Blocul plexului brahial infraclavicular – Repere și tehnica stimulatorului nervos

Laura Clark

INTRODUCERE

Blocul plexului brahial infraclavicular asigură un bloc al brațului sub umăr. Spre deosebire de abordul axilar, acesta poate fi efectuat fără abducția brațului, ceea ce îl face util pentru pacienții cu mobilitate limitată a umărului. Se pretează la plasarea continuă a cateterului prin faptul că este mai accesibil și mai confortabil pentru un cateter decât axila. Georg Hirschel, în 1911, este considerat ca fiind cel care a efectuat primul bloc axilar percutanat, deoarece a abordat plexul dinspre axilă. Scopul său a fost de a plasa anestezicul local deasupra primei coaste prin axilă. El a descoperit după propriile disecții ale plexului motivul incompletitudinii blocului axilar și a fost primul care a descris faptul că nervii axilari și musculocutanat se separau de plex mult mai sus decât în axilă. Cu toate acestea, acele de la începutul anilor 1900 nu erau suficient de lungi pentru a ajunge în această zonă pentru a bloca acești nervi.

Pentru a remedia această problemă, în 1911, a urmat în curând descrierea supraclaviculară a lui Diedrich Kulenkampff. El a considerat că tehnica sa era mai sigură și mai precisă decât cea a lui Hirschel, dar, după succesul inițial, au urmat raportările de complicații de pneumotorax. În 1914, Bazy a descris injectarea sub claviculă, chiar medial față de procesul coracoid de-a lungul unei linii de legătură cu tuberculul Chassaignac. Traiectoria acului a fost îndreptată departe de axilă, aproape de claviculă, și s-a considerat că prezintă puține șanse de afectare pleurală. Mai multe modificări au avut loc în cei 8 ani care au urmat. Babitszky a spus că „a discuta mai pe larg relația anatomică și tehnica ar fi de prisos, deoarece este obișnuit să te familiarizezi cu anatomia câmpului în cauză pe cadavru de fiecare dată când tinzi să folosești o tehnică necunoscută”. Gaston Labat, în 1922, a redescris în esență tehnica lui Bazy în manualul său, Regional Anesthesia, la fel ca și Achille Dogliotti în 1939. Cu toate acestea, tehnica a părut să se estompeze în obscuritate. De exemplu, blocajul infraclavicular nu a fost inclus în Regional Block al lui Daniel Moore în 1981 sau în Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management al lui Michael Cousins și Phillip Bridenbaugh.

Prithvi Raj este creditat cu reintroducerea abordării în 1973, cu modificări față de descrierile anterioare. El a descris punctul de intrare inițial în punctul median al claviculei și a direcționat acul lateral spre axilă folosind un stimulator nervos. Datele sale au sugerat o absență virtuală a riscului de pneumotorax cu această tehnică. și un bloc mai complet al nervilor musculocutanat și ulnar. Cu toate acestea, aceste rezultate nu au fost reproductibile în practica clinică a altor practicieni. Kurt Whiffler, în 1981, a descris ceea ce astăzi se numește în mod obișnuit bloc coracoidian. Locul de injectare era foarte apropiat de cel detaliat de Sims, dar Whiffler a considerat că umărul ar trebui să fie deprimat cu capul întors în partea opusă și brațul abductor la 45 de grade față de peretele toracic pentru ca plexul să fie mai aproape de procesul coracoid. Pentru a estima adâncimea plexului se identifică două puncte. Unul este punctul de după punctul median al claviculei unde dispare pulsul subclavicular. Al doilea punct se găsește prin determinarea celui mai înalt puls al arterei din axilă și plasarea degetului mare al aceleiași mâini pe suprafața anterioară a peretelui toracic care corespunde acelui punct. Aceste puncte sunt conectate, iar acul este apoi introdus inferior și medial față de procesul coracoid pe această linie până la adâncimea la care a fost estimat plexul. Whiffler nu a folosit un stimulator nervos deoarece a considerat că „această abordare mai simplă nu necesită un stimulator nervos”. Au fost folosite injecții incrementale până la un volum total de 40 ml, retrăgând acul cu 1 cm de una sau două ori.

