Un nou regulament este pe cale să perturbe relațiile de împărțire a riscurilor în domeniul sănătății din California prin extinderea semnificativă a tipurilor de entități licențiate de către Departamentul de Asistență Medicală Gestionată din California („DMHC”). Începând cu 1 iulie 2019, noul regulament de licențiere al DMHC stabilește un nou domeniu de aplicare al entităților și persoanelor fizice care, pentru prima dată, vor avea nevoie de o licență de plan de sănătate Knox-Keene. Organizațiile de asistență medicală care își desfășoară activitatea în California și care suportă riscuri financiare trebuie să acorde prioritate înțelegerii implicațiilor noului regulament de acordare a licențelor și dezvoltării unei strategii de conformare.
Pentru a înțelege noul regulament, este util să începem cu un scurt istoric al modului în care a apărut actualul mediu de risc capitated din California. Promulgată în 1975, Legea Knox-Keene a reglementat organizațiile de menținere a sănătății (HMO) din California ca planuri de sănătate care se angajau să asigure sănătatea abonaților în schimbul plății periodice a abonamentelor. Teama subiacentă era perspectiva dezastruoasă ca un plan de sănătate să colecteze fonduri și să suporte riscuri pe baza unei promisiuni de a acoperi costurile viitoare ale serviciilor de sănătate, iar apoi să fie insolvabil și incapabil să le furnizeze, lăsând oamenii fără acoperire și fără acces la îngrijire.
Codul sănătății și al siguranței din California definește în prezent „planul de servicii de sănătate” ca fiind „orice persoană care se angajează să asigure furnizarea de servicii de sănătate abonaților sau persoanelor înscrise sau să plătească sau să ramburseze o parte din costul acestor servicii, în schimbul unei taxe preplătite sau periodice plătite de către sau în numele abonaților sau persoanelor înscrise” (Cal. Health & Safety Code §1345(f)(1)). În conformitate cu reglementările Knox-Keene actuale, supravegheate de DMHC, entitățile definite ca „planuri de servicii de îngrijire a sănătății” trebuie să solicite și să funcționeze în baza unuia dintre cele două tipuri de licențe:
- Licențe Knox-Keene cu servicii complete. Licențele Full-Service Knox-Keene se eliberează entităților care furnizează cel puțin șase servicii de îngrijire de bază; de exemplu, asistență medicală primară, îngrijire spitalicească în regim de spitalizare și servicii de sănătate la domiciliu.
- Licențe Knox-Keene specializate Licențele Knox-Keene specializate se eliberează entităților care furnizează doar un singur serviciu de îngrijire a sănătății, cum ar fi servicii stomatologice sau de sănătate mintală.
În plus, ambele categorii de licențe de mai sus se pot încadra în subcategoria „restricționată”, deși acest lucru nu este menționat în mod explicit în Legea Knox-Keene sau în vreun regulament DMHC. Titularii de licențe Knox-Keene restricționate sau limitate nu creează propriile produse de asigurare și, în schimb, își asumă pur și simplu riscul prin contractarea și plata despăgubirilor cu și pentru furnizori. Titularii de licențe Knox-Keene limitate nu încheie contracte direct cu grupuri de angajatori sau persoane fizice și, în schimb, intră în relații de delegare a riscului în cadrul cărora acoperă riscul prin contracte cu titularii de licențe Knox-Keene care oferă produse de risc global pe piață (adică angajatori și persoane fizice).
În ciuda existenței lor, licențele restrânse sau limitate nu erau considerate anterior ca fiind o cerință. Unele spitale și asociații de medici independenți (IPA) au participat, fără nicio licență Knox-Keene, la acorduri de capitare globală, în care riscul financiar de a accepta să furnizeze toate îngrijirile de sănătate ale unui abonat în schimbul unei plăți fixe lunare era transferat de la un plan de asigurare reglementat către furnizorii care participau la un acord de capitare globală. Planul de asigurare reglementat ar stabili contracte pentru a plăti spitalelor, grupurilor medicale, sau ambelor, o taxă lunară fixă și apoi ar atribui un grup de pacienți acestor entități pentru îngrijirea completă a pacienților. Acest lucru le oferea furnizorilor șansa de a obține profituri mari dacă grupul de pacienți atribuit se menținea sănătos și nu solicita sau primea servicii medicale într-o anumită lună. De asemenea, îi expunea pe furnizori la pierderi mari dacă grupul de pacienți avea nevoie de cantități masive de servicii medicale într-o anumită lună.
Problemele au apărut din cauza acestui model deoarece furnizorii nu aveau competențele necesare pentru a evalua și proiecta în mod eficient costurile serviciilor de asistență medicală pentru pacienții care le erau atribuiți. Multe spitale și IPA-uri s-au confruntat cu dificultăți financiare semnificative, iar unele au dat faliment în totalitate ca urmare a acestui fapt.
