Iodul radioactiv (131I) a devenit cea mai utilizată terapie pentru pacienții cu hipertiroidism cauzat de boala Graves în Statele Unite. Cu toate acestea, există în continuare o variabilitate semnificativă între regimurile de dozare a 131I și este clar că majoritatea pacienților dezvoltă în cele din urmă hipotiroidism după terapie. Pentru a evita hipertiroidismul persistent, am adoptat un protocol de terapie cu doze mari de 131I bazat pe măsurarea absorbției de 123I la nivelul tiroidei în 24 de ore, conceput pentru a furniza 8 mCi (296 MBq) în glanda tiroidă la 24 de ore după administrarea 131I. Pentru a evalua eficacitatea acestui protocol, am trecut în revistă experiența noastră clinică pe o perioadă de 7 ani.
Am tratat 261 de pacienți (219 femei și 42 de bărbați) cu hipertiroidism cauzat de boala Graves cu 131I între 1993 și 1999. Înainte de tratament, 207 (79%) primiseră un medicament antitiroidian (109 propiltiouracil și 98 metimazol). Am determinat starea lor tiroidiană la 1 an după tratament în raport cu vârsta, tratamentul anterior cu un medicament antitiroidian, dimensiunea tiroidei înainte de tratament și doza de 131I reținută în tiroidă la 24 h după tratament.
Printre cei 261 de pacienți, 225 (86%) au fost eutiroizi sau hipotiroidieni la 1 an după tratament, iar 36 de pacienți (14%) au avut hipertiroidism persistent și au necesitat un al doilea tratament. Pacienții care au avut hipertiroidism persistent erau mai tineri (P < 0,01), aveau glande tiroide mai mari (P < 0,01), valori mai mari ale captării tiroidei 123I înainte de tratament (P < 0,01) și concentrații serice T4 mai mari (P < 0,01) și era mai probabil să fi luat medicamente antitiroidiene înainte de administrarea 131I (P = 0,01). Cinci dintre acești pacienți au dezvoltat hipotiroidism tranzitoriu, urmat de tirotoxicoză. A existat o relație asimptotică, inversă între doza reținută de 131I la 24 h și hipertiroidismul persistent, relevând o rată de eșec de 5-10% în ciuda administrării unei doze de până la 400 μCi (14,8 MBq)/g.
O doză de 131I care determină acumularea a 8 mCi (296 MBq) în glanda tiroidă la 24 h după administrare este un tratament eficient pentru majoritatea pacienților cu hipertiroidism Graves. Pacienții tineri cu glande tiroide mai mari, cu concentrații serice mai mari de T4 și cu valori mai mari de captare a 123I în 24 h la nivelul tiroidei, precum și cei pretratați cu medicație antitiroidiană pentru mai mult de 4 luni prezintă un risc mai mare de eșec al tratamentului. O doză mai mare de 131I poate fi recomandată la astfel de pacienți.
IODINA RADIOACTIVĂ (131I) a devenit cea mai utilizată terapie pentru pacienții cu hipertiroidism datorat bolii Graves în Statele Unite (1). Au fost propuse mai multe regimuri de dozare, de la cele bazate pe dozimetrie de mare precizie și pe determinarea volumului ghidată de ultrasunete, până la doze mari și fixe de 131I destinate să provoace hipotiroidism la scurt timp după tratament (2-7). Indiferent de protocol, în prezent este clar că majoritatea pacienților dezvoltă în cele din urmă hipotiroidism după tratamentul cu 131I (8). Administrarea unor doze relativ mici de 131I destinate să restabilească eutiroidismul, dar nu să provoace hipotiroidism, poate pur și simplu să întârzie acest lucru sau să nu reușească să vindece hipertiroidismul, necesitând astfel un tratament suplimentar (9-11). În plus, dacă nu se menține un program de contacte anuale cu grupul de pacienți eutiroidieni, hipotiroidismul nediagnosticat poate apărea ani mai târziu.
