Tunntarmsvolvulus: Tid är av yttersta vikt

Matthew A.Wert, MD

Kirurgisk specialistläkare

Orthopedisk kirurgi

Kingsbrook Jewish Medical Center

Brooklyn, NY

St. Vincent’s Hospital

New York, NY

Umut Sarpel, MD

Surgical Oncology Fellow

Det kirurgiska institutet

The Mount Sinai Medical Center

New York, NY

Celia M. Divino, MD

Chef

Avdelningen för allmän kirurgi

Avdelningen för kirurgi

The Mount Sinai Medical Center

New York, NY

Dunna tarmvolvulus är ett sällsynt tillstånd som kan bli livshotande mycket snabbt. Den exakta orsaken är fortfarande okänd, men kostvanor eller förekomsten av divertiklar i tunntarmen kan bidra. Symtomen är vanligtvis ospecifika, och kirurgen måste snabbt diagnostisera och behandla tillståndet för att förhindra tarmskador sekundärt till kärlkompromiss. Även om det inte finns någon guldstandard för att diagnostisera volvulus i tunntarmen är datortomografi (CT) det mest tillförlitliga diagnostiska verktyget hittills. Behandlingen är nästan alltid kirurgisk och måste utföras omedelbart för att säkerställa ett optimalt resultat. Vi rapporterar ett fall av tunntarmsvolvulus som utvecklades oberoende av patientens emboliska och trombotiska riskfaktorer för mesenterisk ischemi.

Fallbeskrivning

En 52-årig, smal, muskulös, spansktalande man presenterade sig för vår institution med en fyra timmar lång historia av svår, konstant och diffus buksmärta. Smärtan hade väckt honom mitt i natten och åtföljdes av illamående, kräkningar och två episoder av oblodig diarré. Det verkade inte finnas några lindrande eller förvärrande faktorer, och han rapporterade inga andra nyligen inträffade episoder av buksmärta. Patienten hade inte genomgått någon tidigare operation, men hans sjukdomshistoria var betydelsefull för kranskärlssjukdom med en ejektionsfraktion på 20 %, förmaksflimmer och gikt. Hans mediciner omfattade digoxin, warfarin, furosemid, kolchicin, lisinopril, celecoxib och allopurinol. Hans sociala historia var signifikant för en 15-årig historia av rökning.

Vid fysisk undersökning var patienten afebril och normotensiv men uppvisade sinustakykardi med 110 slag per minut. Pulsen var palpabel i alla fyra extremiteterna. Hans buk var mjuk och icke utspänd, och buksmärtan förvärrades inte av palpation. Det fanns inga tecken på peritonit. En rektalundersökning var okej och negativ för ockult blod. Patienten var i uppenbart lidande, men hans symtom verkade inte stå i proportion till fynden vid den fysiska undersökningen.

Laboratorietesterna var obevisande. Ett CT-angiogram visade att celiakuströmmen och den övre mesenteriska artären var brett patenterade. En abdominell datortomografi visade att mesenteriet virvlade distalt från dessa kärl, med avbrott i det arteriella blodflödet och venös överbelastning av den distala tunntarmen (figur). Dessa fynd ansågs överensstämma med en volvulus av tunntarmen.

Patienten genomgick en akut laparotomi. När man gick in i buken sågs ingen ascites. Det mesta av tunntarmen var välperfunderad, men det fanns ett 3-fots segment av ileum som såg mörkt ut. Mesenteriet i detta segment var vridet på sig självt. Genom att avlägsna mesenteriet återställdes tarmens omedelbara reperfusion, och ischemin gick snabbt tillbaka. En noggrann undersökning av buken avslöjade inga andra anatomiska avvikelser, såsom inre bråck eller malrotation.

Patienten hade en händelselös återhämtning och skrevs ut till hemmet på postoperativ dag 5. Han återinfördes till sjukhuset en vecka senare på grund av en fullständig tunntarmsobstruktion som krävde adhesiolys. Patienten återhämtade sig fullständigt efter detta ingrepp.

