Rev. Otorhinolaryngol. Cir. Head Neck 2011; 71: 123-130
ARTICOLUL DE CERCETARE
TESTUL IMPULSULUI CEFALIC
Testul impulsului cranian
Hayo A. Breinbauer K1, José Luis Anabalón B1.
1Ph. Departamentul de Otorinolaringologie, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Medical Technologist. Departamentul de Otorinolaringologie, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Adresă pentru corespondență
SUMAR
Introducere: În cadrul studiului funcției de echilibru, testul impulsului cefalic reprezintă un instrument rapid, simplu și ușor de interpretat care explorează indemnitatea reflexului oculovestibular. Acest test a căpătat recent relevanță ca o completare a testului caloric în diverse contexte și nu a fost explorat în țara noastră.
Obiectiv: Explorarea sensibilității și specificității acestui test în contextul nostru local, concomitent cu contribuția la diseminarea unui instrument de relevanță crescândă în otoneurologie.
Material și metodă: Studiu prospectiv, orb, de evaluare a unui test de diagnostic. La un eșantion de pacienți care au consultat pentru vertij acut, s-a efectuat testarea impulsurilor cefalice în momentul consultului inițial și în momentul testării funcționale a perechii VIII.
Rezultate: Au fost evaluați 52 de pacienți, dintre care 44% cu disfuncție vestibulară conform testului caloric clasic ca standard de aur. Sensibilitatea testului de impuls cefalic a fost de 47,6%, iar specificitatea sa de 83,9%, cu o valoare predictivă pozitivă și negativă de 66,7% și 70,3%. Acordul testului între doi evaluatori independenți a fost ridicat (Kappa = 0,84).
Discuții: În ciuda unei sensibilități scăzute, testul de impulsuri are o specificitate ridicată și o valoare predictivă pozitivă rezonabilă. De asemenea, este extrem de reproductibilă, poate fi efectuată în mai puțin de un minut și nu provoacă greață sau alte simptome la pacient. Considerăm acest test ca o completare a studiului funcției vestibulare, cu implicații practice în inițierea precoce a terapiei și cu un potențial important în diverse domenii ale otoneurologiei.
Cite: Reflexul oculo-vestibular, teste vestibulare funcționale.
ABSTRACT
Introducere: În evaluarea funcției de echilibru, testul impulsului capului este un test rapid, simplu și ușor de interpretat, care explorează reflexul vestibulo-ocular. După ce a căpătat în ultimul deceniu o importanță crescândă ca o completare a testului caloric tradițional, acest test nu a fost încă explorat în contextul nostru.
Obiectiv: Să evaluăm sensibilitatea și specificitatea acestui test în contextul nostru, contribuind totodată la răspândirea unui instrument din ce în ce mai important în otoneurologie
Material și metodă: O evaluare prospectivă, în orb, a unui test de diagnostic. Pe un eșantion de pacienți care consultă pentru vertij acut, testul de impulsuri cerebrale a fost efectuat în momentul consultului inițial și în momentul testării funcționale a nervului VIII.
Rezultate: Am evaluat 52 de pacienți, 44% cu disfuncție vestibulară, așa cum reiese din rezultatele testului caloric ca standard de aur. Sensibilitatea testului de impulsuri cerebrale a fost de 47,6%, specificitatea acestuia de 83,9%, cu o valoare predictivă pozitivă și negativă de 66,7% și respectiv 70,3%. Acordul între doi examinatori independenți a fost ridicat (Kappa = 0,84).
Discuție: În ciuda sensibilității sale scăzute, testul de impuls a prezentat o specificitate ridicată și o valoare predictivă pozitivă rezonabilă. De asemenea, a fost foarte reproductibil și nu generează greață sau alte simptome la pacient. Considerăm acest test ca fiind o completare a evaluării funcției vestibulare, cu aplicații clinice care să susțină începerea precoce a tratamentului. Considerăm că acest test deține un potențial semnificativ în diverse aplicații otoneurologice în curs de dezvoltare.
