CAPIT OLUL 31
Anatomia spațiului retropubian
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
Limitele spațiului retropubian (spațiul lui Retzius) sunt simfiza pubiană anterior, ramificațiile pubiene lateral și pereții laterali compuși din osul pubian și mușchiul obturator internus. Aspectele anterioare ale uretrei proximale și porțiunile extraperitoneale ale vezicii urinare sunt văzute la expunerea spațiului retropubian. Figura 31-1 ilustrează vederea de deasupra spațiului retropubian. Observați că podeaua spațiului retropubian este formată din căptușeala exterioară fibro-grasă a peretelui vaginal denumită fascia endopelvină, fascia perivesicală și fibrele din mușchiul levator ani. Această structură trapezoidală asigură suportul pentru uretra proximală și vezica urinară. Figura 31-2 prezintă o secțiune sagitală a anatomiei normale a pelvisului. Figurile 31-3, 31-4 și 31-5 demonstrează relația spațiului cu vezica urinară, peretele lateral pelvian, partea superioară a coapsei și uterul.
FIGURA 31-1 Anatomia normală a pelvisului văzută de sus. Observați cum uretra proximală și porțiunile extraperonale ale vezicii urinare sunt expuse prin spațiul retropubian. Observați fascia endopelvină de formă trapezoidală sau căptușeala interioară a porțiunii musculare a peretelui vaginal. Fascia asigură suportul pentru peretele anterior.
FIGURA 31-2 Secțiune sagitală a anatomiei normale a pelvisului. Observați modul în care diferitele vase, nervi și mușchi se raportează la vezica urinară și spațiul retropubian. Observați acum că vasele iliace externe ies din pelvis pe sub ligamentul inghinal chiar lateral față de porțiunea cea mai înaltă a spațiului retropubian, în timp ce pachetul neurovascular obturator trece prin spațiul retropubian pentru a ieși din pelvis prin canalul obturator.
FIGURA 31-3 A. Anatomia chirurgicală a spațiului retropubian. Observați că uretra proximală și vezica urinară se sprijină pe peretele vaginal anterior cu componenta sa musculară subiacentă, sau fascia pubocervicală. Vaginul se atașează lateral de linia albă, sau arcus tendineus fasciae pelvis. Venele lui Santorini curg în interiorul peretelui vaginal și sunt frecvent întâlnite în timpul procedurilor de colposuspensie. Alte structuri vasculare importante care pot fi întâlnite în acest spațiu includ pachetul neurovascular obturator, artera și vena obturatoare aberante, precum și artera și vena iliacă externă. B. Spațiul retropubian la un cadavru de sex feminin. Observați că grăsimea retropubiană abundentă este de obicei întâlnită la disecția inițială în acest spațiu.
FIGURA 31-4 Uterul (U) este ridicat prin intermediul unei suturi fundale (albastru). Vezica urinară (B) este menținută dreaptă în sus prin intermediul unei suturi albe. Simfiza pubiană (P) tăiată cu ferăstrăul este cel mai în față (anterior). Monștrul veneris (M) a fost tăiat și a fost fluturat înainte, anterior.
FIGURA 31-5 A. Spațiul retropubian la un pacient viu. Săgețile indică porțiunile laterale superioare ale spațiului care notează ligamentul lui Cooper. Sub acesta, se observă mușchiul obturator internus de fiecare parte. Observați din nou grăsimea retropubiană abundentă întâlnită frecvent în acest spațiu. B. Spațiul retropubian a fost expus în totalitate. O pensă dreaptă mare este plasată peste vezica urinară. O bandă ombilicală a fost plasată chiar deasupra joncțiunii uretrovezicale. Vârful unei sonde plasate în vagin iese prin proiecția internă a fornixului anterolateral drept.
Tesutul adipos din spatele simfizei dintre vezica urinară și oasele pubiene poate fi ușor separat prin disecția cu degetele contondente. Spațiul se dezvoltă progresiv de la marginea superioară la cea inferioară a simfizei pubiene (vezi figurile 31-4, 31-5 și 31-6). Dezvoltarea laterală a spațiului retropubian se extinde până la spațiul perivesical și se termină la peretele lateral pelvian sau, mai precis, la mușchiul obturator intern (Fig. 31-7A-C și 31-8A, B). Aspectele laterale ale spațiului retropubian sunt demarcate în disecțiile prezentate în Fig. 31-9A-F. Arcul tendinos își are originea în fascia obturator internus. Această îngroșare albicioasă a fasciei obturatoare poate varia în configurația sa de la o singură linie la o structură în formă de osatură sau linie dublă. Mușchiul pubococcygeus (levator ani) își are, la rândul său, originea în arcus tendineus. Levantul larg al mușchiului de la nivelul abdomenului (levator ani) se canalizează în jos în adâncurile pelvisului. O porțiune din levator ani ia naștere din marginea inferioară a ramusului pubian de o parte și de alta, în imediata apropiere a uretrei, unde joacă un rol esențial în mecanismul sfincterian pentru menținerea continenței urinare (a se vedea Fig. 31-8A, B). La extremitatea inferioară a spațiului se află joncțiunea uretrovesicală, fornicii vaginali anterolaterali și mușchii levator ani (a se vedea Fig. 31-8A, B; 31-9A și 31-10). Joncțiunea uretrovezicală și cea mai mare masă a vezicii urinare sunt expuse în cadrul spațiului lui Retzius. Mai exact, aceste structuri se află pe podeaua spațiului retropubian (Figurile 31-11A, B și 31-12). La nivelul uretrei proximale, se remarcă ligamentele pubouretrale (puboprostatice); acestea sunt stilizate în figura 31-3. Structurile propriu-zise se întind de la simfiza pubiană posterioară până la fascia pubocervicală (fascia endopelvină) în contact cu uretra proximală de fiecare parte și sunt considerate a fi structuri cheie pentru menținerea continenței (fig. 31-13A-D). Arcus tendineus fasciae pelvis, sau linia albă, se întinde de la fața posterioară a simfizei pubiene și continuă într-o direcție înclinată în jos de-a lungul marginii fasciale a mușchiului obturator internus pentru a se termina la nivelul coloanei ischiatice. Atașamentul fasciei pubocervicale (fascia endopelvină) la linia albă menține parțial suportul peretelui vaginal lateral. Detașările fasciei pubocervicale de linia albă vor duce la defecte paravaginale. Arcul tendinos poate fi văzut clar (a se vedea Fig. 31-9A-F). Este un punct de reper fascial (a se vedea figurile 31-11 și 31-12). Din punctul în care levator ani își ia originea din arcus, mușchiul se înclină în jos spre linia mediană, compunând astfel o porțiune a planșeului pelvian (vezi Fig. 31-8B
Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery
.