Pentru a remedia această problemă, în 2005, DMHC a pus în aplicare norme care impun ca „organizațiile care suportă riscuri” („RBO”) care au încheiat contracte cu asigurătorii pentru a suporta riscul profesional în cadrul acordurilor globale de capitare să raporteze parametrii financiari către DHMC, astfel încât DMHC să le poată monitoriza solvabilitatea și sănătatea financiară. Deși RBO au fost obligate să raporteze indicatorii financiari, această raportare și funcția de plan corectiv au fost încă lăsate în mare parte la reglementarea asigurătorilor licențiați, deoarece Legea Knox-Keene nu a extins sfera de acțiune a DMHC pentru a reglementa direct activitățile RBO prin acordarea de licențe. În ciuda monitorizării, RBO-urile au continuat să eșueze în mod regulat.
Reglementarea extinsă a RBO-urilor necesită acum acordarea de licențe
În 2018, Legislativul a acționat din nou și a adoptat cerințele extinse de acordare a licențelor care intră în vigoare la 1 iulie 2019. Noua reglementare adaugă faptul că orice persoană care își asumă un „risc global” va trebui să obțină o licență pentru a opera cel puțin o licență Knox Keene restricționată. Noul regulament definește termenul „taxă preplătită sau periodică” ca fiind: „(a)orice sumă de compensație, fie la începutul, fie la sfârșitul unei perioade prestabilite, pentru asumarea riscului sau pentru aranjarea ca alții să își asume riscul de a furniza sau de a aranja furnizarea serviciilor de asistență medicală contractate pentru abonați sau înscriși, care poate fi stabilită fie ca sumă, fie ca procent din economiile sau pierderile la care entitatea participă” (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
Definiția extensivă a „riscului global” și a „taxei preplătite sau periodice” înseamnă că orice entitate sau persoană care își asumă costurile pentru furnizarea de servicii spitalicești pentru pacienți internați, ambulatorii sau servicii auxiliare spitalicești (risc instituțional) și orice entitate sau persoană care își asumă costurile pentru furnizarea de servicii medicale, auxiliare sau farmaceutice (risc profesional), fie pentru o sumă fixă, fie pentru un procent, va trebui probabil să obțină o licență de plan de sănătate Knox-Keene. Intenția legii este de a captura RBO-urile care anterior nu erau licențiate și erau reglementate doar indirect și de a le supune reglementării Knox-Keene complete. Scopul solicitării licenței este de a cere ca anumiți parametri financiari, cum ar fi capitalul de lucru și capitalul propriu net tangibil, să fie respectați în mod real, și nu doar raportați, așa cum era cazul în conformitate cu reglementările RBO din 2005. Intenția de acordare a licenței este, de asemenea, de a se asigura că RBO dispun de o infrastructură suficientă pentru a gestiona, proiecta și plăti cererile de rambursare ale furnizorilor contractați în aval și că dispun de o infrastructură suficientă de coordonare a îngrijirii clinice și de gestionare a cazurilor pentru a asigura o îngrijire eficientă și adecvată. În consecință, RBO-urile vor trebui să înceapă să depună cereri înainte de punerea în aplicare a noului regulament.
Noul regulament prevede anumite derogări care pot fi acordate de DMHC în primul rând atunci când ar fi în interesul public să se acorde o derogare și o astfel de derogare nu ar fi în detrimentul protecției abonaților, a persoanelor înscrise sau a persoanelor reglementate în temeiul Legii Knox-Keene. Această formulare amplă a fost menită să excepteze (i) instituțiile publice care participă la astfel de planuri și care sunt deja puternic reglementate prin intermediul programului Medi-Cal waiver și al altor programe și (ii) ACO-urile care sunt constituite la nivel federal și care raportează periodic către CMS în conformitate cu termenii specifici ai ACA.
În mod notabil, trebuie să se solicite o scutire, iar procesul de solicitare a unei scutiri este practic același cu procesul de solicitare a licenței Knox-Keene.
Moving Forward
Noul regulament se va aplica numai contractelor emise, modificate sau reînnoite la 1 iulie 2019 sau după această dată. Organizațiile de asistență medicală angajate în relații de asumare și partajare a riscurilor, chiar și pentru domenii limitate de servicii ambulatorii, trebuie să evalueze dacă trebuie să solicite licențe sau dacă pot aborda noile cerințe de conformitate pe termen scurt prin aranjamente contractuale alternative.
Nelson Hardiman consiliază organizațiile de asistență medicală cu privire la conformitatea cu reglementările Departamentului de Asistență Medicală Gestionată și oferă resurse pentru organizațiile afectate de viitoarele evoluții de reglementare Knox-Keene. Pentru mai multe informații privind obținerea de licențe sau solicitarea de scutiri în conformitate cu noul regulament, contactați Rob Fuller sau Jessica Weizenbluth la (310) 203-2800.
.