Din 1993, am tratat pacienții cu hipertiroidism Graves cu o doză de 131I suficientă pentru a provoca hipotiroidism în 6-12 luni la majoritatea pacienților, astfel încât să minimizăm, dacă nu să eliminăm, probabilitatea unui hipertiroidism persistent. Pentru a realiza acest lucru, am adoptat un protocol de dozare simplificat, bazat pe valorile de captare a 123I la nivelul tiroidei în 24 de ore, cu scopul de a furniza 8 mCi (296 MBq) de 131I în glanda tiroidă la 24 de ore după administrarea 131I. Având în vedere dificultatea evaluării exacte a dimensiunii tiroidei prin examinare fizică, o estimare a dimensiunii nu a fost inclusă în calculul dozei. Pentru a evalua utilitatea acestui protocol, am analizat retrospectiv rezultatul la 1 an după administrarea de 131I la 261 de pacienți tratați între 1993 și 1999.
Subiecți și metode
Subiecți
Au fost evaluați toți pacienții care au primit terapie inițială cu 131I pentru boala Graves în Centrul de Tratament al Tiroidei de la Brigham and Women’s Hospital în perioada 1993-1999. Toți pacienții au avut un indice T4 liber (FTI) ridicat, concentrații de TSH suprimate și o absorbție ridicată de 123I în 24 de ore. Toți pacienții au fost diagnosticați cu boala Graves pe baza constatărilor clinice, inclusiv prezența hipertiroidismului și a unui gușă difuz fără noduli, cu sau fără scanare izotopică. Datele au fost colectate din examinarea fișei, din datele de laborator arhivate și, atunci când a fost necesar, din discuțiile cu medicul primar sau endocrinologul actual al pacienților. Aprobarea pentru analiza de laborator și clinică a fost obținută de la consiliul de evaluare instituțională al Brigham and Women’s Hospital.
Date clinice înainte de terapia cu 131I
Caracteristicile de bază obținute includ vârsta la diagnostic, sexul și dimensiunea tiroidei în raport cu normalul (20 g), așa cum a fost estimată de un endocrinolog (12, 13). Pacienții au fost clasificați după cum au primit propiltiouracil (PTU), metimazol (MMI) sau nicio terapie înainte de tratamentul cu 131I. A fost înregistrată durata utilizării, precum și perioada de timp de întrerupere a tratamentului înainte de administrarea 131I. S-a înregistrat concentrația serică de T4 cea mai apropiată de momentul primului diagnostic. Prezența sau absența oftalmopatiei lui Graves a fost evaluată clinic.
Regim terapeutic
Cărui pacient i s-a efectuat o captare a iodului radioactiv de 24 de ore cu aproximativ 150 μCi 123I cu 1 d înainte de terapia cu 131I. Doza de 131I a fost calculată după cum urmează: doza 131I = (8 mCi × 100)/(% absorbție la 24 h). Această doză a fost administrată tuturor pacienților, indiferent de terapia anterioară cu medicamente antitiroidiene (întreruptă cu ∼5 d înainte de administrarea trasorului), de mărimea glandei sau de vârsta pacientului. Toate dozele au fost determinate și administrate de doi endocrinologi. Am calculat retrospectiv doza reținută la 24 h/g țesut tiroidian folosind greutatea estimată a tiroidei, doza administrată (micro-Curies) de 131I și procentul de absorbție la 24 h. La unii pacienți, medicamentele antitiroidiene (PTU, MMI) au fost reluate la cel puțin 7 d după terapia cu 131I. Rareori (<10% din pacienți), s-a administrat soluție saturată de iod de potasiu (5 picături, de două ori pe zi) pentru tratamentul rapid sau prevenirea hipertiroidismului. Atunci când a fost administrată, aceasta a fost inițiată la cel puțin 48 h după terapia cu 131I. Niciun pacient nu a prezentat sensibilitate tiroidiană sau apariția sau agravarea oftalmopatiei Graves în primele 6 luni după terapie.
