Studie: Fidaxomicin ’bättre’ alternativ än vankomycin i många C. difficile cases

Av Marley V Ghizzone

Perspektiv från

Källa/angivelser

Publicerad av:

Baserat på en systematisk genomgång och en nätverksmetaanalys säger forskarna att fidaxomicin är ett ”bättre” alternativ än vankomycin för behandling av Clostridium difficile hos alla patienter utom de som drabbats av allvarliga infektioner och att metronidazol ”inte bör rekommenderas” för att behandla infektionen.

Venkataraman Subramanian, MD, klinisk docent och hederskonsult gastroenterolog vid Leeds Institute of Biomedical and Clinical Studies i Leeds, England, och kollegor jämförde och rangordnade behandlingar för icke-multipelt återkommande C. difficile-infektioner och rapporterade att fidaxomicin ”ger en hållbar symptomatisk bot oftast.”

I nya riktlinjer som publicerades förra året rekommenderade Infectious Diseases Society of America och Society for Healthcare Epidemiology of America vancomycin och fidaxomicin som förstahandsbehandlingar för C. difficile framför metronidazol.

”I mer än tre decennier har metronidazol och vancomycin varit de viktigaste behandlingsalternativen för C. difficile-infektioner. Emellertid har ett suboptimalt antal hållbara botemedel och den ökande prevalensen och den associerade morbiditeten och mortaliteten från infektioner med C. difficile motiverat utveckling och utvärdering av nya terapeutiska läkemedel”, skriver Subramanian och kollegor i The Lancet Infectious Diseases. ”Efter att ha visat ett högre antal uthålliga kliniska botemedel än vankomycin godkändes fidaxomicin för behandling av infektioner med C. difficile 2011. Ett långvarigt svar uppnåddes dock inte hos 29 % av patienterna, och forskning för att utveckla flera läkemedel för att ge ett varaktigt botemedel pågår.”

Herbert DuPont

I en relaterad kommentar som publicerades i The Lancet Infectious Diseases sade Herbert DuPont, MD, direktör för centret för smittsamma sjukdomar vid University of Texas School of Public Health och medlem av Infectious Disease News redaktionella råd, att frekvensen av C. difficile-infektioner stadigt har ökat under de senaste två decennierna.

”Ett optimalt läkemedel som väljs för behandling av C. difficile-infektioner bör rikta sig mot så många av de patogena faktorer som är förknippade med C. difficile som möjligt”, skrev DuPont.

Subramanian och kollegor screenade 23 004 publicerade och opublicerade prövningar från många databaser fram till den 30 juni 2017. Inklusionskriterierna för studierna omfattade alla randomiserade kontrollerade studier som utvärderade behandlingar för icke-multipelt återkommande infektioner med C. difficile hos vuxna i åldern 18 år eller äldre och som tillhandahöll primära bot- och återfallsfrekvenser.

Hållbar symptomatisk bot var det primära utfallet, som forskarna beräknade som antalet patienter vars diarré försvann minus antalet patienter som fick en återkommande infektion eller dog.

Subramanian och kollegor valde ut 24 prövningar för analysen, som omfattade 5 361 patienter och 13 olika behandlingar med ett måttligt till lågt betyg för den övergripande kvaliteten på bevisen.

Fidaxomicin (OR = 0,67; 95 % KI, 0,55-0,82) och teicoplanin (OR = 0,37; 95 % KI, 0,14-0,94) hade en uthållig symtomatisk botningsfrekvens som var signifikant bättre än vankomycin, rapporterade de. Dessutom var metronidazols uthålliga symptomatiska bot inte lika gynnsam som teicoplanin (OR = 0,27; 95 % CI, 0,10-0,70), ridinilazol (OR = 0,41; 95 % CI, 0,19-0,88), fidaxomicin (OR = 0,49; 95 % CI, 0,19-0,88), fidaxomicin (OR = 0,49; 95 % CI, 0,19-0,88), ridinilazol (OR = 0,41; 95 % CI, 0,19-0,88) och fidaxomicin (OR = 0,49; 95 % CI, 0,19-0,88).35-0,68), surotomycin (OR = 0,66; 95 % KI, 0,45-0,97) eller vankomycin (OR = 0,73; 95 % KI, 0,56-0,95), varför forskarna inte rekommenderar läkemedlet för behandling av C. difficile-infektion.

