Introducere
Termenul exenterație pelvină sau eviscerare se referă la rezecția completă în bloc a cel puțin două structuri organice contigue din pelvis, după cum este necesar pentru a obține margini chirurgicale negative în cazurile de neoplasme avansate ale organelor pelvine. În cazul exenterației pelviene totale (TPE), toate organele din pelvisul adevărat la bărbați și femei sunt îndepărtate. La femei, exenterația poate fi, de asemenea, anterioară (economisirea rectului) sau posterioară (economisirea vezicii urinare). TPE și exenterația posterioară pot fi supralevatoare sau infralevatoare, adică cu sau fără păstrarea levatorului ani și a butucului anorectal.1 Exenterațiile se pot extinde la structurile vasculare, limfatice, musculare și chiar osoase (rezecție/exenterație pelviană compozită).2
TPE a fost descrisă de Brunschwig în 1948 ca procedură paliativă pentru tratamentul cancerului cervical avansat.3 O îmbunătățire a acestei proceduri a implicat utilizarea unei părți a ileonului ca diversiune urinară, așa cum a fost descrisă de Bricker în 1950. Ulterior, TPE a fost descrisă ca tratament pentru cancerul rectal avansat și, în 1981, a fost publicată pentru prima dată utilizarea sa pentru recidiva locoregională a cancerului rectal.4
Tumorile rectale primare avansate (TPA) reprezintă 5%-20% din cancerele rectale și, fără tratament, supraviețuirea mediană este mai mică de 1 an, cu o rată de supraviețuire la 5 ani de numai 5%.5 Chiar și după o rezecție potențial curativă, 2%-30% dintre pacienții cu cancer rectal prezintă o recidivă locoregională (RLR); în absența unei rezecții ulterioare, aceasta duce la o supraviețuire medie de 7-8 luni. Deși chimioradioterapia (CRT) poate controla sau ameliora simptomele locale pentru o anumită perioadă de timp și prelungi supraviețuirea cu 10-17 luni, rezecția radicală este singura opțiune curativă.5
Tratamentul cancerului de col uterin și endometrial avansat include CRT; cu toate acestea, 25% dintre pacienți vor prezenta recidivă locală nemetastatică. Rata de supraviețuire la 5 ani a pacientelor cu cancer de col uterin recurent tratate cu TPE este de 45% (25%-55%), ceea ce justifică această abordare în cazuri bine selecționate.6 Rezultatele pe termen lung ale TPE pentru alte tumori pelviene (sarcoame, tumori urologice nediferențiate etc.) sunt cele mai greu de sistematizat din cauza frecvenței lor rare.
TPE a fost istoric asociată cu o morbiditate și mortalitate postoperatorie ridicată. Cu toate acestea, cele mai recente rezultate publicate indică faptul că TPE este o procedură din ce în ce mai sigură, datorită progreselor în testele imagistice, unei selecții atente a pacienților, implicării multidisciplinare și tehnicilor chirurgicale și îngrijirii postoperatorii îmbunătățite.4 Cu toate acestea, există puține referințe actuale legate de TPE în Spania.
Scopul acestei lucrări a fost de a analiza morbiditatea-mortalitatea și supraviețuirea generală și supraviețuirea fără boală la pacienții noștri tratați cu TPE.
Materiale și metode
Am efectuat o analiză retrospectivă a pacienților care au fost supuși unei TPE din iunie 2006 până în decembrie 2013, după o căutare a codurilor de eviscerare pelviană la femei (ICD-9 68.8) și bărbați (ICD-9 57.71) în arhiva și baza de date a spitalului.
Arhivele medicale ale pacienților supuși TPE au fost revizuite și următoarele date au fost înregistrate într-o bază de date: variabile demografice, data intervenției chirurgicale, zilele de spitalizare postoperatorie, diagnosticul sau tipul de tumoră (colorectală, genito-urinară sau alta, primară sau recurentă), tipul de TPE (supra- sau infralevator, extins sau nu la alte organe sau structuri), tipul de rezecție UICC (R0, R1, R2), forma de reconstrucție (urostomie și colostomie, colostomie umedă sau urostomie și anastomoză colorectală/anală), managementul cavității pelvine reziduale, rezultatele și stadializarea patologică, administrarea de radiochimioterapie preoperatorie sau postoperatorie, complicațiile postoperatorii (Clavien-Dindo7) și tardive (peste 30 de zile) și starea pacientului (liber de boală, data recidivei și/sau deces) până în mai 2014.