Suspendare după terapia cu 131I
Rezultatul principal a fost starea tiroidiană a fiecărui pacient în decurs de 1 an după terapia cu 131I. Pacienții hipotiroidieni au avut o concentrație persistentă, scăzută de FTI (T4 × THBR) (<5; normal, 5-11) și o TSH ridicată (>15 μU/ml) în termen de 12 luni după terapie și au început să primească tratament de substituție cu levotiroxină (pentru a normaliza nivelul TSH). Eutiroidismul a fost definit ca fiind concentrații serice normale de T4 și TSH fără tratament cu levotiroxină la 1 an. Un diagnostic de hipertiroidism a fost pus dacă ITF a rămas ridicată și TSH suprimată sau dacă pacientul a continuat să necesite medicație antitiroidiană.
Cinci pacienți au prezentat hipotiroidism tranzitoriu urmat de hipertiroidism recurent. Acești pacienți sunt incluși în grupul de hipertiroidism persistent. Pacienții din acest grup au fost incluși cei cu concentrații serice scăzute de T4 și concentrații serice crescute de TSH la 2-6 luni după terapia cu 131I în absența unui medicament antitiroidian sau a iodurii anorganice, care au prezentat apoi tirotoxicoză recurentă spontană (T4, >10 μg/dl; TSH, <0.03 μU/ml) în următoarele 1-4 luni și au necesitat un al doilea tratament.
Analiză statistică
Datele sunt prezentate ca medie ± sd. Ratele de eșec sunt prezentate ca procente din total în cadrul fiecărei categorii examinate. Testele t nepereche au fost utilizate pentru a compara variabilele continue, iar testele χ2 pentru a compara variabilele discrete între grupuri. Toate testele statistice au fost bilaterale. Semnificația a fost acceptată la P < 0,05.
Rezultate
Între 1993 și 1999 am tratat 288 de pacienți cu hipertiroidism de Graves. Am reușit să obținem date de urmărire pentru 261 de pacienți; caracteristicile lor inițiale sunt prezentate în tabelul 1. Vârsta medie a fost de 42 de ani, iar raportul dintre femei și bărbați a fost de 5,2:1. Dimensiunea medie a tiroidei a fost de aproximativ 50 g (de 2,5 ori mai mare decât cea normală), iar absorbția medie de 123I în 24 de ore a fost de 58%. Înainte de tratament, 109 pacienți (43%) au primit PTU, iar 98 (39%) au primit metimazol. Oftalmopatia clinică de Graves a fost observată la 23% dintre pacienți; marea majoritate a fost observată ca fiind ușoară, constând în exoftalmie și/sau iritație conjunctivală. Toți pacienții au întrerupt tratamentul cu medicamente antitiroidiene (ATD) înainte de tratamentul cu 131I, iar majoritatea pacienților (83%) au renunțat la ATD timp de 5-7 d înainte de tratamentul cu 131I. Toți ceilalți pacienți au renunțat la ATD mai mult de 7 d. Doza medie de 131I a fost de 14,6 mCi (540 MBq), ceea ce a dus la o doză reținută estimată de 8,1 mCi (300 MBq) 131I în tiroidă la 24 h. Media de 131I reținută în tiroidă per g estimat de țesut la 24 h a fost de 173 μCi/g .
Caracteristicile de bază și rezultatul tratamentului cu 131I la 1 an
| . | Total (n = 261) . | Tratament cu succes (n = 225) . | Eșecul tratamentului (n = 36) . | Valoarea P . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Gender (feminin/masculin) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | ||
| Vârsta la diagnostic (ani) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 | ||
| Dimensiunea tiroidei (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 | ||
| absorbție 24 h (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 | ||
| Doza de 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 | ||
| Doza 131I la tiroida/g țesut (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 | ||
| ATD înainte de 131I | ||||||
| Da (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 | ||
| Nu (%) | 18 | 21 | 0 | |||
| Oftalmopatia lui Graves | ||||||
| Prezent (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 | ||
| Absent (%) | 78 | 83 | 42 |
| . | Total (n = 261) . | Tratament cu succes (n = 225) . | Eșecul tratamentului (n = 36) . | Valoarea P . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Gender (feminin/masculin) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | ||
| Vârsta la diagnostic (ani) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 | ||
| Dimensiunea tiroidei (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 | ||
| absorbție 24 h (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 | ||
| Doza de 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 | ||
| Doza 131I la tiroida/g țesut (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 | ||
| ATD înainte de 131I | ||||||
| Da (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 | ||
| Nu (%) | 18 | 21 | 0 | |||
| Oftalmopatia lui Graves | ||||||
| Prezent (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 | ||
| Absent (%) | 78 | 83 | 42 |
Comparații între grupurile de hipotiroidieni/eutiroidieni și hipertiroidieni. Toate datele sunt exprimate ca medie ± sd. Intervalul normal pentru T4 seric, 5,0-10,5 μg/dl. Pentru a converti valorile T4 în nmol/litru, înmulțiți cu 12,87. Intervalul normal pentru absorbția tiroidiană de 123I la 24 h, 5-35%.
