TURBARE BIPOLARĂ
Ca și în cazul multor afecțiuni medicale, determinarea disfuncției tiroidiene este o chestiune de grad; valorile limită ale intervalului standard sunt folosite ca linii directoare. Într-o analiză publicată în American Journal of Psychiatry, Cohen și colaboratorii1 afirmă că un nivel mai mare de 2,5 mIU/L al hormonului de stimulare a tiroidei (TSH) nu este normal. După cum se discută în articol, intervalul de TSH în populația generală nu este o curbă în formă de clopot; mai degrabă, este înclinat, așa cum se arată schematic în figură. Mai mult de 90% dintre persoanele care nu au probleme tiroidiene au o valoare a TSH mai mică de 2,5. Mijlocul intervalului „normal” de laborator nu este mijlocul intervalului! O citire de 2,5 este mai degrabă capătul normalului decât mijlocul acestuia. Ce înseamnă acest lucru pentru practica noastră clinică?
Când prescrieți, vizați mediana pentru vârstă
Când prescrieți hormoni tiroidieni pentru starea de spirit, vizați un TSH cel puțin în jurul medianei pentru vârstă, așa cum se arată în tabel.2 Pentru a vă aminti din mers: vizați în jur de 1,5 la vârsta de 50 de ani, în jur de 1,6 la vârsta de 60 de ani, în jur de 1,7 la vârsta de 70 de ani și în jur de 1,8 la vârsta de 80 de ani.
De ce mediana pentru vârstă? Este un eufemism frumos pentru „du-te jos!”. Mulți practicieni vor trage în jos, împingând TSH în intervalul normal de laborator și lăsând TSH-ul pacienților la 2,5 – 3,0. Dar, în depresia majoră, nivelurile de TSH între 2,5 și 4,0 au fost asociate cu simptome mai severe, iar unele date sugerează un răspuns mai slab la tratament.1 De exemplu, într-un studiu privind depresia bipolară, cercetătorii au constatat că „rezultatele au fost relativ slabe dacă pacienții nu au avut valori ale TSH sub mediana. „3
Conform revizuirii din American Journal of Psychiatry, ar trebui să se utilizeze doze adecvate pentru a ajunge sub 2,0 ca obiectiv inițial. În timpul urmăririi, dacă rămân simptome țintă care ar putea răspunde la hormoni tiroidieni, „o încercare completă de suplimentare poate necesita un TSH țintă aproape de 1”, au explicat Cohen și colegii1 (sublinierea îmi aparține).
Dosarea inițială nu este de 25 mcg de levotiroxină
Dacă obiectivul dvs. este de a ateriza TSH-ul pacientului între 1,0 și mediana pentru vârstă, câtă levotiroxină ar trebui să folosiți? Conform lui Cohen și colegilor1, „dozele inițiale sau creșterile de doze pot fi mici, 50 mcg/zi pentru T4”. Dar urmărind prescrierea colegilor mei, inclusiv a furnizorilor de asistență medicală primară, se pare că medicii consideră că 50 mcg nu este „scăzut”, ci mai degrabă mediu-agresiv.
Dosarea inițială nu este de 25 mcg de levotiroxină (continuare) >
Pentru comparație, am putea spune că într-adevăr agresiv este 100 mcg/zi pentru început și creșterea cu această cantitate săptămânal: acesta este protocolul pentru abordarea suprafiziologică descrisă luna trecută în partea 1 a acestei serii. (Făcând o scurtă trecere în revistă, levotiroxina este utilizată ca tratament pentru depresia bipolară în doze suficiente pentru a suprima TSH sub limita inferioară a normalului. Două studii randomizate au arătat o eficacitate mai mare decât placebo).
Începând cu 75 mcg ar putea fi o cale de mijloc, dar, din experiența mea, majoritatea practicienilor vor găsi acest lucru prea alarmant, chiar dacă instrucțiunile pacientului sunt „jumătate de pastilă timp de o săptămână, apoi una pe zi”. Să încercăm un alt punct de referință: recomandările după tiroidectomie. Acestea variază de la 1,6 mcg/kg la 2,1 mcg/kg, deși un sistem bazat pe IMC începe chiar de la 1,1 mcg/kg pentru pacienții foarte supraponderali.4,5 Pentru un pacient care cântărește 80 kg, aceste doze bazate pe greutate variază de la 88 mcg la 168 mcg zilnic. Acest lucru vă oferă o idee despre doza finală dacă ar trebui să preluați glanda tiroidă a pacientului cu doza dumneavoastră de substituție.
Dar doza dumneavoastră inițială nu este probabil să fie determinată de un algoritm sau chiar de IMC-ul pacientului dumneavoastră. Ea va fi determinată de propria dvs. anxietate de a nu face rău prin depășire. La urma urmei, dacă sunteți prea scăzut, veți ajunge în cele din urmă acolo folosind măsurători seriale de TSH.
Atunci, întrebarea despre doza inițială se reduce la aceeași întrebare cu care v-am lăsat în partea 1 a acestei serii: Care este riscul de a conduce TSH-ul sub limita inferioară a intervalului normal de laborator? De aici vom relua în Partea a 3-a. Deocamdată, amintiți-vă: vizați „mediana pentru vârstă” și nu vă opriți până nu ajungeți acolo.
Aveți ceva de spus? Scrieți-ne la [email protected] pentru a ne împărtăși opiniile dumneavoastră. S-ar putea să includem scrisoarea dvs. la sfârșitul acestui articol, eventual cu un răspuns din partea autorului. Vă rugăm să includeți numele dvs. complet, titlul și afilierea pentru a fi luate în considerare. Comentariile se închid la două săptămâni de la data publicării.
Acest articol a fost publicat inițial la 8/1/18 și de atunci a fost actualizat.
Disponibilități:
Dr. Phelps a încetat să mai accepte onorarii de la companiile farmaceutice în 2008, dar primește onorarii de la McGraw-Hill și W.W. Norton & Co. pentru cărțile sale despre tulburarea bipolară.
1. Cohen BM, Sommer BR, Sommer BR, Vuckovic A. Depresia rezistentă la antidepresive la pacienții cu hipotiroidism subclinic comorbid sau cu niveluri înalte de TSH normale. Am J Psychiatry. 2018;175:598-604. 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchchige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. Age-specific TSH reference ranges have minimal impact on the diagnosis of thyroid dysfunction. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Slower treatment response in bipolar depression predicted by lower pretreatment thyroid function. Am J Psychiatry. 2002;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Utilizarea indicelui de masă corporală pentru a prezice dozajul tiroidian optim după tiroidectomie. J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Intervenția prospectivă a unui nou protocol de dozare a levotiroxinei bazat pe indicele de masă corporală după tiroidectomie. J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.
.