Anatomiska överväganden vid epidurala injektioner
Det epidurala utrymmet är ett triangulärt utrymme som sträcker sig från foramen magnum till hiatus sacral. Den inre gränsen för det epidurala rummet är thecal sac med det yttre meningealskiktet i thecal sac, dura mater. Dura mater sträcker sig från foramen magnum till S2-nivån. Den yttre gränsen för epiduralrummet utgörs av den beniga ryggradskanalen med dess täckande periosteum. Den främre gränsen utgörs av det bakre longitudinella ligamentet. Den bakre gränsen består av lamina och ligamentum flavum. Den laterala gränsen utgörs av pedikeln och de intervertebrala foramina. Det epidurala utrymmet innehåller lös areolär vävnad, ett venöst plexus, spinalnervrötter, radikulära artärer, ytliga och djupa cervikala artärer, arachnoidgranuler och lymfkärl. I en kryomikrotomstudie av epiduralrummet konstaterades att epiduralrummet var som bredast vid mitten av ländryggen med en progressiv förträngning vid mer cefaladiska nivåer.11 Ovanför C7-T1 kunde inget posteriort epiduralrum påvisas.11 Epiduralrummets bredd är 1-1,5 mm vid C5, 2,5-3 mm vid T6 och 5-6 mm vid L2.12 I cervikal- och thoraxregionen smälte ligamentum flavum i ungefär hälften av proverna inte samman i mittlinjen.11 I halsryggen saknades det interspinösa ligamentet.11 Avsaknad av det interspinösa ligamentet och fusion av ligamentum flavum i mittlinjen har klinisk betydelse när man använder sig av tekniken för förlust av motstånd med en interlaminär epidural injektion i mittlinjen. Avsaknaden av motstånd från dessa ligament kan leda till oavsiktligt intrång i epiduralrummet eller dura utan att interventionisten vet om det. I ländryggen och den nedre delen av bröstkorgen finns det dorsomediska duralvecket (plica mediana dorsalis).13 Det dorsomediska duralvecket delar upp epidurarummet i tre avdelningar: ventrala och två dorsolaterala avdelningar. Det dorsomediska vecket påverkar också bredden på utrymmet dorsalt, som kan vara så liten som 2 mm eller mindre.13 Närvaron av det dorsomediska vecket kan påverka epidurala injektioner. Den mindre bredden kan leda till dural punktering med ett interlaminärt tillvägagångssätt i mitten av linjen.13 Dessutom kan de separata avdelningarna leda till ofullständigt flöde av läkemedel. Inom säcken i vävnaden finns ryggmärgen fram till ungefär L2. Rötter uppstår från ryggmärgen för att bilda de ventrala och dorsala nervrötterna och passerar inferiört. Dessa rötter kommer ut ur den teckala säcken med dura som bildar rothylsan. Dura slutar vid den proximala kanten av DRG. De dorsala och ventrala rötterna går sedan samman och bildar spinalnerven när den kommer ut ur foramen neural. Duran sträcker sig ut som epineurium för spinalnerven. Fibervävnad från det främre och bakre epidurala utrymmet sträcker sig som den epiradikulära manteln. Det epiradikulära höljet omsluter dorsalrotsganglionet och spinalnerven. Den epiradikulära manteln är målet för en diagnostisk selektiv injektion av spinalnerven när den kommer ut ur foramen. Foramen bildas över- och underifrån av den övre respektive undre kotans pedikel. Den övre ledprocessen i zygapofyseleden bildar den bakre väggen. Den nedre kotpelaren och skivan bildar den främre väggen. Foramen består av en ingångs-, en mitt- och en utgångszon. Foramenens mittzon innehåller DRG, ventralrot, sinuvertebralnerv och kärlförbindelser. När man närmar sig utgångszonen sammanstrålar den ventrala roten och DRG för att bilda spinalnerven. I allmänhet är DRG:s förhållande till pedikeln omedelbart inferior i 90 %, medial i 2 % och inferolateralt i 8 %.14 I ländryggen kan DRG:s läge dock variera beroende på nivån i ländryggen.15 Hamanaishi och Tanaka,15 som studerade läget för 442 DRG:er i 104 MRT-skanningar rapporterade: (1) extraforaminal placering i 100 % av L2, 48 % av L3, 27 % av L4 och 12 % av L5, (2) intraforaminal placering i 52 % av L3, 72 % av L4 och 75 % av L5 och (3) intraspinal placering 13 % av L5 och 65 % av S1. I halsryggen kommer spinalnerven ut i den nedre delen av foramen med kärlstrukturer i den övre delen av foramen. Spinalnerven ligger posteriort till arteria vertebralis.16 I ländryggen finns spinalnerven och kärlen i den övre aspekten av foramen. När ryggmärgsnerven kommer ut ur foramen rör den sig inferiört, lateralt och anteriört. Ryggmärgen får blodtillförsel till den bakre tredjedelen via de två bakre spinalartärerna. De bakre spinalartärerna utgår från de bakre nedre cerebellära artärerna. De bakre spinalartärerna består av plexiforma kanaler och löper längs infästningslinjen för de dorsala rötterna av spinalnerverna.17 Artärerna får också tillförsel från de bakre radikulära artärerna. Den främre spinalartären härstammar från arteria vertebralis och är endast tillräcklig för den övre halsregionen.17 Arteria vertebralis härstammar från arteria subclavia och går in i den costotransversa foramen vid C6 och ut vid C1 och korsar bakåt bakom C1-bågen innan den går in i skallen genom foramen magnum. Förgreningar från vertebralartären går nedåt och bildar en enda artär, den främre spinalartären. Den främre ryggmärgsartären får tillförsel på olika ställen i hela ryggraden. Den främre ryggmärgsartären är uppdelad i cervikala, thorakala och lumbala segment.18 Ryggmärgsartärer som härstammar från vertebral-, subclavian-, intercostal-, aorta- och iliakartärerna kommer in genom foramen intervertebral och delar sig i de främre och bakre radikulära artärerna.17 Majoriteten av de radikulära artärerna försörjer i första hand nervroten. Ett varierande antal främre radikulära artärer hjälper till att försörja den främre ryggmärgsartären. Dessa matarartärer är större artärer och har benämnts radikulomedullära artärer.19 Dessa artärer kan stiga och sjunka upp och ner i saccal sac för att försörja den främre spinalartären. Ett varierande antal av dessa matarartärer finns i halsregionen, men minst en eller två är vanligtvis närvarande, och de kommer vanligen in i nivå med C5-6.20 Under T8 sker den huvudsakliga försörjningen av den främre ryggmärgsartären genom Adamkiewicz-arterien.19 Avbrott i denna artär kan resultera i ryggmärgsinfarkt i de främre två tredjedelarna, det s.k. främre ryggmärgsartärsyndromet. Adamkiewicz artär uppstår som en gren från aorta och går in från vänster sida vid T9-L2 hos 85 %, men kan gå in så lågt som till S1.21,22 En högersidig radikulomedullär artär i ländryggen kan bidra till den främre ryggmärgsartären. Skada på en radikulomedullär artär äventyrar cirkulationen till ryggmärgen med risk för ischemi eller infarkt. Blodet från ryggmärgen rinner ut genom de främre och bakre spinalvenerna. Dessa vener rinner ut i radikulära vener som i sin tur rinner ut i det epidurala venösa plexus. Plexus lämnar den intervertebrala foramen och går in i det externa venösa plexus. Blodet rinner sedan ut i vertebrala, interkostala och lumbala vener.17