Caracteristicile de bază și rezultatul tratamentului cu 131I la 1 an
| . | Total (n = 261) . | Tratament cu succes (n = 225) . | Eșecul tratamentului (n = 36) . | Valoarea P . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Gender (feminin/masculin) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | ||
| Vârsta la diagnostic (ani) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 | ||
| Dimensiunea tiroidei (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 | ||
| absorbție 24 h (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 | ||
| Doza de 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 | ||
| Doza 131I la tiroida/g țesut (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 | ||
| ATD înainte de 131I | ||||||
| Da (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 | ||
| Nr (%) | 18 | 21 | 0 | |||
| Oftalmopatia lui Graves | ||||||
| Prezent (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 | ||
| Absent (%) | 78 | 83 | 42 |
| . | Total (n = 261) . | Tratament cu succes (n = 225) . | Eșecul tratamentului (n = 36) . | Valoarea P . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Gender (feminin/masculin) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | ||
| Vârsta la diagnostic (ani) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 | ||
| Dimensiunea tiroidelor (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 | ||
| absorbție 24 h (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 | ||
| Doza de 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 | ||
| Doza 131I la tiroida/g țesut (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 | ||
| ATD înainte de 131I | ||||||
| Da (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 | ||
| Nu (%) | 18 | 21 | 0 | |||
| Oftalmopatia lui Graves | ||||||
| Prezent (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 | ||
| Absent (%) | 78 | 83 | 42 |
Comparații între grupurile de hipotiroidieni/eutiroidieni și hipertiroidieni. Toate datele sunt exprimate ca medie ± sd. Intervalul normal pentru T4 seric, 5,0-10,5 μg/dl. Pentru a converti valorile T4 în nmol/litru, înmulțiți cu 12,87. Intervalul normal pentru absorbția tiroidiană de 123I la 24 h, 5-35%.
La 1 an, 225 de pacienți (86%) au fost tratați cu succes (hipotiroidie sau eutiroidie), iar 36 (14%) au rămas hipertiroidieni. Dintre cei din primul grup, 217 au avut hipotiroidie persistentă (83%), iar 8 (3%) au fost eutiroizi. În rândul grupului hipotiroidian, 31 de pacienți (12%) au avut hipertiroidism persistent, iar 5 (2%) au avut hipotiroidism, urmat de hipertiroidism recurent. Dintre cei tratați cu succes, peste 90% au răspuns la terapia cu 131I în primele 6 luni, după cum s-a judecat prin analiza biochimică, ameliorarea simptomelor și/sau scăderea necesarului de medicamente antitiroidiene; restul au răspuns în primul an.
A existat o corelație semnificativă între greutatea estimată a tiroidei și absorbția de 123I în 24 de ore (P < 0,01; datele nu sunt prezentate). Așa cum era de așteptat, deoarece greutatea estimată a tiroidei nu a fost inclusă în calculul dozei, a existat o corelație inversă între dimensiunea tiroidei și doza de 131I prezentă la 24 h/g țesut tiroidian (P < 0,01).
Succesul tratamentului a fost direct legat de doza de 131I reținută per g estimat de țesut tiroidian, dar această relație nu a fost liniară (Fig. 1). Niciun pacient nu a devenit hipotiroidian dacă doza estimată pe 24 ore a fost mai mică de 80 μCi (3,0 MBq)/g Rata de eșec a scăzut progresiv pentru a ajunge la aproximativ 10% la 128-155 μCi (4,7-5,7 MBq)/g. Ea nu a scăzut în mod apreciabil sub acest nivel, în ciuda unor doze de până la 400 μCi (14,8 MBq)/g de tiroidă la 24 h (Fig. 1).
