Historie clinică: O femeie afro-americană nulligravida în vârstă de 45 de ani s-a prezentat la departamentul de urgență plângându-se de o durere neiradiantă de 8/10 în profunzimea vaginului. Pacienta a recunoscut că a avut dureri vaginale în ultimii 5 ani, cu toate acestea, în ziua internării, durerea a crescut semnificativ față de valoarea inițială. Există, de asemenea, incontinență urinară asociată cu tusea și râsul. Pacienta a suferit o înlocuire totală a șoldului drept ca urmare a unui accident de mașină în urmă cu 25 de ani. Examinarea pelvisului a fost semnificativă pentru modificări postoperatorii pe partea dreaptă, asimetrie a vulvei și proeminența întregului uter dincolo de introitus.
Discuție: Prolapsul organelor pelvine (POP) este o afecțiune frecventă în rândul femeilor, în special la persoanele în vârstă. Până în 2030, se estimează că peste o cincime dintre femei vor avea cel puțin 65 de ani și vor prezenta un risc crescut de a dezvolta POP.(20,18) POP, deși lipsește în morbiditate semnificativă și, în esență, fără mortalitate (17) și a costat aproximativ 300 de milioane de dolari între 2005 și 2006 pentru gestionarea în mediul de îngrijire ambulatorie.(16) Diferite studii au raportat între 2,9 și 8 la sută dintre femei prezintă simptome ca urmare a POP. Prevalența reală a femeilor care suferă de POP este dificil de calculat din cauza 1) pragurilor diferite pe care le folosesc studiile pentru a determina POP simptomatic și 2) femeile care trăiesc cu simptome de POP, dar nu solicită intervenție medicală, este probabil semnificativă, dar rămâne necunoscută.(12, 14, 18)
Factorii de risc pentru dezvoltarea prolapsului organelor pelvine se asociază cu traumatisme, stres și slăbiciune la nivelul planșeului pelvian. Mai multe studii au corelat paritatea, vârsta avansată, indicele de masă corporală (IMC) ridicat și o anumită etnie pentru a avea un risc crescut la dezvoltarea acestui defect.(9,14, 17,18, 19) Cazul prezentat aici este o tânără afro-americană nulipareză – a cărei rasă se corelează cu un risc mai scăzut de a dezvolta POP(7) – fără riscuri cunoscute pentru POP, care a dezvoltat procidență, sau prolaps total al uterului prin introitul vaginal, de la o etiologie neobișnuită. Ecografia a fost folosită de clinicieni pentru a evalua pacientele cu prolaps de organe pelviene de peste 20 de ani(5).(5) În plus față de examenul pelvian de rutină, imagistica oferă o confirmare obiectivă și reproductibilă la constatările din examenul pelvian de rutină și detectează orice patologie incidentă în regiune.(10) Ecografia translabială/transperineală produce o vedere sagitală a tuturor celor 3 compartimente din cadrul pelvisului și identifică organul (organele) coborât(e) și amploarea defectului într-o manieră care se corelează în mare măsură cu clasificarea Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q).(4) Vederea standard 2D ilustrează simfiza pubiană în partea anterioară, uretra și gâtul vezicii urinare, vaginul, colul uterin, rectul și canalul anal. O linie orizontală care se întinde de la marginea inferiorposterioară a simfizei pubiene servește drept referință pentru măsurătorile efectuate în repaus și la valsalva maximă.(5)
În mod similar, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) generează o vedere midsaggitală a pelvisului atât în repaus, cât și cu pacientul în valsalva. Referința pe sistemul linia H, linia M, prolaxa organelor (HMO) se bazează pe trei linii anatomice referitoare la simfiza pubiană, coccisul și rectul. O linie trasată de la simfiza pubiană la coccis, linia pubococcigiană (PCL), se conectează cu linia puborectală (linia H) la nivelul simfizei pubiene. A treia linie – linia M – se conectează la capătul rectal al liniei H și perpendicular pe PCL, formând un triunghi de nouăzeci de grade.(2) Datorită rezoluției sale mai mari, IRM are avantajul suplimentar de a evalua relaxarea planșeului pelvin cu măsurători ale coborârii pelviene (linia M ≥2 cm) și ale hiatusului levator (linia H ≥6 cm).(1)