Cuvinte cheie: Reflex vestibulo-ocular, teste de funcție vestibulară.
INTRODUCCIÓN
La function del balance y el equilibrio en el ser humano, resulta de la integración neurosensorial central de tres systèmes: visual, propioceptivo y vestibular1. Disfuncția periferică a acestuia din urmă se manifestă în mod clasic prin sindromul vertiginos, fiind una dintre cele mai frecvente consultații în otorinolaringologie2.
Anatomic și funcțional, putem clasifica funcția vestibulară periferică în două părți: structurile dependente de nervul vestibular superior (canalele semicirculare superior și lateral, utricul și o mică porțiune din saculă) și cele dependente de nervul vestibular inferior (canalul semicircular posterior și cea mai mare parte a saculei).
Evaluarea funcției nervului vestibular inferior este încă un subiect de dezbatere, iar testele disponibile în prezent includ testul caloric minim și, cu o validare internațională mai mare, potențialele evocate miogenice vestibulare (VEMP)3,4.
Pe de altă parte, testarea calorică este reperul istoric și actual pentru evaluarea funcției nervului vestibular superior, fie cu ochiul liber, fie cu sprijinul video-ocular-nistagmografiei (aceasta din urmă este considerată standardul de aur pentru acest parametru)3,5. Acest test se bazează pe stimularea sau inhibarea funcției tonice, în principal a canalului semicircular lateral, prin inducerea unei mișcări endolimfatice printr-o modificare a densității sale. Această schimbare ar fi declanșată de schimbarea de temperatură cauzată de instilarea de apă rece sau caldă în canalul auditiv. Astfel, stimularea sau inhibiția vestibulară ipsilaterală este produsă profitând de o caracteristică fizică a endolimfei, care, ca orice lichid, se deplasează pe o axă verticală în raport cu forța de gravitație în fața schimbărilor în densitatea sa (o caracteristică care depinde de temperatura lichidului).
În practică, a devenit o practică standard instilarea canalului auditiv extern cu apă la două temperaturi diferite (17°C și 44°C), un efect secundar comun al testului fiind declanșarea unei senzații vertiginoase intense, care face parte din interpretarea testului.
Testul impulsului cefalic reprezintă o alternativă în evaluarea funcției vestibulare, care a căpătat o mare relevanță în literatura de specialitate în ultimii ani. Este un test simplu, direct și rapid, conceput inițial ca parte a examinării fizice otoneurologice de bază în cadrul interviului inițial al pacientului. Cu toate acestea, acest test apare acum ca o completare formală a testului caloric clasic, prin evaluarea funcției vestibulare într-un mod mult mai fiziologic6,7.
Acest test (care poate fi regăsit în literatura de specialitate sub denumirea de „testul impulsului capului” sau „testele de împingere a capului”) se bazează pe reflexul oculo-vestibular. Acesta constă în compensarea mișcărilor capului de către mușchii oculari extrinseci, astfel încât privirea poate rămâne fixată pe un obiect în ciuda mișcărilor capului, oricât de bruște și de rapide ar fi acestea.
Un exemplu al acestui reflex este prezentat în figura 1. Atunci când capul pacientului este întors brusc de către examinator (cerându-i-se să mențină privirea fixată pe un punct îndepărtat, static), se generează iluzia că ochii „nu se mișcă” în timp ce se menține fixarea oculară pe obiect. Ceea ce se întâmplă de fapt este că, prin întoarcerea capului pacientului într-un plan orizontal, este stimulată funcția canalului semicircular lateral ipsilateral la direcția de întoarcere (în acest caz, canalul lateral drept, având în vedere întoarcerea spre dreapta). Aparatul vestibular stimulat activează la rândul său mușchii extrinseci ai ambilor ochi (drept medial la ochiul ipsilateral și drept lateral la ochiul contralateral, inhibând la rândul său mușchii antagoniști) pentru a se contracta direct proporțional cu girusul cefalic, mișcând ambii ochi într-o manieră compensatorie, reușind să mențină privirea fixată pe obiect. Descrierea anterioară explică mișcările orizontale pe baza stimulului canalului orizontal, dar reflexul vestibulo-ocular apare în toate direcțiile spațiului, ocupând diferite combinații de canale semicirculare și mușchi oculomotori8.