Frecvența hipertiroidismului persistent în funcție de doza estimată de 131I în glanda tiroidă la 24 h după terapia cu 131I la 261 de pacienți (pe decile).
Frecvența hipertiroidismului persistent în funcție de doza estimată de 131I în glanda tiroidă la 24 h după terapia cu 131I la 261 de pacienți (pe decele).
Caracteristicile pacienților cu hipertiroidism persistent
În comparație cu pacienții tratați cu succes cu o singură doză, cei care au avut hipertiroidism persistent au fost mai tineri și au avut glande tiroide mai mari, concentrații serice mai mari de T4 la momentul diagnosticului, absorbții mai mari de 123I la nivelul tiroidei în 24 h și o prevalență mai mare a oftalmopatiei (tabelul 1). Retenția estimată de 131I la 24 h a fost aceeași în ambele grupuri, dar doza de 131I per g estimat de țesut tiroidian a fost semnificativ mai mică la acești pacienți decât la cei tratați cu succes.
Toți pacienții fără expunere la ATD înainte de terapia cu 131I au fost tratați cu succes, comparativ cu numai 79% dintre cei care au primit un tratament prealabil cu ATD (P = 0,01). Studii anterioare au indicat faptul că pretratamentul cu PTU (dar nu și cu MMI) poate reduce eficacitatea terapiei ulterioare cu radioiod (14-17). Prin urmare, am analizat separat rata de eșec a pacienților pretratați cu MMI și PTU pentru diferite perioade de timp (Fig. 2). Doar 1 din cei 55 de pacienți tratați cu un medicament antitiroidian (PTU) timp de mai puțin de 4 luni a eșuat tratamentul. În schimb, o fracțiune semnificativă de pacienți pretratați fie cu PTU, fie cu MMI timp de 4 luni sau mai mult au necesitat un al doilea tratament. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește caracteristicile pacienților sau doza medie administrată de 131I pe g de tiroidă între pacienții tratați cu PTU și cei tratați cu MMI (PTU, 167 μCi/g; MMI, 176 μCi/g), ceea ce sugerează că ambele medicamente au același efect.
Durata utilizării ATD înainte de tratamentul cu 131I și procentul de eșec al tratamentului.
Durata de utilizare a ATD înainte de terapia cu 131I și procentul de eșec al tratamentului.
Ipotiroidism tranzitoriu cu tirotoxicoză recurentă
Cinci pacienți au avut hipotiroidism tranzitoriu urmat de hipertiroidism recurent. Comparativ cu cei cu hipotiroidism permanent (tabelul 2), aceștia erau mai tineri, aveau gușa mai mare și primiseră PTU înainte de terapia cu iod radioactiv. Niciun pacient nu a devenit eutiroid și apoi a avut hipertiroidism recurent.
Caracteristicile de bază și doza inițială de tratament cu 131I la pacienții care au avut hipotiroidism tranzitoriu urmat de hipertiroidism recurent și la pacienții care au avut hipotiroidism permanent la 1 an
| . | Hipotroză tranzitorie (n = 5) . | Ipotermie permanentă (n = 217) . | Valoarea P . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Gender (feminin/masculin) | 5/0 | 5/1 | 0,32 | ||
| Vârsta la diagnostic (ani) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 | ||
| Dimensiunea tiroidei (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 | ||
| absorbție 24 h (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 | ||
| Dosă 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 | ||
| Dosă 131I în țesutul tiroidian/g (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |||
| Terapie cu ATD înainte de 131I | |||||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 | ||
| MMI (%) | 0 | 40 | |||
| Niciunul (%) | 0 | 19 | |||
| Oftalmopatia lui Graves | |||||
| Prezent (%) | 40 | 22 | 0.35 | ||
| Absent (%) | 60 | 78 |
| . | Hiporeea tranzitorie (n = 5) . | Ipo permanentă (n = 217) . | Valoarea P . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Gender (feminin/masculin) | 5/0 | 5/1 | 0,32 | ||
| Vârsta la diagnostic (ani) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 | ||
| Dimensiunea tiroidei (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 | ||
| absorbție 24 h (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 | ||
| Dosă 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 | ||
| Dosă 131I în țesutul tiroidian/g (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |||
| Terapie cu ATD înainte de 131I | |||||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 | ||
| MMI (%) | 0 | 40 | |||
| Niciunul (%) | 0 | 19 | |||
| Oftalmopatia lui Graves | |||||
| Prezent (%) | 40 | 22 | 0.35 | ||
| Absent (%) | 60 | 78 |
Valorile sunt exprimate ca medie ± sd. Intervalul normal pentru tiroxina serică, 5,0-10,5 μg/dl. Pentru a converti valorile T4 în nmol/litru, înmulțiți cu 12,87. Intervalul normal pentru absorbția tiroidiană de 123I la 24 h, 5-35%. Valorile P sunt prezentate pentru comparațiile dintre cele două grupuri.