DuPont höll med om att oralt metronidazol inte bör rekommenderas för milda, måttliga eller svåra fall av C. difficile, men sade att läkemedlet fortfarande erbjuder relevanta behandlingsalternativ.

”Intravenös användning av metronidazol har fortfarande en roll i behandlingen av svåra C. difficile-infektioner hos patienter som inte kan ta orala läkemedel, men bör kombineras med intrakolonisk vankomycinbehandling”, skrev han.

Enligt studien utvärderades fidaxomicin hos nästan 900 patienter i sex randomiserade kontrollerade studier. När det gäller att uppnå en hållbar bot fann forskarna att fidaxomicin var betydligt bättre än vankomycin, metronidazol, bacitracin och tolevamer.

De fann också att bacitracin var sämre än både teicoplanin (OR = 0,22; 95 % KI, 00,6-0,77) och fidaxomicin (OR = 0,40; 95 % KI, 0,17-0,94). Dessutom visade den systematiska granskningen att även om tolevamer var bättre än bacitracin (OR = 0,67; 95 % KI, 0,28-1,58) och LFF571 (OR = 0,5; 95 % KI, 0,18-1,39) var det sämre än alla andra läkemedel.

DuPont pekade på kostnaden som en anledning till att vankomycin i 2018 års riktlinjer fortfarande var en rekommenderad förstahandsbehandling.

”Studier som visade fördelarna med fidaxomicin jämfört med vankomycin i direkta jämförelser var tillgängliga för författarna till dessa riktlinjer, vilket tyder på att de tog hänsyn till läkemedelskostnaderna när de tog fram sina rekommendationer”, skrev han.

”Resultaten av denna nätverksmetaanalys tyder på att av de för närvarande godkända behandlingarna har fidaxomicin det starkaste beviset för att vara den effektivaste behandlingen när det gäller att ge ett långsiktigt botemedel mot C. difficile”, konstaterade Subramanian och medarbetare. ”Bortsett från överkomlighet finns det få bevis för att stödja användning av metronidazol som förstahandsbehandling mot infektioner med C. difficile”. – av Marley Ghizzone

Redaktörens anmärkning: I USA marknadsförs fidaxomicin som Dificid (Merck).

Dupont H. Lancet Infect Dis. 2018;doi:10.1016/S1473-3099(18)30308-6.

Disclosures: Subramanian rapporterar inga relevanta finansiella upplysningar. Se studien för alla andra författares relevanta finansiella upplysningar.

Perspective

Tillbaka till början

Perspective

Jag håller inte med om Beinortas och kollegors resultat och anser att forskarna helt enkelt förstärker redan existerande fördomar om expertutlåtanden. C. difficile överdiagnostiseras på grund av att man förlitar sig på alltför känsliga metoder för nukleinsyraamplifiering. Detta leder till att många patienter som behandlas i själva verket inte har C. difficile-infektion. Det är inte i allmänhetens intresse att fortsätta att driva på för att få kliniker att förskriva dyra märkesläkemedel i stället för billigare generiska läkemedel. Det finns inga data från randomiserade kontrollerade studier som visar att metronidazol är ineffektivt för patienter med lindrig sjukdom. Detta grundar sig på expertutlåtanden. Jag ser inte heller någon anledning till varför ett dyrt märkesläkemedel bör användas i detta skede i stället för billiga generiska alternativ (t.ex. generiskt vankomycinpulver som sammansätts för att administreras oralt).

Brad Spellberg, MD

Sjukvårdschef, Los Angeles County-University of Southern California Medical Center
Professor i klinisk medicin och biträdande dekanus för kliniska ärenden, Keck School of Medicine

Oppenbarhetsinformation: Infectious Disease News kunde inte bekräfta relevanta ekonomiska uppgifter vid tidpunkten för offentliggörandet.

Offentliggöranden: