Systoliskt blodtryck – ändra fokus

Introduktion

Detta rundabordssamtal presenterades efter ett möte om högt blodtryck som sponsrades av National Heart, Lung, and Blood Institute i Brooklyn, New York, den 16 februari 2000.

Flera av symposiets talare samlades för att diskutera betydelsen av ett förhöjt systoliskt blodtryck som en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar. Moderator var dr Marvin Moser från Yale University School of Medicine. Dr Michael Weber från Downstate College of Medicine i New York och dr Ray Townsend från University of Pennsylvania var andra paneldeltagare. Det första ämnet som togs upp var varför diastoliskt blodtryck (DBP) traditionellt har använts för att definiera kardiovaskulär risk och varför det har använts i alla kliniska prövningar för att fastställa behandlingsfördelar. Dessutom undersökte paneldeltagarna den relativa betydelsen av förhöjt systoliskt blodtryck (SBP), och huruvida risk- och nyttobedömningar skulle kunna urskiljas mer exakt om SBP, eller kanske till och med pulstryck, ansågs vara riktmärken för utfallet.

Dr Moser: Dr Weber, i början av 1900-talet noterade Journal of Johns Hopkins Medical School att alltför mycket uppmärksamhet fokuserades på SBP och att det kanske var dags att titta noggrannare på den diastoliska nivån för att fastställa risken. DBP-nivåer förutsäger verkligen hjärt- och kärlsjukdomar, men har vi gått för långt? Vilka är de relativa riskerna med olika nivåer av diastoliskt och systoliskt tryck, eller till och med olika nivåer av pulstryck? Bör vi glömma DBP och begränsa oss till det systoliska trycket?

Dr Weber: Jag misstänker att den ursprungliga rekommendationen, i början av 1900-talet, att använda DBP som riskmarkör byggde på att man trodde att detta bättre skulle kunna avspegla tillståndet i de små artärkärlen. Under många år har det emellertid varit helt uppenbart att SBP är en mycket bättre prediktor för kardiovaskulär prognos än DBP. Alla som gör fysiologiska studier på djurmodeller finner att det är SBP som bäst korrelerar med förändringar i hjärtväggens storlek, njurfunktion och arteriell följsamhet.

Dr Moser: Är ett SBP på 150-155 mm Hg till exempel en större risk för kardiovaskulära sjukdomar än ett DBP på 95 eller 100 mm Hg?

Dr Weber: Ja, det är det. Jämfört med ett optimalt SBP på cirka 110-120 mm Hg är till och med ett SBP i intervallet 140-150 mm Hg redan förknippat med nästan en tredubbling av risken. Nivåer av systoliskt tryck som tidigare betraktades som normala är nu kända för att vara förknippade med en ökning av kardiovaskulära händelser. DBP är inte alltid en trovärdig riskindikator, särskilt inte efter 50 års ålder.

Dr Moser: Därför kan man hos yngre personer ägna mer uppmärksamhet åt DBP-nivån, och när patienterna blir äldre bör man ägna mer uppmärksamhet åt SBP-nivån. Stämmer det?

Dr Weber: Upp till 50 års ålder är DBP acceptabelt, men förmodligen inte överlägset det systoliska. Även hos unga människor är SBP en användbar prediktor för resultatet. Efter 50 års ålder vet vi att för alla nivåer av SBP är risken för en kardiovaskulär händelse faktiskt omvänt relaterad till DBP. För patienter som är 25 eller 30 år gamla är till exempel ett högt DBP oroväckande. För dem som är 65 eller 70 år gamla är ett lågt DBP oroande, särskilt om det kombineras med ett högt SBP och ett högt pulstryck.

Dr Moser: Det är ett resultat av en minskad arteriell följsamhet. De flesta äldre människor har högt SBP och relativt lågt DBP.

Dr Townsend: En av anledningarna till att DBP stod i fokus är att kärlen utsätts för tryck i diastole under en längre tidsperiod än vad de gör i systole. Läkare har särskilt koncentrerat sig på DBP eftersom det är det som speglar kranskärlscirkulationen. Hjärtat drar ihop sig så hårt att det inte finns mycket kranskärlsflöde vid toppsystole, utan kranskärlsflödet sker i stället under diastole. Många läkare har därför anslutit sig till idén att eftersom kranskärlssjukdom är den främsta dödsorsaken och högt blodtryck är en av de viktigaste riskfaktorerna, måste DBP vara viktigt för att avgöra kranskärlens integritet.

En del av problemet är att vi har begränsat vår syn till siffrorna och kanske inte har riktat tillräcklig uppmärksamhet mot endotelfunktion, lipider och fibrinolys, som alla är viktiga faktorer vid kranskärlssjukdom och skydd av flödet till vitala organ.

Dr Moser: Tror du att förhöjt SBP har en större effekt på endoteldysfunktion och förtjockning av karotis, till exempel, än förhöjt DBP?

Dr Townsend: Jag tror att för varje måleffekt av blodtrycket kommer SBP vanligtvis att vara viktigare.

Dr Moser: Vi klassificerar normalt som 120/80 mm Hg, högt normalt som 130-139/85-90 mm Hg och hypertensivt som >140/90 mm Hg. Är detta en rimlig klassificering för alla människor? Det är uppenbart att detta är konstgjorda gränsvärden. I en nyligen publicerad artikel föreslogs att nivåerna borde vara högre hos äldre personer, på grundval av en statistisk granskning av en grupp icke-medicinare som använde sig av matematiska modeller. Har de rätt? Ska vi återgå till det tidigare samförståndet att en 70-årig man kan ha ett SBP på 165-170 utan att vara i riskzonen?

Dr Weber: Jag är inte statistiker, men jag anser att analysen var missvisande och att den återspeglade ett visst missförstånd om relativa och absoluta kardiovaskulära risker. Faktum är att alla med ett SBP >140 mm Hg, oavsett ålder, har en risknivå som är högre än om SBP var 120 mm Hg eller lägre.

Dr Moser: Du antyder alltså att de gränsvärden som har använts i åratal är giltiga, oavsett om man är 75 eller 45 år gammal.

Dr Weber: Det tror jag verkligen. I en pågående studie, OPERA, undersöks eventuella fördelar med att sänka ett lätt förhöjt (steg I) SBP, som är >140 mm Hg men <160 mm Hg, hos äldre personer som har normalt DBP (<90 mm Hg).

Dr Moser: Detta är den enda grupp för vilken det inte finns några definitiva bevis för att det är fördelaktigt att sänka blodtrycket.

Dr Townsend: Det här är den enda gruppen för vilken det inte finns några definitiva bevis för att det är fördelaktigt att sänka blodtrycket: Om vi ignorerade DBP helt och hållet, skulle vi då felklassificera ett stort antal människor som hypertoniker?

Det finns ett fenomen som kallas uppklassificering eller upstaging, vilket handlar om att använda 140 eller 90 mm Hg. Ett blodtryck på 142/88 mm Hg klassificeras som hypertoni i stadium I, enbart på grundval av SBP. Det diastoliska blodtrycket skulle ha klassificerats som ”högt normalt”, men det systoliska blodtrycket uppgraderar detta till ”hypertoni stadium 1”. Utvärdering av tillförlitligheten hos detta klassificeringssystem visar att klassificeringen i cirka 90 procent av fallen är korrekt om enbart SBP används, särskilt hos äldre personer.

En av lärdomarna från kliniska prövningar är att behandling av blodtrycket förhindrar den förändring i stadium som sker med tiden. Blodtrycket, särskilt det systoliska, tenderar att stiga med åldern. Antihypertensiv läkemedelsbehandling stoppar ofta den blodtrycksökning som är förknippad med åldern, vilket är anledningen till att jag anser att 140 mm Hg är ett giltigt gränsvärde. Gränsen måste dras någonstans, och detta verkar realistiskt.

Dr Weber: Om vi använder 140/90 mm Hg hos äldre människor skulle en person med 142/92 mm Hg kvalificera sig för hypertoni enligt båda kriterierna. Å andra sidan är en person på 142/72 mm Hg hypertonisk endast enligt det systoliska kriteriet, men kan ändå vara i riskzonen.

Dr Moser: Omkring 90 procent av personer över 55 eller 60 år kommer att klassificeras korrekt som hypertensiva i stadium 1 eller 2, enbart baserat på SBP.

Dr Weber: Jag håller helt och hållet med om det tillvägagångssättet. I en ledare nyligen framfördes argumentet att livet skulle vara mycket enklare om vi bara mätte SBP. Vi skulle förmodligen ställa fel diagnos eller skada endast en liten minoritet av patienterna om vi följde den regeln.

Dr Moser: Jag tar avstånd från det, i viss mån. Har vi inte alla sett patienter i 30-, 40- och 50-årsåldern med SBP på 135 eller 140 mm Hg, men DBP på 95, 100 eller till och med 105 mm Hg, som redan har tecken på njursjukdom? Om endast SBP beaktas är detta personer som inte skulle behandlas. De behöver definitivt behandling.

Dr Weber: Vissa patienter skulle missas. Men hur ser artären ut hos någon som har 135/100 mm Hg?

Dr Townsend: Om det är 135/100 mm Hg är det den person med lågt pulstryck som motintuitivt nog löper minst risk vid den nivån av SBP, oavsett ålder.

Dr Moser: Jag är tveksam till att avfärda DBP-förhöjningarna. För flera år sedan följde vi en grupp patienter med DBP på cirka 100 mm Hg och ett relativt lågt SBP på 130-140 mm Hg som hade proteinuri; de hade verkligen en ökad risk, och jag anser att dessa patienter bör behandlas. Jag håller med om att det förmodligen inte gör någon skillnad för äldre patienter, eftersom SBP tenderar att stiga och DBP att sjunka; när vi åldras ökar pulstrycket. Men kanske är det ett misstag att ignorera DBP-förhöjning hos yngre patienter.

Det finns vissa utredare som är starka förespråkare av pulstryck snarare än systoliskt eller diastoliskt, och av att basera prognos och behandling på denna mätning. Kan jag få höra mina åsikter om detta?

Dr Weber: Pulstrycket bör inte betraktas ensamt, utan bör betraktas i samband med det systoliska trycket. I slutändan måste både de systoliska och diastoliska värdena beaktas. Det är svårt att föreställa sig att en person med ett blodtryck på 100/50 mm Hg har samma risknivå som en person med ett blodtryck på 150/100 mm Hg. Pulstrycken men klart olika situationer. Det är nödvändigt att förankra ett pulstryck till ett systoliskt tryck för att kunna tolka det. Det är därför som SBP för det mesta är en adekvat återspegling av risken. Pulstrycket förstärker dess betydelse, men i ett sammanhang med betydande förvirring och kontroverser bör onödig komplexitet undvikas.

Dr Moser: Jag håller helt och hållet med. Dr Townsend, håller ni med?

Dr Townsend: För att ta detta ett steg längre: En del av problemet med pulstrycket är att det är den nuvarande epidemiologiska älsklingen inom hypertoni eftersom allt tycks korrelera med pulstrycket. Behandling av pulstrycket har aldrig riktigt behandlats i långsiktiga kliniska prövningar. Vi har alltid undersökt förändringar i DBP, med undantag för de isolerade systoliska hypertonistudierna (ISH). Vi har ingen bra förståelse – åtminstone inte jag – för hur man specifikt ska hantera pulstrycket.

Om blodtrycket är 180/70 mm Hg används ofta ett diuretikum, och det fungerar, men hur stor är sannolikheten att andra läkemedel inte bara sänker SBP utan också sänker pulstrycket, vilket skulle vara ännu mer fördelaktigt? Jag kan dock inte tillhandahålla uppgifter om värdet av andra terapier.

Dr Moser: Vi kommer att diskutera behandling om ett ögonblick, men min läsning av våra egna data samt litteraturen sussest att de flesta antihypertensiva medel inklusive diuretika minskar SBP proportionellt sett mer än DBP. Dr Weber har rätt: de flesta experter anser att pulstrycket är en prediktor, men inte väsentligt bättre än SBP när det gäller att uppskatta risken, och som nämnts har vi haft tillräckligt med svårigheter med att försöka förenkla definitionerna. Låt oss betona SBP men inte ta upp pulstrycket för närvarande, trots uppgifter om att med samma SBP (t.ex. 150 mm Hg) är risken lägre om pulstrycket är 60 än om det är 80 (dvs. 150/90 mm Hg jämfört med 150/70 mm Hg). Dessa uppgifter har som ni vet fått stor spridning.

Jag tror att vi alla är överens om att vi bör ägna större uppmärksamhet åt SBP, och för närvarande bör vi inte anamma pulstrycket som den gyllene standarden, vare sig vid klassificering eller som ett index för när och hur man ska behandla.

Dr Moser: Varför har läkarna ignorerat denna typ av information? Är det för att vi för flera år sedan fick lära oss att äldre människor måste ha ett ökat blodtryck för att hjärnan eller njurarna skall kunna genomblödas, och att 170 eller 180 mm Hg var normalt för en 70- eller 80-åring?

Vissa ledande kardiologer i USA trodde på detta, och så sent som 1978 rådde det brittiska medicinska etablissemanget läkarna att inte behandla äldre människor om inte deras blodtryck låg över 200/110-120 mm Hg. Jag hoppas att de flesta läkare nu accepterar definitionen av högt blodtryck som >140/>90 mm Hg, oavsett ålder.

Dr Weber: Jag tror att så är fallet. Vår kamp blir att övertyga läkare, statliga tillsynsmyndigheter och läkemedelsindustrin om att också acceptera SBP som en primär riskindikator. Än idag är DBP fortfarande det vanligaste kriteriet.

FDA erkänner betydelsen av SBP, men av någon anledning utvärderas läkemedel fortfarande till stor del utifrån diastoliska kriterier. Lyckligtvis börjar detta förändras.