Caracteristicile de bază și doza inițială de tratament cu 131I la pacienții care au avut hipotiroidism tranzitoriu urmat de hipertiroidism recurent și la pacienții care au avut hipotiroidie permanentă la 1 an
| . | Hipotroză tranzitorie (n = 5) . | Ipotermie permanentă (n = 217) . | Valoarea P . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Gender (feminin/masculin) | 5/0 | 5/1 | 0,32 | ||
| Vârsta la diagnostic (ani) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 | ||
| Dimensiunea tiroidei (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 | ||
| absorbție 24 h (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 | ||
| Dosă 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 | ||
| Dosă 131I în țesutul tiroidian/g (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |||
| Terapie cu ATD înainte de 131I | |||||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 | ||
| MMI (%) | 0 | 40 | |||
| Niciunul (%) | 0 | 19 | |||
| Oftalmopatia lui Graves | |||||
| Prezent (%) | 40 | 22 | 0.35 | ||
| Absent (%) | 60 | 78 |
| . | Hiporeea tranzitorie (n = 5) . | Ipo permanentă (n = 217) . | Valoarea P . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Gender (feminin/masculin) | 5/0 | 5/1 | 0,32 | ||
| Vârsta la diagnostic (ani) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 | ||
| Dimensiunea tiroidei (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 | ||
| absorbție 24 h (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 | ||
| Dosă 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 | ||
| Dosă 131I în țesutul tiroidian/g (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |||
| Terapie cu ATD înainte de 131I | |||||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 | ||
| MMI (%) | 0 | 40 | |||
| Niciunul (%) | 0 | 19 | |||
| Oftalmopatia lui Graves | |||||
| Prezent (%) | 40 | 22 | 0.35 | ||
| Absent (%) | 60 | 78 |
Valorile sunt exprimate ca medie ± sd. Intervalul normal pentru tiroxina serică, 5,0-10,5 μg/dl. Pentru a converti valorile T4 în nmol/litru, înmulțiți cu 12,87. Intervalul normal pentru absorbția tiroidiană de 123I la 24 h, 5-35%. Valorile P sunt prezentate pentru comparațiile dintre cele două grupuri.
Discuție
În ciuda utilizării pe scară largă a terapiei cu 131I pentru pacienții cu hipertiroidism de Graves, rămâne o lipsă de consens în ceea ce privește calculul dozei optime. Acest lucru se datorează mai multor factori, inclusiv obiectivelor diferite ale tratamentului (hipotiroidism vs. eutiroidism), precum și lipsei unor studii cuprinzătoare care să relaționeze eficacitatea diferitelor protocoale de tratament și a rezultatelor (4). Având în vedere necesitatea de a preveni hipertiroidismul persistent și probabilitatea ridicată de apariție a unui eventual hipotiroidism după orice protocol de tratament cu 131I (18, 19), am concluzionat că obiectivul tratamentului ar trebui să fie inducerea hipotiroidismului în termen de 1 an de tratament cu o singură doză de 131I. Protocolul nostru de tratament a fost de a administra 150-175 μCi (5,5-6,5 MBq) 131I/g de țesut tiroidian la 24 de ore. Presupunând o greutate medie a gușterului de aproximativ 50 g, o doză de aproximativ 8 mCi (296 MBq) 131I ar trebui să fie prezentă în tiroidă la 24 de ore. Acest lucru a fost realizat prin ajustarea dozei administrate pentru absorbția la 24 de ore. Rezultatele noastre susțin eficacitatea acestui regim, prin faptul că 86% dintre pacienți au fost eutiroidieni sau hipotiroidieni la 1 an după tratament.