Figura 1. Reflexul oculo-vestibular normal.
La un pacient cu disfuncție vestibulară acest reflex este alterat și diminuat. Să presupunem o pareză vestibulară a structurilor dependente de nervul vestibular superior drept (figura 2). Atunci când examinatorul întoarce capul pacientului spre dreapta, canalul orizontal drept nu este stimulat (tocmai pentru că funcția sa este alterată și nu răspunde sau răspunde într-o măsură mai mică la manevră). Deoarece nu este stimulat, nu este generat niciun impuls nervos către mușchii oculari extrinseci, care rămân imobili în raport cu capul, deviind privirea de la obiectul pe care erau fixați (figura 2b). Această aparentă „deviație a ochilor” manifestă pozitivitatea testului impulsului cefalic și reprezintă o hipofuncție vestibulară. Substanța reticulară, ca și în cazul nistagmusului, corectează poziția oculară la poziția „așteptată” (fixată pe obiect) prin declanșarea unei saccade corective care aduce ochii înapoi la obiect (figura 2c).
Figura 2. Reflexul oculo-vestibular alterat, cu o pareză vestibulară dreaptă.
Există diferite modalități de efectuare și evaluare a testului impulsului cefalic. Un aspect important este acela de a efectua rotațiile cefalice cu capul înclinat cu 30° în jos. Acest lucru aliniază canalele orizontale cu axa de rotație a manevrei, deoarece poziția anatomică naturală a acestor canale semicirculare este tocmai cu o ușoară înclinare în sus (figura 3). Această tehnică îmbunătățește sensibilitatea și specificitatea testului9.
 |
Figura 3. Înclinarea capului cu 30° aliniază canalele orizontale cu un plan orizontal adevărat atunci când se efectuează rotații cefalice. |
Impulsul cefalic a fost conceput inițial pentru a fi efectuat cu ochiul liber. În cadrul acestei modalități, sensibilitatea sa (înclinarea capului la 30°) este cuprinsă între 55% și 72%, iar specificitatea între 78% și 83%. În încercarea de a îmbunătăți aceste valori, au fost implementate diferite tehnici pentru a detecta întârzieri mai subtile ale reflexului vestibulo-ocular.
Până în 2009, standardul de aur pentru acest test a fost urmărirea tridimensională a bobinei corneene, un test relativ invaziv în care o bobină de cupru este instalată ca o lentilă de contact la pacient, care poate fi urmărită punct cu punct cu ajutorul unor senzori electromagnetici10. Asociată cu un senzor fixat pe capul pacientului, viteza unghiulară a rotației cefalice (mișcare provocată de examinator) și viteza unghiulară a rotației oculare (mișcare rezultată din reflexul vestibulo-ocular spre contralateral și compensatorie, înregistrată de bobinele cohleare) pot fi înregistrate simultan. Raportul dintre cele două viteze este cunoscut ca fiind câștigul reflexului vestibulo-ocular. Valorile apropiate de 1 reprezintă un reflex eficient, în timp ce valorile apropiate de 0 reprezintă un reflex diminuat sau patologic. Cu această tehnologie, sensibilitatea testului este de aproximativ 84%, cu o specificitate de 91%10.
A apărut recent o evaluare video-oculografică de mare viteză a testului impulsului cefalic. Acest instrument neinvaziv a obținut o sensibilitate și o specificitate de 100% în detectarea anomaliilor reflexului vestibulo-ocular în comparație cu bobinele corneene, ceea ce îl face un posibil nou standard de aur în acest test11.