Dr Moser: Jag har en fråga. Dr Weber och Townsend, ni har båda deltagit i många kliniska prövningar. Anledningen till att jag tror att DBP användes som huvudkriterium är att det är lättare att övervaka DBP. Är det sant?

Dr Townsend: Det är absolut sant. Variabiliteten är mycket mindre med DBP än med SBP.

Dr Moser: Jag förutspår att FDA vid någon tidpunkt kommer att undersöka SBP-förändringar med nya läkemedel mycket noggrannare, i stället för att bara koncentrera sig på DBP-förändringar.

Dr Weber: Jag håller med. Jag ifrågasätter dock förutsättningen att det diastoliska på något sätt är ett mer konsekvent eller tillförlitligt mått. Även om SBP är mer sannolikt att förändras vid känslomässig eller fysisk stress, är det ofta lättare att få en korrekt SBP-avläsning.

Vi måste lära sjukvårdspersonal som mäter blodtrycket att sätta sina patienter i lugn och ro i fem minuter innan de mäter blodtrycket. Vi kan förmodligen få ett systoliskt tryck som är både tekniskt korrekt och fysiologiskt relevant.

Dr Moser:

Dr Townsend: Är förhöjt SBP ett stort problem i USA?

Dr Townsend: Det är en mycket viktig fråga. Mellan 50 och 70 procent av den äldre befolkningen har ett SBP >140 mm Hg.

Dr Moser: Därför förväntar man sig att om vi lever tillräckligt länge kommer förmodligen två tredjedelar av oss att ha systoliskt högt blodtryck.

Dr Townsend: Två tredjedelar till tre fjärdedelar. Det är de uppgifter som jag förstår dem.

Dr Moser: Hur är det med behandlingen av systolisk hypertoni? Låt oss först överväga icke-farmakologisk behandling. Har vi några uppgifter om hur icke-medicinsk behandling eller livsstilsförändringar påverkar SBP?

Dr Townsend: Mitt kliniska intryck, från patienter som får en rimlig träningsregim, är att det resulterar i en minskning av SBP med ungefär 5 procent. Om SBP är 160 mm Hg kan man förvänta sig en minskning på cirka 8 mm Hg. Min erfarenhet är att minskningen är proportionell snarare än absolut, och minskningen är inte dramatisk. Dessutom verkar nyttan vara maximal cirka 20-30 minuter efter ett träningspass. När patienterna behöver uppmuntran säger jag till dem att kontrollera blodtrycket strax efter träningen.

Det andra problemet med träning är att fördelarna försvinner snabbt. När ett träningsprogram avslutas försvinner fördelarna för blodtrycket, vanligtvis inom några veckor.

Dr Moser: Hur är det med fördelarna med viktminskning och natriumsnål kost? I många av de studier som rapporterar en minskning av blodtrycket med 8-9/8-9 mm Hg har antingen all mat tillhandahållits, eller så har omfattande stöd tillhandahållits (t.ex. näringsläkare). De flesta patienter behandlas inte på specialiserade kliniker utan på läkarmottagningar, och dietister är vanligtvis inte tillgängliga. Vad är din gissning om hur många personer med SBP-förhöjningar i åldersgruppen >50 år som kan kontrolleras till blodtrycksnivåer på _140 mm Hg med livsstilsinterventioner. Dr Townsend har rätt; även måttlig motion, t.ex. rask promenad fyra till fem gånger i veckan, sänker blodtrycket, men med tiden kan nyttan inte vara stor om inte patienten håller fast vid ett program. Vi vet att viktnedgång är mycket effektivt och att en måttlig natriumrestriktion är till hjälp för vissa patienter.

Dr Weber: Verkligheten är att mycket få patienter kan bibehålla en meningsfull viktnedgång. Detta är en besvikelse, eftersom viktnedgång är det enskilt mest konsekvent effektiva sättet att sänka blodtrycket. Träning är mer sannolikt att fungera på lång sikt, och det finns en del människor som startar träningsprogram och håller fast vid dem.

Dr Moser: De följer också sin vikt och sin kost.

Dr. Weber: De som tränar är naturligtvis en självvald grupp. De flesta patienter, om de inte redan tränar, kommer inte att påbörja ett program och fortsätta det bara för att läkaren rekommenderar det.

Dr Townsend: I allmänhet är icke-farmakologisk terapi intressant att konceptualisera och diskutera, men mycket svår att tillämpa i klinisk praxis, på andra än mycket motiverade patienter. Jag skulle vilja tro att viktminskning verkligen skulle göra stor skillnad. Problemet är att uppgifterna om viktnedgång faktiskt visar på betydande variationer. I vissa fall minskar blodtrycket, i andra fall förändras blodtrycket knappt.

