiskt sett en platt sena, som bildas cirka 7 cm ovanför armbågsleden (,Fig 1) (,2), med senans plana yta vänd mot anteriort. När senan löper distalt rör den sig snett från anterior till posterior och från medial till lateral och vrider sig 90° så att den främre ytan vetter lateralt. Senan expanderar vid sitt fäste vid tuberositeten radialis och breder ut sig över ett område på 3 cm2 (,3). Den fäster också vid den bicipitala aponeurosen, som sjunker ner medialt för att sätta sig in på den subkutana gränsen av övre ulna via underarmens djupa fascia.

Avbildningstekniker

Magnetic Resonance Imaging

Traditionsenligt utförs optimal MR-avbildning av den distala bicepssenan i det axiella planet, ofta med patientens arm utsträckt. Longitudinella vyer är svåra att få fram på grund av senans sneda förlopp. En nyligen beskriven innovation när det gäller patientplacering för MR-avbildning av den distala bicepssenan minimerar denna svårighet (,4). För detta förfarande ligger patienten på rygg med armen över huvudet, armbågen böjd till 90° och underarmen supinerad, så att tummen pekar uppåt. Akronymen FABS-f lexed elbow, abducted shoulder, forearm supinated-har använts för att beskriva denna bildteknik (,Figs 2, ,3).

Med FABS-positionering erhålls en longitudinell bild av senan, ofta i ett snitt, och partiella volymmedelningseffekter på grund av senans sneda förlopp minimeras. Flexion av armbågen resulterar i kontraktion av bicepsmuskelns mage; senan är således spänd. FABS-bildgivningen ger en detaljerad bild av den distala bicepssenan, inklusive det svårbedömda området nära dess insättning på tuberositeten radialis (,Fig 4), och är ofta till hjälp för att skilja mellan partiella och kompletta revor. Armbågens position i ”magnetens centrum” gör att fettundertryckt avbildning är optimal, vilket förbättrar visualiseringen av små mängder vätska (,Fig 5). FABS-vyn erhålls utöver konventionella vyer specifikt för att utvärdera sjukdom i den distala biceps brachii-senen.

Ultrasonografi

US har många fördelar: Den är billigare och snabbare utförd än MR-avbildning och kan utföras även när det finns relativa kontraindikationer för MR-avbildning. US har också fördelarna att möjliggöra a) enkel jämförelse med den kontralaterala sidan och b) användning av dynamisk avbildning. Det är dock mindre tillförlitligt att visa hela senan med hjälp av US, särskilt när det gäller den distala senan vid insticksstället. Andra nackdelar med US är att den är mindre reproducerbar, mer operatörsberoende och (eftersom det är en mer fokuserad undersökning) mindre benägen att hjälpa till att upptäcka andra sjukdomar i armbågen än vad MR-avbildning är.

US utförs från den volara aspekten av armbågen, där senan och den fria kanten av den bicipitala aponeurosen ofta är palpabel i den främre cubitala fossa. Realtidsscanning möjliggör enkel optimering av avbildningen i det longitudinella och vinkelräta axialplanet. Avbildning utförs bäst med underarmen i supination, eftersom detta gör att den radiala tuberositeten syns på den mediala sidan av radius (,Figs 6-,,,,8). Dynamisk avbildning (med lätt supination-pronation eller flexion-extension) kan utföras och är särskilt användbar för att skilja kompletta från partiella revor.

Undertiden kan den insättande distala senan påvisas från den dorsala aspekten av den övre underarmen. Pronation och supination används för att identifiera senan när den sätter sig på tuberositeten radialis: När armen proneras roterar tuberositeten och den infällande distala senan in i bild på skanningar som erhålls från den dorsala aspekten (,fig 9, ,10,) (,5).

Tårar av den distala bicepssenan

Komplett ruptur av den distala bicepssenan är ofta en avulsion från den radiella infästningen och är kliniskt uppenbar. Det är dock ibland svårt att kliniskt skilja mellan kompletta och partiella revor, särskilt om den bicipitala aponeurosen förblir intakt. En exakt avgränsning av avvikelsens omfattning kan underlätta hanteringen av kompletta revor utan retraktion eller av partiella revor (,6).

Kompletta revor är vanligen förknippade med en enda traumatisk händelse, ofta med en ganska stor kraft (40 kg eller mer) som verkar mot ett motstånd från en armbåge som är böjd till 90° (,7). Partiella revor är ofta framkallade av mindre trauma eller är inte ens förknippade med en traumatisk händelse (,8); den sistnämnda situationen tyder på en befintlig degeneration i senan.

De flesta revorna uppträder 1-2 cm ovanför radial tuberositet, där det finns en relativ hypovaskularitet och en histologisk strukturell övergångspunkt (,3, ,7,,8). Degeneration sekundärt till hypoxisk tendinopati inträffar i denna region. Med stigande ålder minskar perfusionen, elasticiteten och hydreringen successivt, och reparationsförloppet av senan blir långsammare. Mekanisk impingement vid pronation (,9) och irritation av en osteofyt-enthesofyt vid tuberositet radialis (ett vanligt fynd) kan också leda till revor i den distala bicepssenan (,7,,9).

