Small Beginnings: Do They Matter? The Importance of Lymphovascular Invasion in Early Breast Cancer

I eran av skräddarsydd terapi har utvärderingen av systemisk behandling av bröstcancer i allt högre grad dominerats av hänsyn till biologiska egenskaper hos tumören och värden. Etablerade prognostiska faktorer för bröstcancer – de som bestämmer bröstcancerns naturliga historia – omfattar axillär nodalstatus, tumörstorlek, histologisk grad, hormonreceptorstatus, HER-2-uttryck och förekomst av lymfkärlsinvasion. Dessa faktorer ligger ofta till grund för beslut om huruvida adjuvant systemisk behandling ska användas. Däremot är prediktiva markörer som uttryck av östrogenreceptor (ER) alfa, progesteronreceptor och HER-2-protein kraftfulla verktyg för att välja vissa typer av behandling. Tekniker för att undersöka en myriad av genomiska, transkriptionella eller proteomiska faktorer samtidigt, så kallade ”omics”, dominerar för närvarande detta område.

I denna molekylära tidsålder är det viktigt att reflektera över den klassiska histopatologins fortsatta betydelse. Ett sådant kännetecken är identifiering av lymfovaskulär invasion. Dess betydelse för prognosen antyddes vid konsensuskonferensen i St Gallen 2007 ( 1 ), då omfattande lymfkärlsinvasion identifierades som en faktor för att identifiera kvinnor med måttlig risk i motsats till låg risk för återfall. Dessa klassiska histologiska studier har förstärkts genom immunohistokemisk analys. Till exempel har immunohistokemiska studier av mikrovaskulär täthet som bedöms med hjälp av kärlmarkörer som CD31- och CD34-antigen vanligtvis visat ett samband mellan färgningens omfattning och en större sannolikhet för efterföljande metastasering ( 2 ), kortare återfallsfritt intervall och minskad total överlevnad hos patienter med nodnegativ, ER-negativ bröstcancer ( 3 ). Närvaron av tumör i peritumorala små lymfatiska utrymmen, oberoende av lymfkörteltäthet, har visat sig spela en grundläggande roll för tumörprogression ( 4 ). D2-40 eller podoplanin, en ny antikropp, färgar selektivt endotelet i lymfatiska kärl. Nyttan av denna antikropp som en specifik markör för upptäckt av lymfkärlsinvasion i den patologiska rutinundersökningen håller på att utvecklas ( 5 , 6 ). Nyligen genomförda studier ( 7 , 8 ) har visat att D2-40 har högre känslighet för upptäckt av lymfkärlinvasion än rutinmässig histologisk upptäckt eller CD31-detekterad kärlinvasion. Kontroverser fortsätter att finnas när det gäller den process genom vilken tumörceller får tillgång via redan befintliga lymfkärl eller via nybildade lymfkärl vid tumörens invasiva front. D2-40-detekterad lymfkörtelinvasion tillsammans med hög CD31-mikrokärltäthet har associerats med utfallet vid bröstcancer, vilket har visats i univariata och multivariabla analyser.

Flera studier har konsekvent visat att lymfkärlinvasion är en negativ prognostisk faktor för återfall och överlevnad hos nodnegativa patienter i kombination med andra riskfaktorer såsom tumörgrad och tumörstorlek samt receptorstatus ( 9 ). Behovet av prospektiv forskning för att definiera dess individuella roll har lyfts fram. I detta nummer av tidskriften rapporterar Ejlertsen et al. ( 10 ) en omfattande analys av det prognostiska värdet av lymfkärlsinvasion i tumörer från 15 659 kvinnor som registrerades i den danska bröstcancerkooperativa gruppens register från 1996 till 2002. Målet med studien var att bedöma om lymfovaskulär invasion var en enskild oberoende prognostisk faktor för att stratifiera tidiga bröstcancerpatienter som låg risk respektive hög risk för återfall. Förekomsten av lymfkärlsinvasion noterades i endast 15 % av tumörerna. En statistiskt signifikant skillnad i 5 års sjukdomsfritt intervall för invasiv cancer sågs: 79,5 % (95 % konfidensintervall = 78,7 % till 80,2 %) för patienter utan lymfovaskulär invasion jämfört med 54,5 % (95 % KI = 52,4 % till 56,6 %) för patienter med lymfovaskulär invasion. Dessa skillnader återspeglades i den totala överlevnaden på 87,3 % (95 % KI = 86,7-87,8 %) och 66,0 % (95 % KI = 64,1-67,9 %) hos patienter utan respektive med lymfkärlsinvasion, och de kvarstod i multivariabel analys. Slutligen ger studien det oväntade och något nedslående resultatet att lymfovaskulär invasion var förknippad med ett negativt resultat hos patienter som har hög risk för återfall enligt andra erkända prognostiska faktorer, men inte hos dem som har låg risk enligt samma kriterier. Det är därför uppenbarligen inte användbart som ett sätt att dela in lågriskgruppen, den grupp där många kliniker och patienter skulle vilja ha hjälp. Detta resultat står i strid med St Gallen-rekommendationerna från 2007, där omfattande lymfovaskulär invasion ansågs vara tillräcklig för att uppgradera patienter från låg risk till måttlig risk för återfall.

