Un bărbat în vârstă de 57 de ani cu antecedente medicale de hipertensiune arterială, glucoză la post, valvă aortică bicuspidă (nediagnosticată până la vârsta adultă) și boală cardiacă reumatismală cu fracție de ejecție ventriculară stângă (FEVS) redusă (22% la momentul prezentării) a fost internat în spital cu dificultăți de respirație. Cu cincisprezece ani înainte de prezentarea sa actuală, pacientul a fost diagnosticat cu valvă aortică bicuspidă și insuficiență aortică (IA) severă cu funcție sistolică ventriculară stângă (LV) redusă (20%) și a fost supus unei proceduri Ross (înlocuirea rădăcinii aortice cu autogrefă pulmonară). Postoperator, a dezvoltat un pseudoanevrism mare (8 cm la diametrul cel mai larg) la linia de sutură aortică proximală, cu comunicare în tractul de ieșire al LV. Ulterior, a fost supus unei intervenții chirurgicale de înlocuire a rădăcinii aortice cu o homo-grefă CryoLife de 23 mm (CryoLife, Inc.; Kennesaw, GA), la aproximativ 2,5 luni de la intervenția inițială a lui Ross. La momentul externării, FEVS era de 20%, cu regurgitare aortică (RA) ușoară și regurgitare pulmonară (RP) moderată.
Pacientul s-a descurcat bine în următorul deceniu cu terapie medicală, FEVS îmbunătățindu-se la 55% la 12 luni după repararea homograftului și înlocuirea rădăcinii. Cu aproximativ 4 luni înainte de prezentarea actuală, pacientul a fost spitalizat cu supraîncărcare de volum; ecocardiograma transtoracică a arătat stenoza homograftului aortic (gradient mediu = 21 mmHg) (figura 1) cu regurgitare aortică ușoară spre moderată și FEVS de 26%. Pacientul a fost gestionat din punct de vedere medical și a fost externat la domiciliu. În lunile care au urmat, în ciuda încercărilor de terapie medicală, pacientul a prezentat o înrăutățire a dispneei la efort și o intoleranță redusă la efort. O ecocardiogramă repetată a arătat un gradient mediu de 23 mmHg de-a lungul valvei aortice cu RA moderat de severă (Videoclipurile 1-2). Având în vedere funcția sistolică LV redusă a pacientului (LVEF = 22 % în acest moment) și QRS prelungit (150 ms), s-a decis să se urmărească implantarea unui stimulator cardiac cu terapie de resincronizare (pacientul a refuzat un cardioverter-defibrilator implantabil) și, ulterior, a fost trimis, de asemenea, la echipa de cardiologie pentru a se lua în considerare înlocuirea transcateterică a valvei aortice (TAVR). După ce a fost analizat de un chirurg cardiotoracic, s-a considerat că pacientul avea o hemodinamică cu debit și gradient scăzut și că prezenta un risc chirurgical extrem pentru înlocuirea valvei aortice, având în vedere două proceduri anterioare de sternotomie cu intervenții multiple la rădăcina aortică în trecut.
Figura 1
Video 1
Video 2
S-a urmărit astfel TAVR, cu un Medtronic CoreValve Evolut R autoexpansibil de 29 mm Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) implantat prin abord transfemural (Figura 2). După procedură, pacientul a dezvoltat o scurgere paravalvulară severă și regurgitare intravalvulară după ce s-a observat că valva a migrat în tractul de ieșire al LV (Videoclipuri 3-4). O valvă Edwards SAPIEN 3 de 29 mm expandabilă cu balon (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA) de 29 mm a fost ulterior implantată prin abord transfemural, cu rezultat excelent (Figura 3).
Figura 2
Video 3
Video 4
Figura 3