Defectele fasciei pubocervicale și ale fasciei arcus tendineus sunt considerate a fi cauza defectelor centrale și, respectiv, laterale din cadrul compartimentului anterior.(13) Imagistica poate fi neprețuită pentru un chirurg înainte de operație prin capacitatea sa de a vizualiza adevăratele prolapsuri vezicale și poziția uretrei, minimizând potențialul unui diagnostic ratat, deoarece adesea incontinența de efort poate fi secundară altor patologii, cum ar fi hipermotilitatea uretrei: o coborâre uretrală de 20-30 mm la valsalva cu ultrasunete.(5)
Prolapsul uterin este, în general, detectat cu ușurință la examenul pelvian, însă în cazurile de procidență, cum este cazul de față, diagnosticul prolapsurilor concomitente este dificil fără ajutorul imagisticii radiografice.(3,5)
Prolapsul rectal este cel mai dificil de identificat la examenul fizic, în special la femeile cu prolapsuri de organe multiple și, fără să vrea, acestea concurează pentru spațiul palpabil prin vagin.(3) Cu ajutorul imagisticii, clinicienii sunt capabili să evalueze compartimentul posterior dincolo de limitele unui simplu examen pelvian și să diferențieze între adevăratele rectoceluri, hipermotilitatea perineală și intususcepția rectală.(5)
Înainte de apariția ecografiei 3D, IRM-ul era indiscutabil superior în imagistica pelviană a variațiilor anatomice ale planșeului pelvian. Acum, ecografiile mai noi reproduc o vedere similară a planșeului pelvin capabilă să identifice traumatismele de levator și ale fasciei care îl înconjoară.(5) Ecografia oferă avantajul de a înclina planul axial și de a optimiza rezoluția la nivelul zonei de interes.(5) Studiile asupra hiatusului letvator au început să stabilească parametrii în definirea anomaliilor din această vedere. De exemplu, o distensie mai mare de 25 cm2 la valsalva este definită ca „balonare.”(6) Cu toate acestea, utilitatea acestei tehnologii are unele limitări. Evaluările bazate pe zona de distensie a hiatusului levator se asociază doar cu prolapsul compartimentului anterior, nu și cu compartimentul posterior.(11)
O ecografie intraabdominală a fost efectuată în timpul evaluării fizice la această pacientă, și poate că o ecografie translabială ar fi fost adecvată pentru a exclude prolapsul compartimentului posterior. Cu toate acestea, RMN-ul pelvisului a fost amânat din următoarele motive: interferența produsă de implantul metalic al femurului ei, studiul nu s-a dovedit a fi superior examinării clinice pentru depistarea prolapsului compartimentului anterior și central (8) și resursele limitate disponibile pentru serviciile indigente. În schimb, a fost comandată o IVP la suspiciunea de patologie a tractului urinar secundară incontinenței de stres. Aproximativ 20,6 % dintre pacienții cu POP sever dezvoltă hidronefroză dacă nu sunt tratați(21).(21) Constatările IVP au fost semnificative pentru hidronefroza ușoară a rinichiului stâng, secundară unei vezici prolapsate și reparațiilor post-chirurgicale în concordanță cu istoricul pacientei de accident de mașină (Fig. 1). Ulterior, a fost comandată o tomografie computerizată renală și pelviană pentru investigații suplimentare privind constatările urinare și pelviene ale pacientei.
Hidronefroza, prolapsul vezicii urinare, procidența uterină și modificările anatomice pelviene posttraumatice au fost toate confirmate la CT (Fig. 2-4). Tractul urinar era permeabil, sugerând o obstrucție ușoară a ureterului stâng și o evoluție lentă spre hidronefroză, ceea ce a permis acestei paciente să amâne tratamentul timp de mai mulți ani fără a suferi leziuni renale permanente.
]
Figura 1: IVP
]
Figura 2: Topograma CT
]
Figura 3: CT axială care demonstrează hidronefroza stângă
]
Figura 4: CT axială care demonstrează hidronefroza stângă
]
Figura 5: CT axială care demonstrează hidronefroza stângă
: CT axial care demonstrează vezica urinară joasă
Acest pacient a eșuat anterior multiple încercări cu pesari și, prin urmare, este un candidat excelent pentru repararea chirurgicală. Tratamentul incontinenței urinare de efort, atât cu pesariul, cât și cu procedura de sling, s-au dovedit a fi mijloace eficiente în reducerea severității hidronefrozei la pacienții cu POP în stadiul 4, cu posibilitate de rezolvare completă.(15, 21) Această pacientă va fi probabil supusă unei proceduri de sling și unei histerectomii concomitente pentru a corecta vezica prolapsată și, respectiv, procidența uterină.”