Toți acești pacienți au fost evaluați de către comitetele tumorale multidisciplinare corespunzătoare și, chiar dacă majoritatea intervențiilor chirurgicale au fost partajate, divizia de chirurgie colorectală s-a ocupat de toți pacienții supuși TPE.
Am analizat datele cu ajutorul programului SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, Illinois, SUA). Supraviețuirea globală (OS) și supraviețuirea fără boală (DFS) au fost calculate de la data rezecției până la data decesului sau a pierderii la urmărire și, respectiv, până la apariția primei recidive. Metoda Kaplan-Meier a fost utilizată pentru a analiza supraviețuirea. Testul log-rank a fost utilizat pentru analiza univariată a curbelor de supraviețuire. S-au luat în considerare valorile P
Rezultate
În total au fost efectuate 121 de exenterații sau eviscerații pelviene între datele indicate: 30 au fost exenterații anterioare pentru afecțiuni uroginecologice, 57 au fost exenterații posterioare pentru tumori în rect sau în joncțiunea rectosigmoidiană cu afectarea uterului sau vaginului sau invers, iar 34 au fost TPE, care reprezintă grupul de pacienți pe care l-am analizat în această lucrare. Fig. 1 prezintă populația și localizarea tumorilor supuse TPE cu urmărire completă.
Date extrase din seria de exenterații pelviene totale în studiu. M: bărbat; F: femeie.
Datele demografice și o parte din datele clinice analizate la pacienții noștri sunt prezentate în tabelul 1. După cum se arată, seria este compusă în principal din bărbați; vârsta mediană a fost de 62 de ani (interval: 40-82), iar originea tumorilor care au necesitat cel mai frecvent TPE a fost APRT. Toate cancerele de origine ginecologică au fost tumori recidivante de col uterin sau endometriale.
Datele demografice și clinice ale pacientelor cu exenterație pelviană totală.
| Sexul | ||
|---|---|---|
| Bărbat | 24 (70.5%) | |
| Femei | 10 (29.4%) | |
| Vârsta (mediana și intervalul) | 62 (40-82) | |
| Originea tumorii | ||
| Tumoră colorectală primară avansată | 19 (55.8%) | |
| Recurentă colorectală | 5 (14,7%) | |
| Origine vezicoprostatică | 4 (una recurentă) (11.7%) | |
| Origine cervicală/endometrială | 4 (recurentă) (11,7%) | |
| Altele (angiomixom, metastaze) | 2 (5.8%) | |
| Tip de exenterație | ||
| Supralevator | 21 (61,7%) | |
| Infralevator | 13 (38.2%) | |
| Reconstrucția | ||
| Bricker+sigmoidostomie | 17 (50.0%) | |
| Bricker+anastomoză colorectală/anală | 11 (32,3%) | |
| Colostomie umedă cu dublă bariculație | 6 (17.6%) | |
| Tipul de rezecție pe baza U.I.C.C. | ||
| R0 | 24 (70,6%) | |
| R1 | 9 (26.5%) | |
| R2 | 1 (2.9%) | |
| Ședere postoperatorie (mediana și IQR) | 17 zile (13-30) | |
| Patologia | ||
| pT3 | 4 (21.0%) | |
| pT4 | 15 (78.9%) | |
| (mediană și IQR) | 17 (12-25) | |
| pN0 | 15 (78,9%) | |
| pN1 | 3 (15.7%) | |
| pN2 | 1 (5,2%) | |
| Chimioradioterapiea | ||
| RT scurtă preoperatorie | 1 (5.2%) | |
| RTC preoperatorie | 6 (31,5%) | |
Datele se referă doar la pacienții cu cancer colorectal primar avansat.
Majoritatea cazurilor de TPE au fost supralevatoare. O rezecție R0 a fost obținută în 70% din serii (85% în APRT); aceasta a necesitat extinderea rezecției monobloc și includerea unor anse de ileon, a cecului în trei cazuri, a coccisului într-un caz și o vulvectomie și vaginectomie completă în alte două cazuri.
Cel mai frecvent, reconstrucția tractului urinar și a celui digestiv s-a făcut cu o dublă stomă (Bricker-Wallance II și sigmoidostomie), urmată de Bricker-Wallance II și anastomoză colorectală (cu stomă protectoare în trei cazuri și fără stomă de deviere în opt cazuri), iar cea mai puțin frecventă a fost colostomia umedă cu dublă barieră.