Utilitatea acestui test este mai mare în apropierea unei crize sau a unui eveniment vestibular acut. Este descrisă o recuperare a câștigului reflexului vestibulo-ocular în timp, chiar și la două săptămâni după un episod de neuronită vestibulară. Se postulează că, prin procese compensatorii similare reabilitării vestibulare, aparatul vestibular neafectat ar furniza funcția necesară pentru a menține urmărirea ochilor6,7.
Utilizarea acestui test de diagnostic nu a fost evaluată în țara noastră, astfel că studiul de față își propune să determine sensibilitatea și specificitatea acestuia într-un eșantion chilian, urmărind, de asemenea, să disemineze un instrument potențial util în otoneurologie.
MATERIALE ȘI METODE
S-a efectuat un studiu prospectiv, orb, de evaluare a testului de diagnostic.
Considerând o putere statistică de 80%, o eroare alfa de 5% și pe baza frecvențelor de pozitivitate a testului și a prezenței parezei vestibulare în modelul de referință în studii anterioare și similare,3,7,9,11 a fost calculată o dimensiune necesară a eșantionului de 46 de pacienți pentru a găsi valori fiabile pentru testul în studiu.
Eșantionul a fost ales în conformitate cu criteriile de fezabilitate (neprobabilistic) și a constat din pacienții asistați de către rezidenții care au participat la studiu la Departamentul de Otorinolaringologie al Pontificia Universidad Católica de Chile între aprilie și septembrie 2010, care au consultat pentru instabilitate sau vertij acut (care a durat mai mult de 20 de minute în criza sa inițială, ca și criterii de includere) și care au fost indicați pentru studiul cu perechea VIII de către medicul lor curant. Criteriile de excludere au inclus nistagmusul spontan în momentul consultului sau al studiului VIII par, sau un istoric de boală vestibulară cunoscută anterior.
A fost efectuată o evaluare pilot la 10 pacienți, care a servit ca formare în test pentru rezidenți, tehnologi medicali și studenți în tehnologie medicală care au participat la studiu.
După finalizarea acestei etape, pacienții au fost recrutați, cu consimțământul informat în prealabil, pentru a se consulta cu rezidenții participanți. În acest prim interviu, anamneza, examenul otoneurologic de bază (inclusiv depistarea nistagmusului spontan fără lentile Frenzel, examenul cranian pereche și testarea cerebelului) și testarea impulsului cefalic au fost efectuate de către rezident.
Acesta a fost urmat de solicitarea unui examen VIII pereche, moment în care doi tehnologi medicali (sau stagiari în tehnologie medicală) au efectuat testul caloric clasic și testul impulsului cefalic. Ambii tehnologi au fost orbiți unul față de celălalt în ceea ce privește rezultatele ambelor teste.
În centrul nostru, testul caloric este utilizat cu suportul video-oculonistagmografic, în funcție de posibilitățile economice și de preferințele pacienților, care a fost efectuat conform procedurii standard. Mai mult, în acele cazuri în care testul caloric este simetric, dar senzația de vertij resimțită în timpul testului se aseamănă cu simptomatologia pentru care consultă pacientul, este protocolul nostru obișnuit de a suspecta o alterare a nervului vestibular inferior și, prin urmare, solicităm ca studiul să fie completat cu un test caloric minim.
Rezultatele sunt analizate luând în considerare doar testul caloric clasic ca standard de aur (cu sau fără video-oculonystagmografie), și separat luând în considerare testul caloric minim ca o completare.
Calculele de sensibilitate și specificitate au fost efectuate cu SPSS 18.0 software, pe baza evaluărilor la momentul VIII par de către ambii tehnologi medicali (fără a lua în considerare pentru această analiză evaluarea inițială de către rezident, pentru a evita prejudecățile datorate modificărilor pacienților produse de diferența de timp dintre consultația inițială și momentul VIII par).