Diskussion

Den så kallade tunntarmsvolvulus avser den onormala vridningen av en tarmslinga runt axeln på dess eget mesenterium.1 Denna vridning kan ge upphov till mekanisk obstruktion, kärlkompromiss eller både och. När tunntarmsvolvulus ger upphov till torsionsbelastning runt mesenterialkärlen kan det leda till ischemi i tarmen och i slutändan till gangrän. Vid strypande obstruktioner är venös obstruktion vanligtvis den initierande faktorn, vilket kan leda till arteriell ocklusion och resultera i snabb ischemi i tarmväggen. Även om tunntarmsvolvulus är sällsynt har den en dödlighet på mellan 9 % och 35 %, beroende på om underliggande nekros föreligger.2,3

En av de mest intressanta detaljerna kring tunntarmsvolvulus är dess ökade benägenhet för vissa etniska grupper. I Nordamerika och Västeuropa är den årliga incidensen 1,7 till 5,7 fall per 100 000, men mycket högre frekvenser på 24 till 60 fall per 100 000 har observerats i Afrika, Asien, Mellanöstern och Indien.2,3 Den ökade frekvensen i dessa befolkningar har tillskrivits regionala kostvanor. Intaget av stora mängder fiberrika livsmedel efter perioder av långvarig fasta kan spela en roll. Till exempel är incidensen av volvulus i tunntarmen högre under ramadanmånaden, då muslimer fastar under dagen och sedan intar en stor måltid efter solnedgången.4 I Etiopien är den typiska patienten med primär volvulus i tunntarmen en ung vuxen man från ett landsbygdsområde vars kost är omfattande och huvudsakligen består av spannmål.4 I en studie som undersökte 235 patienter av sydetiopisk härkomst fann man att 98 (41,7 %) av dem som genomgick kirurgi för att åtgärda akut tarmobstruktion hade volvulus i tunntarmen.5 Detta tillstånd förekom oftast hos lantbrukare, som är kända för att konsumera fiberrika livsmedel.5

P

En stor divertikel i tunntarmen har också föreslagits orsaka tunntarmsvolvulus.6 Incidensen av divertiklar i tunntarmen i en studie av patienter med volvulus i tunntarmen var 35 %, vilket är betydligt högre än den frekvens på 1 % som observerades i kontrollgruppen ( < .01).7 Divertikeln kan fungera som en ledande punkt, vilket orsakar torsion runt mesenteriet.

Vår patients kliniska presentation och anamnesen om förmaksflimmer och rökning ledde till den förmodade diagnosen mesenterialisch ischemi till följd av en embolisk eller trombotisk händelse. Dessutom tog han digoxin, som är känt för att inducera intestinal ischemi genom vasokonstriktion av den splankniska cirkulationen.8 Den här patientens mesenteriska ischemi orsakades dock inte av någon av dessa etiologier.

Diagnostisering av tunntarmsvolvulus är en utmaning, eftersom dess huvudsymtom – buksmärta, illamående och kräkningar – är ospecifika.8 Graden av buksmärta beror direkt på varaktigheten av den vaskulära kompromissen och inte på graden av underliggande tarmobstruktion.3 Laboratorievärdena är lika ospecifika och avvikelser förekommer inkonsekvent.

Men även om det är möjligt att förlita sig på konventionella röntgenbilder för att få en diagnos av tunntarmsobstruktion är det otillräckligt för att ställa diagnosen tunntarmsvolvulus. CT-skanning är effektivare, eftersom den visar vridningen av den mesenteriska artären och venen från deras normala proximala läge till en omvänd distal orientering. Ofta kan man se ett ”virveltecken” där mesenterialveck och tarm omsluter den övre mesenterialvenen.9,10 Whorltecknet är användbart för att fatta beslut om behovet av kirurgi, tillsammans med andra ledtrådar, till exempel tarmischemi, som antyds av tarmväggens förtjockning eller pneumatos.