Managementul sau tratamentul cavității pelvine rezultate după o TPE nu a fost omogen. Ori de câte ori a fost posibil, s-a folosit un lambou de omentum pediculat pentru a umple pelvisul, fie în mod izolat, fie combinat cu ochiuri biologice sau absorbabile, iar în trei cazuri am decis să umplem pelvisul golit cu proteze mamare. În cinci cazuri, s-a realizat un lambou miocutanat pediculat al mușchiului rectal abdominal anterior pentru reconstrucția vaginului sau a plăgii pelviperineale rezultate în urma TPE infralevator.
Tabelul 1 enumeră cele mai semnificative constatări patologice raportate la APRT-uri. Dintre cele 19 cazuri, 15 (79%) au avut pT4, infiltrarea tumorală a structurilor incluse în specimen, iar în 4 (21%) cazuri aderența la structuri a fost de natură inflamatorie sau fibroasă, fără o adevărată invazie tumorală. Pe baza clasificării OMS, au existat adenocarcinoame mucinoase în șase cazuri și un adenocarcinom cu celule signet ring într-un caz (pacient cu colită ulcerativă de lungă durată). În specimenele studiate s-a obținut o mediană de 17 adenopatii (IQR 12-25); în cele mai multe dintre ele nu a existat invazie tumorală limfatică. În analiza histologică a specimenelor, au fost descoperite întâmplător trei cancere de prostată și un cancer de vezică urinară care nu fuseseră diagnosticate anterior.
Utilizarea CRT, chiar și în cazurile de APRT, nu a fost foarte uniformă. Doar șapte (36%) tumori de origine colorectală au inclus utilizarea preoperatorie a radioterapiei pe termen lung (cu chimioterapie) sau pe termen scurt, din cauza prezenței unor tumori mucinoase extinse, cu fistulizare genito-urinară, perineală sau vulvară, sau în cazul pacienților foarte debilitați. Radio- sau chimioterapie adjuvantă postoperatorie a fost administrată în 26% dintre aceste cazuri.
Tabelul 2 prezintă morbiditatea postoperatorie a seriei, grupată cu clasificarea Clavien-Dindo.7 Mortalitatea a fost nulă și 67,5% dintre pacienți au avut o complicație, ceea ce a dus la o ședere mediană în spital de 17 zile (IQR 13-30). Cea mai frecventă complicație a fost ileusul prelungit. Cinci pacienți (14,6%) au necesitat o reintervenție în perioada postoperatorie din diferite motive (dehiscență a anastomozei colorectale, urinom din cauza fistulei ureteroileale, bypass femural-femural din cauza ocluziei și hernie inghinală încarcerată). Alți cinci pacienți (14,6%) au trebuit să fie operați din cauza unor complicații apărute în timpul urmăririi (nefrectomie după o nefrostomie complicată, îndepărtarea protezei mamare din cauza unei infecții persistente și complicații legate de conservarea cioturilor anorectale în TPE supralevator).
Morbiditatea și mortalitatea în seria de exenterații pelviene totale, grupate în funcție de clasificarea Clavien-Dindo,7 precum și numărul de reoperații târzii.
| 0 | 11 (32,3%) | ||
| I, II | 15 (44.1%) | ||
| IIIa | 3 (8,8%) | ||
| IIIb | 4 (11.7%) | ||
| IVa | 1 (2.9%) | ||
| IVb | 0 | ||
| V | 0 |
Reoperații tardive: 5 (14,6%).
Cu o urmărire mediană de 23 de luni (IQR 13-45) după o TPE, 21 (62%) pacienți sunt în viață fără semne de boală, 12 (35%) au decedat din cauza progresiei bolii sau a bolii intercurente (un caz) și un pacient (3%) este în viață cu boală recurentă.
Din numărul total de pacienți din serie, OS și DFS la 2 ani au fost de 67% și, respectiv, 58%. Mediile OS și DFS din serie au fost de 59 de luni (IC 95%: 26-110) și, respectiv, 39 de luni (IC 95%: 14-64). Având în vedere că evenimentul (recidivă sau deces legat de boală) nu a apărut la 50% dintre pacienții cu APRT, mediana OS și DFS nu poate fi calculată pentru acest grup (Fig. 2 arată că mai mult de 50% erau în viață și fără boală la finalul studiului); în caz contrar, OS și DFS la 2 ani pentru acest grup de pacienți au fost de 69.6% și, respectiv, 62,3% (Fig. 2).
Curbe de supraviețuire totală și de supraviețuire fără boală din seria globală de exenterații (n=34) și de la pacienții cu carcinom colorectal primar (n=19).