För övrigt är det nästan lika svårt att upprätthålla ett viktnedgångsprogram som den initiala viktminskningen, eftersom de nödvändiga förändringarna i ätbeteende också innebär djupgående livsstilsförändringar, särskilt när det gäller aktiviteter som förknippas med ätande, till exempel att titta på tv.

Dr Moser: Låt oss vara specifika. När det gäller en 74-årig manlig patient som är lätt överviktig men mycket motiverad, har ett blodtryck på 158/86 mm Hg, ingen vänsterkammarhypertrofi, ingen makro- eller mikroproteinuri och ingen diabetes, hur länge bör icke-farmakologiska interventioner tillämpas?

Dr Townsend: Jag skulle behandla den patienten med medicinering från början, och jag skulle erbjuda möjligheten att avbryta medicineringen om patienten gick ner i vikt, motionerade och minskade sitt natriumintag. Problemet med många patienter med systolisk hypertoni är att de är svåra att behandla. En del av orsaken till svårigheten är att de har varit hypertoniska i flera år, men de har inte behandlats eftersom deras DBP har varit normalt.

Dr Moser: Låter rimligt, men det är inte i enlighet med Joint National Committee VI:s rekommendationer, som innebär att relativt lågriskpatienter först bör genomgå icke-farmakologisk behandling i 3-6 månader. Världshälsoorganisationens rekommendationer går ännu längre: Hos patienter med SBP på 140-159 mm Hg och inga andra riskfaktorer föreslår de uppföljning i ett år eller längre, utan medicinering.

Dr Townsend: En av de lärdomar som vi har dragit av kliniska prövningar är att ju äldre en person är, desto mer nytta finns det av att sänka blodtrycket med medicinering: Dr Weber, skulle du börja ge den här patienten medicinering direkt, tillsammans med livsstilsinterventioner?

Dr Weber: Ja, under de beskrivna omständigheterna och efter att ha bekräftat blodtrycksnivån.

Dr Moser: Jag skulle inte tveka att ge den här patienten medicinering, men jag skulle inte tveka att ge den här patienten medicinering: Låt oss övergå till de kliniska prövningarna. De flesta var inriktade på resultat som var beroende av DBP-förändring. I de kliniska prövningarna fanns det emellertid en genomsnittlig placebokorrigerad minskning av SBP på 10-12 mm Hg (den var högre i Swedish Trial in Old Patients with hypertension study, eller STOP, men de initiala trycken var högre). Är denna minskning tillräckligt stor för att minska hjärtinfarkter, stroke och hjärtsvikt?

Dr Weber: I vissa studier var den aktiva behandlingen inte dramatiskt effektivare än placebo när det gällde att sänka blodtrycket, men ändå fanns det en statistiskt signifikant minskning av stroke, hjärtsvikt och till och med hjärtinfarkter. I prövningar krävs det därför inte stora blodtryckssänkningar för att visa fördelar.

Dr Moser: Detta är en viktig punkt för kliniker. Till exempel, hos en patient med ett blodtryck på 175/80 mm Hg är målet att sänka SBP till <140 mm Hg eftersom det är vad en nationell kommitté föreslog. Men om det sjunker till endast 160 eller 155 mm Hg, även med användning av två olika läkemedel, kan läkaren och patienten bli avskräckta. Läkarna bör försäkra sig om att det kan vara fördelaktigt med en minskning på endast 10 eller 15 mm Hg och att ett idealiskt måltryck kanske inte uppnås hos vissa patienter med ISH.

Dr Weber: Det är en kritisk punkt. Läkare frågar ofta vad de ska göra när patienter troget och tillförlitligt tar två eller tre olika typer av blodtryckssänkande läkemedel men ändå inte får blodtrycket sänkt till målnivå. Patienterna bör lugnas med att det viktigaste hindret redan har passerats; de tar läkemedel och löper lägre risk på grund av det.

Dr Moser: Flera försök har undersökt isolerad sysolisk hypertoni, eller ISH. I studien Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) användes diuretika och i vissa fall ß-blockerare. I studien Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) användes en kalciumkanalblockerare, nitrendipin, tillsammans med andra läkemedel. Det finns kohorter av patienter med ISH i Medical Research Councils studie på äldre personer. Alla dessa studier har visat på tydliga fördelar med behandling, särskilt SHEP- och SHEP-studien där hjärtinfarkt, stroke och alla CV-händelser minskade och SYSt-Eur-studien där enbart minskningen av stroke och hjärtsvikt är ett tillräckligt skäl för att behandla patienter med ISH.