Vid fullständig ruptur av den distala bicepssenan finns det diskontinuitet med eller utan retraktion. Den longitudinella vyn av senan som erhålls med FABS bildtagning visar ofta bäst diskontinuiteten (,Fig 11,). Den proximala senan är förstorad och uppvisar onormal signalintensitet. Om den bicipitala aponeurosen är intakt kan det inte förekomma någon retraktion, och vid klinisk undersökning kan patienten till och med tyckas ha kvar en viss förmåga till flexion och supination. Den axiella vyn är bäst för att uppskatta en intakt bicipital aponeuros (,Fig 12,).

US, särskilt dynamisk avbildning, kan användas för att bekräfta senans kontinuitet eller den onormala rörelsen hos en avkopplad proximal sena, men denna region är inte alltid väl demonstrerad. I en välutvecklad, muskulös underarm där senan är djupare, eller i det akuta läget där blödning kan skymma detaljer, kan den distala senans förlopp vara svårt att visualisera.

I partiella revor omfattar fynden en förändring (vanligen en ökning) i kaliber och onormal kontur av senan. Onormal intratendinös signalintensitet ses vid MR-avbildning. Den amerikanska motsvarigheten, minskad ekogenicitet, är ofta svårare att säkert bedöma. Peritendinvätska (ödem, bursit eller blödning) kan också vara synlig (,Figs 13,,-,,15,,,) (,10-,12).

Andra relaterade patologiska tillstånd

Enthesofytbildning vid tuberositet radialis är vanligt och tros vara en bidragande faktor till vissa revor i distala bicepssenan (,Figs 16, ,17,) (,13).

Bicipitoradial bursa ligger mellan den distala bicepssenan och den främre delen av radialtuberositeten (,Fig 18,). När underarmen rör sig från supination till pronation roterar den radiella tuberositeten från ett medialis till ett posteriort läge. Bicepssenan kröker sig runt radius och komprimerar den interponerade slemhinnan. Medial till den bicipitoradiala slemsäcken och i kontakt med det interosseösa membranet ligger den interosseösa slemsäcken. När den är normal är ingen av de båda slemhinnorna synlig vid US- eller MR-avbildning. I sällsynta fall kan en utvidgning av slemhinnorna orsaka kompression av medianus- eller interosseusnerven (,14).

Bursitis cubitalis diagnostiseras genom att man identifierar en väldefinierad cystisk lesion i närheten av antingen den bicipitoradiala eller den interosseösa slemhinnan. Detta tillstånd kan bero på upprepade mekaniska trauman (,15), inflammatoriska artropatier, infektioner, kemisk synovit, benproliferation eller synovial kondromatos (,14). Den vanligaste orsaken till bursit cubitalis anses vara upprepat mekaniskt trauma, vilket ofta är förknippat med partiella revor av senan (,Fig 19,).

Behandling

Den bästa behandlingen vid fullständig ruptur av den distala bicepssenan är tidig kirurgisk reparation (,7,,16-,19). De tekniker som används vid denna behandling varierar. Vissa kirurger använder endast ett främre tillvägagångssätt, med ett suturankare för att återfästa senan på tuberositeten radialis (,Fig 20).

Många kirurger använder en två-incisions-teknik, ett begränsat främre tillvägagångssätt som gör det möjligt att föra ner den proximala stumpen och återfästa den i en liten utgrävning på tuberositeten radialis. Tuberositeten nås med hjälp av ett muskelspaltande tillvägagångssätt från den dorsala aspekten av underarmen, varvid man noggrant undviker den bakre interosseösa nerven (,Fig 21) (,7).

Den reparerade senan är onormalt förstorad och uppvisar blandad signalintensitet (,Fig 22). Komplikationer inkluderar ektopisk benbildning (,Fig 20), ibland med radioulnarsynostos och paralys av den bakre interosseösa nerven.

Partiella revor behandlas ofta konservativt med lokala eller systemiska analgetika. Bildstyrd injektion av en steroid eller lokalbedövningsmedel kan ge symtomlindring (,Fig 23). Om symtomen kvarstår är det ibland nödvändigt med fullständigt avlägsnande av de återstående fibrerna (vilket omvandlar revan från en partiell till en fullständig reva), debridering av den distala senan och återinfästning som utförs för en fullständig reva.

Slutsatser

Men även om det är mindre vanligt med sjukdom vid axelns insticksställe för det långa huvudet av biceps brachii-senen, är patologiska tillstånd vid den distala biceps brachii-senen av kliniskt intresse. US- och MR-avbildning kan ge användbar information om dessa kliniska problem. Förvärv av en FABS-vy kan komplettera MR-avbildning vid bedömning av denna sena.