Înainte de externare, pacienta și-a exprimat interesul pentru un tratament definitiv și a fost programată ulterior pentru o evaluare uroginecologică în ziua următoare. Datorită istoricului său chirurgical unic și a statutului său indigent, ar fi ingenios ca uroginecologia să determine oportunitatea unui RMN pentru acest caz particular.
1. Barbaric ZL, Marumoto AK, Raz S. Imagistica prin rezonanță magnetică a perineului și a planșeului pelvin. Top Magn Reson Imaging 2001;12:83-92.
2. Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S. Rolul imagisticii RM statice și dinamice în disfuncția chirurgicală a podelei pelviene Radiographics. 2008 Jul-Aug;28(4):949-67. doi: 10.1148/rg.284075139.
3. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S. Grading pelvic floor prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urologie 1999;54:454-457
4. Dietz HP, Haylen BT, Broome J. Ultrasunete în cuantificarea prolapsului organelor pelvine feminine. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(5):511-4
5. Dietz HP, Pelvic floor ultrasound: a review, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 202, Issue 4, April 2010, Pages 321-334, ISSN 0002-9378, 10.1016/j.ajog.2009.08.018.
6. Dietz HP, Shek K, B. Clarke Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound Ultrasound Obstet Gynecol, 25 (2005), pp. 580-585
7. Graham CA, Mallett VA. Rasa ca factor de predicție a incontinenței urinare și a prolapsului organelor pelvine. Am J Obstet Gynecol 2001;185:116-20
8. Gupta S, Sharma JB, Hari S, Kumar S, Roy KK, Singh N. Study of dynamic magnetic resonance imaging in diagnosis of pelvic organ prolapse Arch Gynecol Obstet. 2012 Oct;286(4):953-8. doi: 10.1007/s00404-012-2381-8. Epub 2012 Jun 8.
9. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Prolapsul organelor pelvine în cadrul Women’s Health Initiative: gravitatea și graviditatea. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1160.
10. Kearney R, J.M. Miller, J.O. Delance Interrater reliability and physical examination of the pubovisceral portion of the levator ani muscle, validity comparisons using MR imaging Neurourol Urodyn, 25 (2006), pp. 50-54
11. Majida M, Braekken I, Bø K, Benth J, Engh M. Anterior but not posterior compartment prolapse is associated with levator hiatus area: a three- and four-dimensional transperineal ultrasound study BJOG. 2011 Feb;118(3):329-37. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02784.x. Epub 2010 Dec 7
12. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalența tulburărilor simptomatice ale podelei pelviene la femeile din SUA. JAMA 2008; 300:1311.
13. Pannu HK, Kaufman HS, Cundiff GW, Genadry R, Bluemke DA, Fishman EK. Imagistica RM dinamică a prolapsului organelor pelvine: spectru de anomalii. RadioGraphics 2000;20:1567–1582.
14. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, et al. Prolapsul simptomatic al organelor pelvine: prevalența și factorii de risc într-o cohortă bazată pe populație, diversă din punct de vedere rasial. Obstet Gynecol 2007; 109:1396.
15. Stepp, KJ, Walters, MD. Anatomia tractului urinar inferior, a rectului și a planșeului pelvian. În: In: Uroginecologie și chirurgie reconstructivă, ed. a 3-a, Walters, M, Karram, M (Eds), Mosby, Philadelphia 2007. p. 24.
16. Sung VW, Washington B, Raker CA. Costurile îngrijirii ambulatorii legate de tulburările de podea pelviană feminină în Statele Unite ale Americii. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:483.e1.
17. Swift S, Woodman P, O’Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): distribuția, definiția clinică și starea epidemiologică a defectelor de susținere a organelor pelvine. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:795.
18. Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyrén O, Hammarström M. Prevalența prolapsului simptomatic al organelor pelvine într-o populație suedeză. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16:497.
19. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, et al. Modificări ale podelei pelviene legate de vârstă și factori de risc de prolaps la femeile aflate la postmenopauză. Menopauză 2010; 17:204.
20. Biroul de recensământ al SUA. Proiecții interimare în SUA în funcție de vârstă, sex, rasă și origine hispanică, 2000-2050. .http://www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/ 21. 21. Wee WW, Wong HF, Lee LC, Han HC Incidența hidronefrozei în cazul prolapsului uterovaginal sau de boltă severă Singapore Med J. 2013 Mar;54(3):160-2.
.