Dr Townsend: Det är helt korrekt. En synpunkt som ofta framförs, med hänvisning till SHEP, är att bland alla de saker som kan hända äldre personer är den mest förödande möjligheten i deras eget sinne en stroke, eftersom den gör dem beroende. Om en prövning ger solida uppgifter om att stroke minskar är behandling motiverad.

Dr Moser: I Syst-Eur-studien var minskningen av kranskärlshändelser inte signifikant efter två år, men antalet strokehändelser minskade avsevärt.

Hur går det för oss i USA? Vi har effektiva och säkra läkemedel och till skillnad från för 25-35 år sedan, då de tillgängliga blodtryckssänkande medlen var svåra att tolerera, tolererar de flesta patienterna de för närvarande tillgängliga läkemedlen ganska bra. Men vilken typ av svarsfrekvens ser vi hos äldre patienter med systoliskt högt blodtryck?

Dr Weber: Tyvärr gör vi det inte så bra som vi borde göra. Vi vet från NHANES-data att endast ungefär hälften av de amerikanska patienter som behandlas för högt blodtryck har adekvat blodtryckskontroll. Dessutom är hälften av de hypertoniska personerna obehandlade. Den främsta orsaken till att man inte lyckas uppnå kontroll är att många kliniker är nöjda när DBP sjunker till cirka 90 mm Hg, och att de inte ägnar tillräcklig uppmärksamhet åt den systoliska sidan av problemet.

Dr Moser: Men när det gäller systolisk hypertoni är siffran färre än 30 procent.

Dr Townsend: Dr Townsend: Det är en mycket viktig fråga om att behandla en patient med diastolisk hypertoni på ett bra sätt: Det stämmer.

Dr Moser: Vi rapporterade en tioårsuppföljning för många år sedan av våra isolerade systoliska hypertoniker över 65 år, och trots att vi trodde att vi gjorde mycket bra ifrån oss, var färre än 40 % kontrollerade på under 140 mm Hg. Mer än 80 % av patienterna med systoliskt/diastoliskt högt blodtryck kontrollerades till målnivåer på <140/90 mm Hg. Det är alltså svårt att kontrollera äldre patienter med förhöjt SBP till ett mål på 140 mm Hg. Det är enkelt att förespråka att alla läkare ska sänka alla sina patienters SBP till mindre än 140 mm Hg, men i verkligheten är det så att även med noggrann uppmärksamhet på blodtrycket kanske vi inte når det målet. Vad är lösningen?

Dr Townsend: För det första, om behandlingen misslyckas inom ett eller två år bör det inte dröja med att hänvisa patienten till en specialist på hypertoni. Hos patienter vars blodtryck är svårt att kontrollera är chansen till framgångsrik behandling större om diagnosen är relativt ny än om decennier har gått och kärlen är mycket stela.

Dr Moser: Låt oss säga att en patient har behandlats i 6 månader och börjat med en låg dos av ett diuretikum, vilket är vad JNC VI rekommenderade på grundval av starka data. Sedan läggs en ACE-hämmare eller ß-blockerare, eller kanske en långverkande kalciumkanalblockerare till. Patienten är mycket pålitlig och tar 25 mg hydroklortiazid plus 50 mg atenolol, 5 mg bisoprolol eller 10 mg enalapril eller lisinopril. Blodtrycket vid baslinjen var 180/85 mm Hg och är nu 160/80 mm Hg. Patienten mår bra än så länge. Vad ska göras nu?

Dr Townsend: Jag skulle överväga att använda amilorid hos den här patienten. Jag har haft framgång med att sänka blodtrycket ytterligare på en redan etablerad behandling.

Dr Moser: Så du skulle använda en K-sparare hos vissa patienter?

Dr Townsend: Jag använder en K-sparare eftersom många av dessa patienter har låg reninaktivitet och behåller salt.

Dr Moser: Dr. Townsend: Ökar du thiaziddosen?

Dr. Townsend: Jag ökar ibland tiaziddosen till 50 mg per dag. Ibland lägger jag till ett loopdiuretikum också, om jag starkt misstänker att en ”läkemedelsresistent” hypertoniker har ett natriumproblem.

Dr Moser: Jag är inte alltid lika aggressiv eftersom SHEP-studien visade att ett alternativt mål hos patienter som inte lätt kan sänkas till 140 mm Hg är en minskning av SBP med 20 mm Hg. En patient som börjar vid cirka 180 mm Hg och sänks till 150-160 mm Hg har förmodligen redan haft stora fördelar. Förhoppningen är att dessa läkemedel verkar på de stela artärerna för att framkalla tillräckligt mycket remodellering så att en ytterligare sänkning av blodtrycket kommer att ske under de kommande ett eller två åren.