Rezultatele altor studii efectuate pentru a evalua eficacitatea radioterapiei ablative cu doze mari, ablative pentru tratamentul bolii Graves au arătat rezultate similare (6, 7, 9, 20-23). Două dintre acestea sunt comparabile ca dimensiune cu studiul de față. Kendall-Taylor și colab. (7) au examinat 225 de pacienți cu hipertiroidie Graves’ tratați cu o doză standard de 15 mCi (555 MBq) 131I și au constatat că 64% dintre pacienți au fost hipotiroidieni și 30% au fost eutiroidieni 1 an mai târziu. Apariția ulterioară a hipotiroidismului în rândul grupului eutiroidian nu a fost documentată. În mod similar, Nordyke și colab. (9) au examinat eficacitatea diferitelor doze de 131I la 605 pacienți și au constatat că 87% dintre cei cărora li s-a administrat 10 mCi (370 MBq) 131I erau eutiroizi sau hipotiroidieni 1 an mai târziu. Reușita tratamentului a fost invers legată de greutatea tiroidei și direct legată de cantitatea de 131I pe g de țesut tiroidian, deși nu au fost găsiți alți factori predictivi ai succesului tratamentului, inclusiv captarea în 24 de ore. Efectul pretratamentului cu ATD nu a fost inclus în analiză.
Am constatat că pacienții cu hipertiroidie persistentă erau mai tineri; aveau o glandă tiroidă mai mare, o concentrație serică T4 mai mare, o valoare mai mare a captării de 24 h și mai multe dovezi de oftalmopatie; și era mai probabil să fi luat medicamente antitiroidiene înainte de terapia cu 131I în comparație cu cei care au devenit hipotiroidieni sau eutiroidieni. Deși doza de 131I administrată pe g de tiroidă a fost mai mică la pacienții care au necesitat o a doua doză de 131I în comparație cu cei tratați cu succes cu o singură doză, aceasta a fost egală sau mai mare decât majoritatea recomandărilor actuale de dozare din literatura de specialitate (24, 25). În plus, așa cum demonstrează rata persistentă de eșec (5-10%) în ciuda unor doze tisulare estimate la 24 h de până la 400 μCi (14,8MBq)/g, este probabil ca doza de 131I să nu explice singură diferența de rezultat între cele două grupuri.
Datele noastre sugerează un potențial efect radioprotector al ATD-urilor, deoarece niciun pacient care nu a primit acestea nu a eșuat în tratamentul inițial. Studii anterioare au ridicat această posibilitate pentru PTU. Imseis și colab. (14) au observat o rată de vindecare de 24% la 6-8 luni după terapia cu 131I la pacienții pretratați cu PTU, comparativ cu aproximativ 60% dacă pretratamentul a fost cu MMI sau dacă pacienții nu au primit nicio terapie. În mod similar, Tuttle et al. (15) au observat o rată de eșec de 34% la pacienții pretratați cu PTU, comparativ cu 4% dintre cei care nu au primit niciun ATD. Studiul nostru susține aceste constatări, deși experiența noastră sugerează că efectele radioprotectoare ale utilizării pe termen scurt a PTU (<4 luni) sunt depășite de doze mai mari de 131I.
