Syremättnad på 75 %, men inga symtom!

Historia

I 30-årsåldern upptäckte en ung pappa en låg syremättnad när han lekte med sitt barn som väntade på operation med en fingerpulsoximeter. Eftersom han var helt symtomfri sökte han inte läkarvård. Vid 51 års ålder hänvisades han till vår lungavdelnings öppenvårdsmottagning efter upptäckt av en allvarlig nattlig ”hypoxemi”. Tidigare utvärdering för obstruktiv sömnapné med hjälp av nattlig respiratorisk polygrafi på grund av snarkning visade en betydligt sänkt genomsnittlig syremättnad (SpO2 71 %). Den tidigare rökaren (25 paketår) var känd för allergisk/säsongsbunden bronkialastma med tillfällig användning av en inhalerad korttidsverkande β-2-selektiv adrenerg agonist (terbutalin) före fysisk aktivitet. Han förnekade att han hade respiratoriska symtom som dyspné, hosta, bröstsmärta eller infektioner och upplevde inte någon försämring av sin fysiska prestationsförmåga.

Patienten presenterade sig för vår öppenvårdsmottagning med en signifikant minskad perifer O2-mättnad på 76-82 % vid andning av omgivande luft, vilket uppmättes med olika pulsoximetrar (fig. 1). SpO2 steg endast till 86 % vid andning av 7 L/min extra syrgas via näsan. Övriga vitala tecken var normala (blodtryck 124/68 mm Hg, hjärtfrekvens 86 slag/min, andningsfrekvens 16/min) och patienten uppvisade inga tecken på andningssvårigheter. Den fysiska undersökningen visade normala andningsljud utan några tecken på hjärtsvikt. Hudfärgningen var diskret. Lungfunktionsundersökningar visade normala lungvolymer utan begränsning (TLC 6,06 L, 89 % predicerad) eller luftvägsobstruktion (FEV1/FVC 75 %, FEV1 3,16 L, 89 % predicerad), men tecken på sjukdom i små luftvägar (MEF50 66 % predicerad). Diffusionskapaciteten låg över det normala intervallet (DLCO 126 % förutspådd). Spiroergometri bekräftade en normal kardiopulmonell prestation (VO2max 23,5 ml/min/kg, 95 % förutspådd) med en lätt minskad syrepuls (19,6 ml, 76 % förutspådd), minskad lutning och tidig platå. Arteriell blodgasanalys uppmätte en syremättnad (SaO2) på 89 %, paO2 10,9 kPa (82 mm Hg) och p50 5,3 kPa (40 mm Hg). I tabell 1 listas laboratorieresultaten.

Vad är din diagnos?

Diagnos: Hemoglobinopati Cheverly

På grund av diskrepansen mellan invasivt och icke-invasivt uppmätt SO2 utfördes en utvärdering för ett onormalt hemoglobin. Konventionell hemoglobinelektrofores (alkalisk cellulosaacetat) var normal. Alpha-2 hemoglobin och fetalt hemoglobin var inte förhöjda. Högtrycksvätskekromatografi visade en liten topp vid 4,52 min (fig. 2) vilket ledde till misstanke om Hb Constant Spring, den vanligaste icke-eletionella α-thalassemin . Vid utförandet av Sanger-sekvensering av α-globin-genklustret kunde dock varken Hb Constant Spring eller någon annan punktmutation påvisas.

Syrgasmättnadskurvan bedömd med spektrofotometer (fig. 3) bekräftade den förhöjda p50 (4,4 kPa/32,7 mm Hg), vilket indikerar en minskad syreaffinitet hos hemoglobinet. Genom sekvensering av β-globingenen (fig. 4) kunde slutligen en heterozygot mutation c.137 T>C, som tidigare beskrivits som hemoglobin Cheverly, upptäcktes.

Diskussion

Försvagat gasutbyte eller missmatchning av ventilation/perfusion är de vanligaste orsakerna till lågt SpO2 i den dagliga rutinen inom lungmedicin. Potentiella felkällor vid pulsoximetri är dålig perifer perfusion, hudpigmentering, nagellack, rörelseartefakter och störande omgivande ljus. Även om anemi inte ändrar förhållandet mellan oxyhemoglobin och deoxyhemoglobin kan allvarlig anemi orsaka en underskattning av SpO2, särskilt hos hypoxemiska försökspersoner, främst på grund av att pulsoximetrar kalibreras på friska försökspersoner utan anemi . I allmänhet upptäcks inte små mängder COHb och MetHb av pulsoximetri och leder till en överskattning av SpO2, om de finns. Varianta hemoglobiner är sällsynta orsaker till falskt låga pulsoximetriavläsningar och beaktas vanligen först efter omfattande bedömning av andnings- och hjärtsjukdomar, uteslutning av MetHb, SulfHb, COHb och andra faktorer som stör pulsoximeterns prestanda .