Nivelul de concordanță a fost, de asemenea, comparat, folosind indicele Kappa, între evaluarea testului de impuls cefalic efectuată de rezident în momentul interviului inițial și evaluarea efectuată de tehnolog în momentul celei de-a VIII-a perechi, urmărindu-se fiabilitatea inter-evaluator.
REZULTATE
Au fost evaluați 52 de pacienți, dintre care 9 cu suport video-oculonystagmografic și 43 cu testul caloric clasic cu ochiul liber. În 2 cazuri, a fost solicitată, de asemenea, testarea calorică minimă ca supliment. Vârsta medie a eșantionului a fost de 49,5 ani (deviație standard de 15,1 ani), dintre care 56,8% au fost femei. 40,4% din eșantion au prezentat o pareză vestibulară la testul caloric clasic, în timp ce 3,8% au prezentat o alterare exclusiv la testul caloric minim. Dacă luăm în considerare testul caloric minim, 44,2% din eșantion a prezentat pareză vestibulară, având în vedere că acest test a fost pozitiv în ambele cazuri solicitate.
Nu au existat alte constatări în cadrul eșantionului evaluat, cum ar fi vertijul postural paroxistic benign paroxistic în cadrul pacienților înrolați în studiu.
Concordanța dintre rezident și tehnolog a atins un acord substanțial, cu o valoare Kappa de 0,84.
Tabelul 1 detaliază rezultatele testului caloric încrucișat cu testul de impuls cefalic (rezultatele considerând și testul caloric minim sunt detaliate în paranteze). Relația dintre pozitivitatea impulsului cefalic și prezența parezei vestibulare este semnificativă din punct de vedere statistic (testul Chi2 cu p <0,01).
Pe baza acestor date, putem observa în tabelul 2 cum testul impulsului cefalic realizează o sensibilitate scăzută de 47,6%, dar o specificitate bună de 81,9% (52,3% și respectiv 88,7%, dacă luăm în considerare testul caloric minim ca parte a standardului de aur). Valoarea predictivă pozitivă a fost de 66,7% cu o valoare predictivă negativă de 70,3% (80% și 70,3% dacă se ia în considerare testarea calorică minimă ca parte a standardului de aur).
DISCUȚII
În experiența acestui studiu, testul de impuls cefalic s-a dovedit a fi un test ușor de învățat, efectuat și interpretat pentru studiul funcției vestibulare, dovedindu-se a fi foarte reproductibil între diferiți evaluatori (Kappa = 0,84).
Avantajele acestui test sunt reprezentate de scurtimea execuției sale (doar câteva secunde, în cadrul aceleiași manevre în care poate fi explorată prezența nistagmusului spontan) și de absența vertijului, grețurilor sau amețelilor secundare realizării sale.
În acest studiu am explorat utilitatea sa realizată cu ochiul liber, cu o înclinare de 30° în jos, căutând să aliniem canalele semicirculare orizontale cu axa de rotație cefalică. În aceste condiții, am obținut rezultate de sensibilitate și specificitate comparabile cu cele raportate în literatura de specialitate în condiții similare.
În timp ce sensibilitatea este în general scăzută, specificitatea este relativ ridicată. În literatura de specialitate este descris faptul că pozitivitatea la acest test, asociată cu suspiciunea clinică a medicului otorinolaringolog, atinge valori predictive pozitive destul de ridicate, de peste 85%3. Cu toate acestea, acest test singur a obținut o valoare predictivă pozitivă de 66,6% în cazuistica noastră. Astfel, doi din trei pacienți care prezintă o alterare a testului de impuls cefalic (fără a lua în considerare niciun alt element al anamnezei în analiză, în afară de faptul că au prezentat o instabilitate sau o criză de vertij de cel puțin 20 de minute, care a fost motivul consultului), vor avea într-adevăr o alterare a funcției vestibulare folosind testul caloric clasic ca standard de aur.