Varier olika medicinska behandlingar finns tillgängliga för att hantera intrapelvial endometrios, som alla i första hand är beroende av att skapa en hypoöstrogen miljö som berövar endometriosen närande hormonstimulering. Orala preventivmedel med låg dos östrogen används ofta för att lindra smärta från endometrios och begränsa omfattningen av celltillväxten. Medicinsk behandling av extrapelvinskt endometriom har dock i allmänhet visat sig vara ineffektiv.2,13 Detta gällde för vår patient, som tog orala p-piller men fortfarande upplevde tumörtillväxt och symtom. Eftersom medicinsk behandling är ineffektiv förblir kirurgisk excision den bästa behandlingen. Kirurgi är botande för extrapelvinska endometriom i de allra flesta fall.

En vanlig bukröntgenbild är inte tillräcklig för att avgöra när konservativ behandling är motiverad för en tarmobstruktion eller när operativ behandling blir nödvändig. Hittills är det mest tillförlitliga diagnostiska verktyget datortomografi, och kirurgen måste diagnostisera tillståndet snabbt för att förhindra tarmnekros.1 Omedelbar kirurgi är den bästa behandlingen för att förhindra progression till irreversibel ischemi.

Slutsats

Och även om tunntarmsvolvulus är en sällsynt diagnos är tillståndet livshotande och kräver i allmänhet akut kirurgisk behandling för att förhindra allvarlig morbiditet eller mortalitet. Utvecklingen av tunntarmsvolvulus har förknippats med divertiklar och ätande av fiberrika livsmedel. Patienterna presenterar sig ofta med ospecifika symtom som inkluderar buksmärta, illamående och kräkningar. Laboratorietestresultaten kan variera och är sällan entydiga. I fall av tarmobstruktion är datortomografi den mest effektiva avbildningsmodaliteten för att hjälpa till att diagnostisera tillståndet och föreslå lämplig behandling. Ofta kan man se ett virveltecken, där mesenterialveck och tarm omsluter den övre mesenterialvenen. När diagnosen är tunntarmsvolvulus rekommenderas omedelbar operation för att förhindra allvarliga komplikationer, såsom ischemi och nekros.

1. Katis PG, Dias SM. Volvulus: en sällsynt vändning på tunntarmsobstruktion. CMAJ. 2004;171(7):728.
2. Roggo A, Ottinger LW. Akut volvulus i tunntarmen hos vuxna. En sporadisk form av strangulerande tarmobstruktion. Ann Surg. 1992;216(2):135-141.
3. Iwuagwu O, Deans GT. Tunntarmsvolvulus: en översikt. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
4. Ghebrat K. Trend of small intestinal volvulus in Northwestern Ethiopia. East Afr Med J. 1998;75(9):549-552.
5. Demissie M. Small intestinal volvulus in Southern Ethiopia. East Afr Med J. 2001;78(4):208-211.
6. Chou CK, Mark CW, Wu RH, et al. Large diverticulum and volvulus of the small bowel in adults. World J Surg. 2005;29(1): 80-82.
7. Bernstein SM, Russ PD. Volvulus i mellangärdet: en sällsynt orsak till akut buk hos en vuxen patient. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(3):639-641.
8. Thomson ABR, Par? P, Fedorak RN. Tunntarmen. In: First Principles of Gastroenterology: Grundläggande principer för gastroenterologi: Sjukdomens grund och ett tillvägagångssätt för behandling. AstraZeneca Canada Inc. Tillgänglig på: www.gastroresource.com/GITextbook/En/Chapter7/Default.htm. Tillgänglig den 25 april 2007.
9. Iwuagwu O, Deans GT. Tunntarmsvolvulus: en översikt. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
10. Fujimoto K, Nakamura K, Nishio H, et al. Whirl sign as CT finding in small-bowel volvulus. European Radiology. 1995; 5(5):555-557.