Styrkorna i denna studie är flera. Den härrör från en befolkningsomfattande databas med praktiskt taget alla kvinnor som diagnostiserats med bröstcancer i Danmark under en sjuårsperiod, som behandlades enligt standardalgoritmer och vars tumörer analyserades på ett förspecificerat sätt med avseende på flera faktorer, inklusive lymfkärlsinvasion. Den har visat det förväntade sambandet mellan lymfkärlsinvasion och andra dåliga prognostiska egenskaper, t.ex. med positiv nodalstatus, tumörstorlek större än 2 cm, duktal histologi, grad 2 eller 3, ER-negativitet och användning av adjuvant endokrin terapi och/eller kemoterapi ( P < .001 för var och en). Denna överensstämmelse med andra arbeten ger trovärdighet åt resultaten av denna studie. Slutligen är testet ”lågteknologiskt” och kan teoretiskt sett utföras i praktiskt taget alla diagnostiska laboratorier, även om det kräver två saker – investering av värdefull patologtid och tillgång till standardiserade kriterier som lätt kan reproduceras i alla patologilaboratorier.

Begränsningarna i studien är också verkliga. Varken reproducerbarheten av fastställandet av lymfkärlsinvasion eller dess omfattning dokumenterades; i stället användes en dikotomisk avgränsning av närvarande eller frånvarande. HER-2-testning utfördes inte, och studieperioden föregick rutinanvändningen av flera samtida adjuvanta terapier, inklusive aromatashämmare, anti-HER-2-terapi och taxaner. Viktigast av allt är att även detta stora urval kan vara för litet för att göra oss säkra på en av studiens primära slutsatser: att lymfovaskulär invasion är förknippad med ett sämre resultat i varje patientundergrupp, utom hos dem med låg risk för återfall. Den sistnämnda slutsatsen bygger på att man fann lymfovaskulär invasion hos 54 kvinnor med låg risk av de cirka 15 000 kvinnor som studerades. Det är alltså möjligt att detta fynd helt enkelt skulle kunna representera slumpens spel snarare än ett fynd av substans, trots den statistiska signifikansen.

Två nyckelfrågor för framtiden är att bestämma de molekylära bestämningsfaktorer som spelar en roll i lymfkärlsinvasionen och de kliniska konsekvenserna av deras förändringar. Den här studien ger en unik möjlighet att bedöma den kliniska effekten av nyare markörer för lymfkärlinvasion som CD31 och D2-40 på välannoterade prover från en mycket stor och oselekterad population; det är tänkbart att en sådan färgning skulle kunna förfina vår förmåga att diskriminera prognosen mer exakt. Dessutom håller man på att utvärdera nyttan av anti-angiogena terapier vid bröstcancer. Bevacizumab i kombination med taxanbehandling har fått stöd i två prövningar av metastaserad bröstcancer ( 11 , 12 ), och dess användbarhet för högriskbröstcancer i tidiga stadier håller på att utvärderas. Det har föreslagits att låg dos veckovis eller metronomisk kemoterapi kan ha anti-angiogena egenskaper ( 13 ). Multitargeted small molecule inhibitors med anti-angiogena effekter är under klinisk prövning i bröstcancer. Det finns ett stort behov av prediktiva markörer för dessa metoder. Huruvida markörer som är förknippade med lymfovaskulär invasion också skulle kunna förutsäga om antiangiogen terapi lyckas är ett område som måste undersökas.