Acești parametri se îmbunătățesc dacă luăm în considerare testul caloric minim ca parte a standardului de aur. Deși obiectivul central al manevrei este stimularea canalului orizontal, fiziologic, canalele superioare și inferioare ar fi, de asemenea, stimulate. Nu există nicio dovadă publicată care să asocieze testul impulsului cefalic orizontal cu potențialele evocate miogenice vestibulare (VEMP) ca studiu al afectării nervului vestibular inferior. Cu toate acestea, este de așteptat din punct de vedere fiziologic ca o afectare exclusivă a nervului vestibular inferior să poată, de asemenea, să modifice rezultatul reflexului vestibulo-ocular explorat în acest test.
Astfel, considerând atât testul caloric clasic, cât și testul caloric minim ca fiind parametrii care reflectă afectarea funcției vestibulare4, putem considera că testul impulsului cefalic cu ochiul liber înclinat la 30° are o valoare predictivă pozitivă de 80%.
Chiar dacă considerăm sau nu testul caloric minim ca făcând parte din standardul de aur, testul de impuls cefalic impresionează ca fiind un mare adjuvant pentru a detecta hipofuncția vestibulară în momentul primului consult. Este foarte probabil ca, la orice pacient cu suspiciune de hipofuncție vestibulară, să se efectueze oricum un test VIII împerecheat. Cu toate acestea, este frecvent ca acest test să fie amânat cu câteva zile, din cauza disponibilității testului sau din cauza utilizării de medicamente în momentul primei consultații care pot modifica rezultatul perechii VIII, cum ar fi benzodiazepinele sau antivertiginantele. Această latență între indicarea unui VIII împerecheat și cunoașterea rezultatului poate amâna inițierea unor terapii care s-au dovedit utile în reducerea afectării funcției vestibulare, cum ar fi utilizarea corticosteroizilor sistemici12-14.
Astfel, utilitatea practică reală a testelor complementare, cum ar fi impulsul cefalic, constă într-un suport concret în momentul în care se decide inițierea precoce a terapiei cu corticosteroizi. Deși nu s-a demonstrat că acest tratament reduce durata sau intensitatea simptomelor în timpul crizei inițiale, se pare că promovează recuperarea funcției vestibulare și, aparent, reduce atât instabilitatea reziduală, cât și probabilitatea de recurență12-15. Având în vedere dovezile actuale, inițierea corticosteroizilor sistemici în doze mari pare obligatorie la pacienții cu o suspiciune clinică puternică de neuronită vestibulară care nu au contraindicații pentru acest tratament din cauza altor patologii subiacente.
În alte aplicații, mai multe centre utilizează măsurarea cantitativă a reflexului oculovestibular, măsurată prin bobine cohleare sau, mai recent, prin video-oculonistagmografie de mare viteză, pentru a evalua declinul acut al funcției vestibulare ca parametru de succes al tratamentului intratimpanic cu gentamicină la pacienții cu boala Ménière. Acest context favorizează acest test față de studiul obișnuit al perechii VIII, atât datorită ușurinței cu care poate fi repetat după fiecare injecție, cât și datorită faptului că măsoară hipofuncția acută imediat după acțiunea gentamicinei8,16-18.
Va fi interesant de analizat în viitor, pe măsură ce metodele de analiză subtilă a mișcărilor oculare se îmbunătățesc și devin mai răspândite, dacă studiul reflexului vestibulo-ocular se va impune ca o alternativă rezonabilă pentru studiul funcției vestibulare, în cazul în care ar putea atinge sensibilitatea și specificitatea testului caloric (fără cheltuielile de timp și fără declanșarea obișnuită a simptomelor de căscat ale standardului nostru de aur actual) și poate chiar să fie capabil să izoleze funcția fiecărui canal semicircular în mod independent pe toate axele posibile de rotație a capului și nu doar pe cea orizontală.