În mod contrar, studiile care au investigat efectele pretratamentului cu MMI au sugerat efecte radioprotectoare neglijabile (14, 16, 17). Andrade și colab. (17) nu au arătat niciun efect al MMI (tratament median de 12 săptămâni) asupra rezultatului terapiei cu iod radioactiv în comparație cu absența pretratamentului cu MMI. În mod similar, Marcocci et al. (16) au studiat 274 de pacienți tratați cu radioiod și nu au constatat niciun efect al pretratamentului cu MMI, deși durata pretratamentului nu a fost specificată. Rezultatele noastre nu sunt în concordanță cu aceste constatări, deoarece ele sugerează un efect radioprotector al MMI atunci când este administrat timp de 4 luni sau mai mult. Noi emitem ipoteza că un astfel de efect ar putea să nu fi fost observat în studiile anterioare din cauza unei perioade relativ scurte de pretratament cu MMI (16, 17). Cu toate acestea, efectele MMI în seria noastră nu sunt calitativ diferite de cele ale PTU, deși acesta din urmă poate avea un efect ceva mai mare.
Cinci pacienți au avut hipotiroidism tranzitoriu, urmat de hipertiroidism recurent. Studii anterioare au raportat constatări similare la 1-6% dintre pacienții tratați cu iod radioactiv, deși au fost menționate puține lucruri cu privire la caracteristicile pacienților (26-28). Studiul nostru sugerează că pacienții cu risc pentru acest tipar sunt asemănători cu cei care au eșuat tratamentul fără a deveni vreodată hipotiroidieni. Aceștia sunt mai tineri, au goiteri mai mari și au luat PTU înainte de terapia cu 131I. Așa cum era de așteptat din protocolul nostru de dozare, doza medie de 131I administrată pe g de țesut la 24 h a fost semnificativ mai mică în acest grup. Deși această valoare este comparabilă cu dozele recomandate de unii cercetători (29), doza scăzută de 131I pe g de țesut contribuie probabil la ineficiența tratamentului. Fiziopatologia probabilă a acestui eveniment este tiroidita tranzitorie de iradiere suprapusă pe o glandă tiroidă sărăcită de hormoni tiroidieni prin terapia cu PTU. Pacienții cu TSH ridicată nu trebuie să se presupună că sunt hipotiroidieni permanenți până când nu au trecut cel puțin 4 luni fără recurență, deși ar trebui să primească levotiroxină de substituție în această perioadă.
În concluzie, terapia cu doze mari de 131I bazată pe captarea de iod radioactiv de 24 de ore este un tratament eficient pentru pacienții cu hipertiroidism de Graves. Această abordare este sigură, simplă și evită necesitatea unei urmăriri continue pe termen lung pentru hipotiroidismul ulterior la pacienții tratați cu doze mai mici. Cu toate acestea, considerăm că o doză mai mare de 131I este justificată la anumiți pacienți și acum ne propunem să administrăm 11 mCi (402 MBq) de 131I în tiroidă la 24 de ore la pacienții cu caracteristici care sugerează un hipertiroidism mai sever, așa cum indică dimensiunea glandei de peste 4 ori mai mare decât cea normală, vârsta mai mică de 20 de ani sau valori de captare la 24 de ore de 70% sau mai mari, în special dacă acești pacienți au primit un tratament prealabil cu ATD timp de peste 4 luni. În ciuda acestor modificări, o rată de eșec între 5-10% pare inevitabilă cu un singur tratament, iar pacienții și medicii lor ar trebui să fie informați în consecință.
Recunoștințe
Suntem îndatorați Dr. Robert Utiger pentru comentariile utile și asistența în revizuirea acestui manuscris.
Această lucrare a fost susținută de NIH Training Grants DK-07529 și HL-07609, un grant de cercetare de la Endocrine Fellows Foundation și un grant Thyroid Center of Excellence de la Knoll Pharmaceuticals.
Abbreviații:
-
ATD,
Medicament antitiroidian;
-
FTI,
indice T4 liber;
-
MMI,
metimazol;
-
PTU,
propiltiouracil.
,
,
,
:
–
,
,
,
,
:
–
:
–
:
–
,
:
–
,
,
:
–
,
,
:
–
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
,
,
,
:
–
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
. În: „Chirurgie chirurgicală”:
,
, editori:
.
.
:
;
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
,
:
–
,
,
,
,
:
–
:
,
,
,
:
–
,
,
:
–
,
,
:
–
.
–
,
.
–
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
,
,
,
,
:
–
,
,
:
–
.