Curbele OS și DFS au fost comparate între APRT-uri și LRR-uri, și între rezecțiile R0/R1 prin testul log-rank. Am constatat doar o diferență semnificativă în ceea ce privește DFS între rezecțiile R0 și R1. Numărul mic de pacienți cu tumori recurente și rezecții R1 ar putea explica aceste rezultate (Fig. 3 și 4).
Curba de supraviețuire fără boală. Figura 4. Comparație între carcinomul rectal primar și recurent (log-rank).
Curba de supraviețuire fără boală. Comparație între rezecțiile R0 și R1 (log-rank).
Discuție
La fel ca în alte serii contemporane,4,8-10 noi efectuăm TPE-uri în principal pentru a trata APRT-urile. O analiză sistematică privind TPE-urile pentru APRTs4 raportează o supraviețuire la 5 ani de 52% (interval 31%-77%) și o supraviețuire mediană de 35,5 luni (interval: 14-93 luni). Aceste cifre sunt mai mici pentru TPE din cauza cancerului rectal recurent, cu o supraviețuire la 5 ani de 18% (interval: 0%-37%) și o supraviețuire mediană de 18 luni (interval: 8-38 luni), ceea ce indică cel mai prost prognostic pentru acest subset de pacienți.
Testele imagistice preoperatorii și alegerea cazurilor ne-au permis să realizăm 70% din rezecțiile R0 în seria generală și 85% în cazul APRT, procente similare cu cele din alte publicații recente.4,8-10 Acest lucru oferă dovezi ale diferențelor dintre efectuarea unui TPE pentru APRT-uri față de RLR în ceea ce privește o rezecție potențial curativă cu margini libere. Acest lucru se traduce prin diferențele semnificative legate de DFS între rezecțiile R0 și R1 pe care le-am constatat.
Pe de altă parte, 21% dintre cazurile de cancer rectal avansat au fost stadializate ca pT3, ceea ce implică faptul că aderența la structurile genito-urinare au fost de natură inflamatorie sau fibroasă, nu datorate infiltrației tumorale. Trebuie remarcat faptul că trei dintre cei patru pacienți cu pT3 au primit CRT preoperator. Chiar și intraoperator, rămâne incertitudinea între riscul de a provoca o răspândire tumorală și necesitatea de a efectua o rezecție extinsă. Aceste constatări sunt în concordanță cu alte publicații care raportează 20%-56% din specimenele de TPE neinfiltrate la nivelul organelor genito-urinare.4,6,11 În cazurile recurente, principalele cauze de incertitudine derivă din absența unui plan clar în pereții laterali pelvieni și din dificultatea de a diferenția infiltrarea de aderența fibroasă la coccis și sacru. În aceste cazuri, rezecția extinsă la structurile osoase, vasculare și nervoase bine definite anatomic realizează o creștere a rezecțiilor R0.11,12 Pe de altă parte, CRT nu este o opțiune reală sau valabilă în cazul tumorilor din pelvisul iradiat anterior, al tumorilor mucinoase extinse, al fistulelor recto-genitourinare sau al fistulelor din afara perineului sau vulvei, sau al pacienților sever debilitați. Acest lucru derivă din datele legate de faptul că doar 62% dintre pacienții noștri cu APRT au primit CRT, o cifră ceva mai mică decât în alte serii, deși acele serii includ atât APRT, cât și LRR.4,8-11
Doar 20% dintre tumorile primare rectale au fost pN1-2, ceea ce indică faptul că aceste tumori avansate sunt comparativ mai puțin limfotrope. Prezența masivă a tumorilor mucinoase (mai mult expansive decât infiltrative) în această serie poate produce o prejudecată în această direcție. Împreună cu obezitatea și boala recurentă, afectarea ganglionară a fost indicată ca fiind principalul factor de prognostic nefavorabil pentru TPE în APRT.8,9 Carcinoamele cervicale sau endometriale au o rată ridicată de afectare limfatică, ceea ce justifică efectuarea sistematică a cel puțin unei limfadenectomii obturatoare bilaterale, cu o implicație prognostică diferită de cea a cancerului colorectal.6
În secolul trecut, mortalitatea postoperatorie precoce istorică după TPE a fost de 23%.3,4 Evident, progresele în multe domenii ale medicinei și chirurgiei au contribuit la diminuarea morbidității și mortalității. Revizuirea sistematică a lui Yang et al. privind seriile de TPE între anii 2000 și 2012 indică o mortalitate mediană de 2,2% (interval: 0%-25%) și o morbiditate de 57% (interval: 37%-100%).4 Dintre pacienții noștri, 67,5% au prezentat o complicație postoperatorie, 14,6% au necesitat o reoperare chirurgicală în timpul internării și alți 14,6% au necesitat o reoperare pentru complicații tardive. Mortalitatea și morbiditatea nulă obținute sunt similare cu cele din alte serii actuale, cu o perioadă de spitalizare similară ca date de substituție pentru morbiditatea generală.6,8-10
Principala sursă de morbiditate postoperatorie rezidă în devierea sau reconstrucția urinară, vaginală și intestinală și în gestionarea cavității pelvine goale rezultate.