BIBLIOGRAFIE
1. Visser J, Carpenter M, van.der.Kooij H, Vloem B. The clinical utility of posturography. Clin Neurophysiol 2008; 119(11): 2424-36.
2. Yin M, Ishikawa K, Wong W, Shibata Y. Un studiu clinic epidemiologic la 2169 de pacienți cu vertij. Auris Nasus Larynx 2009; 36: 30-5.
3. Wuyts F, Furman J, Vanspauwen R, VanderHeyning P. Testarea funcției vestibulare. Curr Opin Neurol 2007; 20(1): 19-24.
4. Riveros H, Callejas C, Nieme C, Gajardo P, Anabalón J, Correa C. Importancia clínica de la prueba calórica mínima. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2007; 67: 217-21.
5. Fitzgeral G, Hallpike C. Studii privind funcția vestibulară umană: II. Observație privind preponderența direcțională a nistagmusului caloric rezultat în urma leziunilor cerebrale. Brain 1945; 65: 138-60.
6. Barti K, Lehnen N, Kohlbecher S, y c. Testarea impulsurilor capului cu ajutorul video-oculografiei. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 331-3.
7. Weber K, Aw S, Aw S, Todd M, y c. Testul de impulsuri orizontale detectează vestibulotoxicitatea gentamicinei. Neurology 2009; 72(16): 1417-24.
8. Carey J, Minor L, Peng G, Della-Santina C, Cremer P, Haslwanter T. Modificări ale reflexului vestibulo-ocular unghiular tridimensional în urma administrării de gentamicină intratimpanică pentru boala lui Ménière. J Assoc Res Otolaryngol 2002; 3(4): 430-43.
9. Shubert M, Tusa R, LE G, y c. Optimizarea sensibilității împingerii capului pentru identificarea hipofuncției vestibulare. Physical Therapy 2004; 84(2): 17-25.
10. Weber K, MacDougall H, Halmagyi G, y c. Testarea impulsivă a funcției canalului semicircular-canal folosind video-oculografia. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 486-91.
11. MacDougall H, Weber K, LA M, y c. Testul video de impulsuri la cap: acuratețea diagnosticului în vestibulopatia periferică. Neurologie 2009; 73(14): 1134-41.
12. Goudakos J, Markou KD, Franco-Vidal V, Vital V, Tsaligopoulos M, Darrouzet V. Corticosteroizi în tratamentul nevritei vestibulare: O revizuire sistematică și o meta-analiză. Otol Neurotol 2010; 31: 183-9.
13. Shupak A, Issa A, Golz A, Kaminer M, Braverman I. Tratamentul cu prednison pentru neuronita vestibulară. Otol Neurotol 2008; 29: 368-74.
14. Strupp M, Zingler V, Arbusow V, Nicklas D, Maag K, Dieterich M, et al. Methylprednisolone, Valacyclovir or the combination for Vestibular Neuritis. N Engl J Med 2004; 351(4): 354-9.
15. Kammerlind A, Ledin T, EIB S, LM O. Long-term follow up after acute unilateral vestibular loss and comparison between sbjects with and without remaining symptoms. Acta Otolaryngol 2005; 125: 946-53.
16. Minor L. Gentamicina intratimpanică pentru controlul vertijului în boala Meniere: semne vestibulare care specifică finalizarea tratamentului. Am J Otol 1999; 20(2): 209-19.
17. Park H, Migliaccio A, Della-Santina C, Minor L, Carey J. Search-coil head-thrust and caloric test in Ménière’s disease. Acta Otolaryngol 2005; 125(8): 852-7.
18. Steenerson R, Hardin R, Cronin G. Injecții de gentamicină pentru boala Ménière: compararea punctelor finale subiective și obiective. Ear Nose Throat J 2008; 87(8): 452-6.