Dr Townsend: Dr Townsend: Vid vilken nivå av SBP skulle du känna dig obekväm med detta tillvägagångssätt?

Dr Weber: Jag är bekymrad över ett SBP på >160 mm Hg, och jag kommer att fortsätta att försöka sänka det. Ett av misslyckandena vid behandling av äldre människor är att förskriva en otillräcklig dos av ett diuretikum. Många läkare tror att 6,25 eller 12,5 mg hydroklortiazid eller motsvarande är effektivt. n kombination med en ß-blockerare, en ACE-hämmare eller en ARB är denna dos troligen tillräcklig. Ofta krävs dock en högre dosering. I SHEP-studien användes klorthalidon och det kan vara mer effektivt än hydroklortiazid.

Dr Moser: Det är en bra synpunkt. Låt oss säga att läkaren är fast besluten att sänka SBP till 140 mm Hg, och att patienten står på ett diuretikum och en ß-blockerare, eller ett diuretikum och en ACE-hämmare, och definitivt tar medicinen. SBP har sjunkit från 180 mm Hg till 160 mm Hg och patienten reagerar på läkarens senaste förslag med: ”Jag tänker inte ta ett till av dessa förbannade piller. Jag kommer att känna mig usel.” Händer det någonsin?

Dr Townsend: Alltid.

Dr Moser: Vad gör du?

Dr Townsend: Vad gör du? Det måste finnas en balans. Vi måste väga frågan om livskvalitet mot de potentiella fördelarna med ytterligare blodtryckssänkning. Ibland når man en punkt där patienten är mycket ovillig att få regimen ändrad eller är olycklig på medicineringen, och läkaren måste ta hänsyn till dessa känslor och nöja sig med ett mindre än idealiskt resultat. I sådana fall övervakar jag för nya målorganeffekter.

Dr Moser: Det är en viktig punkt. Ibland är vi lättvindiga när det gäller att insistera på att målblodtrycket ska uppnås. Men alla kliniker vet att det inte alltid är möjligt. Vi har säkra, effektiva och allmänt väl accepterade läkemedel, men vissa patienter kan helt enkelt inte tolerera dem. Vi är inte säkra på varför; det kanske inte är en minskad cerebral perfusion, eftersom blodtrycket bör sjunka under några veckor och det vanligtvis finns tid för vaskulär autoregulering. Njurfunktionen kanske inte påverkas negativt, hjärtminutvolymen kanske inte minskar, men ändå händer det. Det kan vara så att den arteriella följsamheten är så nedsatt att SBP inte kan sänkas särskilt mycket utan att orsaka symtom, och det minst önskvärda resultatet hos en äldre person är en negativ inverkan på livskvaliteten.

Dr Weber: Hur är det med ”vitrockseffekten” och möjligheten att blodtrycket är lägre i hemmet än på läkarens kontor?

Dr Moser: Patienten är olycklig och klagar. Han var nöjd med ett blodtryck på 160/80 mm Hg; läkaren lade till behandling och sänkte det till 145/78 mm Hg, men patienten mår fruktansvärt dåligt. Han hade tagit sitt blodtryck hemma och det var konsekvent 145-150/75-80 mm Hg. Ska vi avbryta på grund av symtom, även om blodtrycket inte är för lågt?

Dr Weber: När det gäller en äldre patient kommer jag att låta mig styras av vad som är praktiskt genomförbart. Om mätvärdena hemma är lägre, lugnar det mig.

Dr Moser: Och det är betryggande att veta att patientens irriterande symtom inte beror på alltför låga tryck. Men i vissa fall, även om blodtrycket hemma inte är för lågt, kan behandlingen behöva justeras på grund av symtomen.

Dr Weber: Det stämmer, det är till hjälp i båda avseendena.

Dr Moser: En viktig fråga är DBP och det koronära flödet. Ett av skälen till att läkare inte kraftfullt har drivit behandlingen av isolerad systolisk hypertoni är rädsla för J-kurva-fenomenet. En patient har ett blodtryck på 170/85 mm Hg och läkaren är orolig för att om det systoliska blodtrycket sänks från 170 mm Hg till 150 mm Hg kan det diastoliska blodtrycket sänkas till <80 mm Hg, vilket minskar blodflödet i kranskärlen, vilket åtminstone teoretiskt skulle kunna leda till en ischemisk hjärtsjukdom hos en känslig äldre person. Jag tror verkligen att detta är en av anledningarna till att läkare inte försöker minska den systoliska blodtrycket hos äldre patienter.