Deși reconstrucția intestinală și genito-urinară după o TPE este posibilă la unii pacienți fără a fi nevoie de stomații,13 majoritatea pacienților nu au această posibilitate (din cauza rezecției uretrei membranoase sau a exenterației infralevatoare) sau au un pelvis foarte fibros sau iradiat și necesită o dublă diversiune. În mod obișnuit, devierile duble se realizează cu două stome separate. Conducta ileală Bricker este cea mai utilizată procedură ca diversiune urinară, dar nu este lipsită de probleme. Incidența stenozei ureteroileale, a hidronefrozei, a pielonefritei recurente sau a afectării silențioase a funcției renale apare în până la 20% din cazuri,4,6,13 necesitând o monitorizare pe viață. O alternativă este devierea urinară și fecală cu utilizarea unei singure stome prin colostomie umedă cu dublă bariculație, o procedură care este diferită din punct de vedere tehnic de colostomia umedă tradițională nerecomandată. Cu această procedură, grupul Bellvitge a publicat una dintre cele mai lungi serii din literatură, cu rezultate satisfăcătoare și comparabile, în ceea ce privește morbiditatea urinară, cu stoma dublă, Bricker și colostomia, separat.14 Experiența noastră cu șase cazuri este foarte limitată pentru a trage concluzii. Procedura este mai rapidă, evită o anastomoză ileo-ileală și necesită o singură stomă, facilitând utilizarea unui lambou miocutanat rectal anterior, dacă este necesar, și poate fi mai acceptabilă pentru pacienții bolnavi; cu toate acestea, manevrarea instrumentelor de stomatologie nu este atât de simplă și, în plus, este necesară o supraveghere din cauza posibilității de infecții ascendente ale tractului urinar.
Pelvisul golit de organe, și frecvent iradiat, este asociat cu complicații precum abcese, obstrucție intestinală, fistulă intestinală sau dehiscență a plăgilor perineale. Aportul de țesut vascularizat, cum ar fi omentoplastia sau lambourile miocutanate, ajută la umplerea cavității goale și la reducerea morbidității.15 În general, o omentoplastie este prea mică pentru a umple întregul pelvis, astfel încât se pot utiliza simultan sau alternativ plase biologice sau alte tipuri de plase pentru a repara planșeul pelvin.15 Am folosit o proteză mamară pentru a umple pelvisul în trei ocazii și aceasta poate fi o opțiune bună atunci când este necesară radioterapia postoperatorie16 sau atunci când este necesară o reconstrucție a tranzitului intestinal prin anastomoză colorectală, împiedicând intestinul subțire să pătrundă în pelvis.17
Chiar dacă 62% dintre TPE-urile pe care le-am efectuat au fost supralevatoare, am reconstruit tranzitul intestinal doar în jumătate dintre ele, lăsând un ciot anorectal abandonat și capsat în restul. Aceasta a fost principala cauză a reoperațiilor târzii în serie, din cauza problemelor de dehiscență, supurație continuă și fistulizare și, prin urmare, finalizarea exciziei anorectale pare mai recomandabilă în cazul nereconstrucției, așa cum au menționat și alți autori18.
În prezent, tiparul de morbiditate-mortalitate al TPE este similar cu cel al altor intervenții chirurgicale majore; cu toate acestea, natura desfigurantă a intervenției și necesitatea unui proces de reabilitare prelungit conferă o mai mare importanță evaluării calității vieții rezultate. În acest sens, două studii19,20 indică faptul că calitatea vieții pacienților cu o supraviețuire fără boală prelungită, supuși unei TPE pentru APRT, nu diferă de cea a pacienților tratați cu o rezecție rectală standard sau de cei care nu au necesitat o diversiune urinară.
În concluzie, TPE este o procedură potențial curativă pentru neoplasmele pelvine viscerale avansate, cu un profil de morbiditate-mortalitate acceptabil în prezent. O selecție adecvată a pacienților și o abordare multidisciplinară sunt esențiale pentru îmbunătățirea rezultatelor.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
.