Den verkliga SaO2 mäts med hjälp av arteriell blodgasanalys (med användning av mer än 100 våglängder). Diskordanta SaO2- och SpO2-värden (definierade som >5% skillnad) förekommer i vissa varianter av hemoglobiner, med en underskattning av den sanna SaO2 eftersom dessa hemoglobiner har ovanliga absorptionsspektra för vilka pulsoximetrarna med två vågor inte är utformade . Om SaO2 och SpO2 är låga (<5% skillnad) bör man fokusera på mängden syre löst i artärblodet (paO2). Fysiologiskt sett ökar syremättnaden i en S-formad kurva när paO2 stiger. Denna kurva kan förskjutas till höger med ökad temperatur, lägre pH-värde (surhet) och högre koncentrationer av koldioxid eller 2,3-bisfosfoglycerat . En ökad p50-nivå indikerar en förskjutning av kurvan till höger och mot lägre syreaffinitet, vilket gör det möjligt för hemoglobinet att avlasta mer syre i de perifera vävnaderna. Vid normal paO2 påverkas därför inte vävnadssyresättningen av hemoglobin Cheverly, trots en sänkt SaO2.

Hemoglobinopatier är vanliga ärftliga sjukdomar och mer än 1 000 mutationer i globinkedjorna har beskrivits. De kvantitativa thalassemiasyndromen är de vanligaste mutationerna och prevalensen kan vara så hög som 95 % i vissa populationer. De flesta av de kvalitativa hemoglobinopatierna har en frekvens på under 1 % och kan vara förknippade med olika eller till och med inga kliniska manifestationer . 1982 och 1983 var en äldre italiensk man med cyanotisk hjärtsjukdom och en anemisk kvinna i Baltimore de första patienter som beskrevs med Cheverly-varianten av hemoglobin. I en tysk observationsstudie har endast 9 patienter med hemoglobin Cheverly hittats under fyra decennier . En punktmutation i β-globingenen (enkelbasmodifikation) med ersättning av tymidin med cytosin (c.137 T>C) och konsekutiv ersättning av aminosyran fenylalanin med serin (p.45 Phe>Ser) försvagar interaktionen mellan hem-globin och kan orsaka instabilitet i den berörda β-globinkedjan. Detta kan i vissa fall orsaka en mild hemolytisk anemi. Den låga syreaffiniteten hos hemoglobin Cheverly orsakar den något minskade SaO2 i närvaro av en normal paO2-mätning. Dessutom förklarar det onormala absorptionsspektrumet hos hemoglobin Cheverly det diskordant lägre SpO2 jämfört med SaO2 .

Slutsats och kliniska implikationer

I sällsynta fall kan en variant av hemoglobin vara orsaken till falskt låga SpO2-avläsningar och måste övervägas hos patienter utan kardiopulmonala symptom. Undersökning med elektrofores och högtrycksvätskekromatografi är kanske inte tillräcklig för att upptäcka hemoglobinopati, och sekvensering av globingenerna kan vara nödvändig. Varianter av hemoglobiner som har ett onormalt absorptionsspektrum bör misstänkas om SpO2 och SaO2 inte stämmer överens. Hemoglobin med låg affinitet föreligger om p50 är förhöjt. I fallet med hemoglobin Cheverly bidrar båda faktorerna till den onormala konstellationen med minskad SaO2 och SpO2. Hemoglobin Cheverly förväntas inte orsaka symtom, men genom att ge råd till de drabbade personerna och utrusta dem med nödkort kan man undvika onödiga diagnostiska och terapeutiska ingrepp vid rutinmässiga medicinska ingrepp eller medicinska nödsituationer, där den behandlande läkaren måste få kännedom om den felaktiga avläsningen av pulsoximeteren. Vidare föreslår vi en screening av familjemedlemmar helt enkelt genom att mäta SpO2 med en pulsoximeter.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsuppgifter

Copyright / Läkemedelsdosering / Ansvarsfriskrivning

Copyright: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller utnyttjas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något system för lagring och återvinning av information, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att se till att det val av läkemedel och den dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för tillagda varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.