Dr Townsend: Jag håller med om att det är en ursäkt för att inte behandla. Data från SHEP visade att en SBP-sänkning på cirka 3-4 mm Hg kommer att resultera i en DBP-sänkning på endast 1 mm Hg. DBP-sänkningen hos patienter med brett pulstryck är faktiskt liten jämfört med den systoliska sänkning som uppnås med läkemedelsbehandling. J-kurvan har överbetonats, baserat på ett begränsat antal patienter som upplevde lite mer bröstsmärta efter blodtryckssänkning.

Dr Weber: Jag håller med om det. Faktum är att även om en viss minskning av återfyllningen av kranskärlscirkulationen sker under diastole, bör vi komma ihåg att den betydande samtidiga minskningen av SBP minskar den mängd arbete som krävs av vänster kammare. En blygsam minskning av tillförseln av syresatt blod till myokardiet kan tolereras när det sker en oproportionerligt stor minskning av hjärtats arbete.

Dr Moser: I SHEP-studien verkar det som om en minskning av DBP till <55 mm Hg eller 60 mm Hg kan öka risken för ischemiska hjärtsjukdomshändelser, men denna nivå uppnås inte ofta i klinisk praxis. I studien Hypertension Optimal Treatment trial fanns det inga bevis, inte ens hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom före behandling, för att en sänkning av DBP till <80 mm Hg ökade antalet händelser. Som dr Weber påpekade är en sänkning av SBP fördelaktigt och kan upphäva effekterna av ett lågt DBP.

Dr Townsend: Det finns patienter vars DBP är 70 mm Hg med ett SBP på 180-200 mm Hg. En risk måste vägas mot en annan, men enligt min erfarenhet har SBP alltid varit det primära problemet, och jag har sällan sänkt det diastoliska till så lågt som 50 mm Hg i syfte att sänka det systoliska till ett rimligt intervall.

Dr Moser: Om det diastoliska blodtrycket sjunker till <60 mm Hg bör vi kanske vara försiktiga med ytterligare minskningar av blodtrycket.

Dr Townsend: Jag håller med om det.

Dr Moser: Bland nyare behandlingsmetoder, finns det något på horisonten som kan vara mer användbart än diuretika när det gäller att sänka SBP? Finns det några kalciumkanalblockerare som också är effektiva för att minska SBP? ACE-hämmare, ARB och ß-blockerare är, även om de inte är lika effektiva hos äldre, extremt effektiva när de ges tillsammans med små doser av ett diuretikum.

Dr Weber: För närvarande finns det ett stort intresse för en ny klass av läkemedel som kallas vasopeptidashämmare, som har ett dubbelt verkningssätt. Dessa molekyler hämmar inte bara ACE och ger effekter som är typiska för ACE-hämmare, utan ökar också tillgängligheten av endogena vasodilaterande peptider (de så kallade natriuretiska peptiderna) genom neutrala endopeptider, som är enzymer som är nödvändiga för deras nedbrytning. Dessa åtgärder resulterar i en markant sänkning av blodtrycket. Dessa läkemedel, varav omipatrilat är ett exempel, kan vara användbara vid behandling av både systoliskt och diastoliskt högt blodtryck. Studier av ompatrilatat har visat att det har större effekt, särskilt när det gäller att sänka SBP, än flera av de för närvarande tillgängliga medlen.

Dr Moser: Vi väntar på data om utfallet, liksom kortare data, där det jämförs med andra läkemedel. Sammanfattningsvis är de viktigaste frågorna som diskuterats i dag följande:

• Vi har lyft fram det faktum att förhöjt SBP kan ha ignorerats fram till nyligen som en betydande kardiovaskulär riskfaktor.

• Vid SBP-nivåer som många läkare anser vara endast måttligt höga (dvs. 150-155 mm Hg) finns det en större risk än vid DBP-nivåer som läkare har visat större oro för (dvs, 95-100 mm Hg).

• I individer över 65 år kommer troligen mer än två tredjedelar att ha systoliskt högt blodtryck (SBP >140 mm Hg).

• I dagsläget bör vi troligen inte överge det diastoliska trycket som en riskfaktor och troligen inte heller anta pulstrycket som behandlingsmått.

• Vi har metoder för att sänka SBP som är mycket effektiva, och kliniska prövningar har visat att en sänkning av det systoliska trycket med ens 10 eller 15 mm Hg minskar både stroke och kardiovaskulära händelser.

• Vi gör inte så bra ifrån oss som vi kan, möjligen för att vi inte har arbetat tillräckligt hårt med det, möjligen för att vi tills nyligen ansåg att systoliskt tryck var oviktigt och möjligen för att de vaskulära förändringarna hos en del äldre personer med systolisk hypertoni gör det svårt att sänka trycket till målnivåer. Vi bör dock försöka komma så nära målet på 140 mm Hg som möjligt.