În 1983, cartea lui Alon Winnie, Plexus Anesthesia, descrie mai multe abordări infraclaviculare, inclusiv tehnicile lui Raj (1973), Sims (1977) și Whiffler (1981), deși nu dedică o secțiune blocului infraclavicular. El afirmă că „niciuna dintre tehnicile infraclaviculare nu pare să ofere avantaje semnificative față de tehnicile perivasculare mai consacrate …” și documentează încă o dată că teaca poate fi introdusă la orice nivel. Blocul infraclavicular a câștigat popularitate în anii 1990, odată cu recrudescența anesteziei regionale. Oivind Klaastad, în 1999, a efectuat un studiu de imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) și a determinat că, dacă este urmat exact așa cum este descris, acul nu se află în imediata apropiere a corzilor. Într-un număr semnificativ de cazuri, corzile se aflau în zona caudală și posterioară față de țintă. În plus, cea mai scurtă distanță a traiectoriei acului față de pleură a fost de numai 10 mm, iar într-un caz a lovit pleura. Klaastad a concluzionat că o abordare mai laterală ar face-o mai precisă și ar reduce riscul de complicații. Acesta era de fapt ceea ce Raj constatase clinic și sugerase în prelegeri, dar nu publicase. El schimbase punctul de inserție a acului pentru a fi pe o linie între pulsația arterei subclaviculare și a arterei brahiale și la 2,5 cm de această linie, încrucișându-se cu marginea inferioară a claviculei. Aceasta este ceea ce se numește în mod obișnuit abordarea Raj modificată Patru abordări vor fi descrise în acest capitol: (1) blocajul infraclavicular vertical, așa cum a fost descris de Kilka și colaboratorii, (2) abordarea coracoidiană descrisă de Whiffler11 și modificată de Wilson și colaboratorii, (3) abordarea Raj modificată și (4) abordarea laterală și sagitală descrisă de Klaastad și colaboratorii, adesea utilizată pentru ecografie.

INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII

Indicațiile pentru blocajul infraclavicular sunt aceleași ca și pentru blocajul axilar, dar se obține o anestezie completă a brațului de la partea inferioară a umărului până la mână, ceea ce îl face aplicabil pentru orice intervenție chirurgicală până la umăr, dar fără a-l include. Un garou este bine tolerat fără suplinirea nervului intercostobrahial. Blocajele bilaterale pot fi efectuate fără teama de a bloca nervul frenic. Reperele procesului coracoidian și ale claviculei sunt ușor palpabile chiar și la pacienții obezi. Tehnica este, de asemenea, favorabilă plasării continue a cateterului și perfuziei pe termen lung. În afară de contraindicațiile obligatorii de infecție la nivelul sau în apropierea locului sau de coagulopatie existentă, nu există contraindicații specifice blocului infraclavicular. Coagulopatia este o contraindicație relativă și se bazează pe raportul risc-vs-beneficiu.

ANATOMIE FUNCȚIONALĂ

Anatomia pertinentă este ilustrată în figura 1. Există diviziuni pe măsură ce plexul brahial traversează prima coastă în zona infraclaviculară. Ele își au originea în trunchiuri și se împart în diviziuni anterioare și posterioare, de unde și originea denumirii de diviziune. Diviziunile anterioare alimentează de obicei mușchii flexori (care sunt cel mai adesea poziționați anterior), iar diviziunile posterioare alimentează de obicei mușchii extensori (care sunt în general posterioare). Plexul brahial își face majoritatea schimbărilor majore în zona infraclaviculară în doar câțiva centimetri, pe măsură ce se răsucește și se întoarce de la un curs paralel în gât pentru a înconjura circumferențial artera axilară în zona infraclaviculară și progresează în axilă ca nervi terminali. Are loc o amestecare a nervilor, iar organizarea sa poate fi destul de complexă. Figura 2 prezintă traseul plexului brahial din zona interscalenară până în zona infraclaviculară. Termenii anatomici pentru cordoane se bazează cu corpul în poziție anatomică și în raport cu centrul său; acesta nu este modul în care plexul brahial este întâlnit clinic. Multe manuale prezintă diagrame bidimensionale mai degrabă decât tridimensionale ale plexului în această zonă, ceea ce contribuie la confuzie. Cu toate acestea, o înțelegere solidă a organizării tridimensionale a plexului este poate cel mai important factor în blocarea cu succes a acestuia.

Diviziuni, ramuri, cordoane și nervi terminali

Diviziunile anterioare ale trunchiului superior (C5 și C6) și ale trunchiului mijlociu (C7) se unesc pentru a forma cordonul lateral, care se află lateral față de artera axilară și cel mai superficial față de toracele anterior. Diviziunile anterioare ale trunchiului inferior (C8 și T1) formează cordonul medial. Acesta se află medial față de artera axilară și este cel mai profund față de peretele toracic. Cordonul posterior este format din toate diviziunile posterioare (C5 până la T1) și se află în partea posterioară a arterei chiar sub cordonul lateral. Cordoanele se termină în ramuri terminale care sunt nervi mixți, care conțin atât componente senzoriale, cât și motorii. Acestea sunt ramurile musculocutanată, cubitală, mediană, axilară și radială. Alte ramuri ies, de asemenea, din plex înainte de formarea nervilor terminali. Acestea nu sunt mixte și sunt unice prin faptul că sunt fie nervi senzoriali, fie nervi motori. Acești nervi nu sunt adesea abordați, dar sunt importanți, deoarece ramurile motorii pot fi stimulate în timpul efectuării unui bloc și cunoașterea locului în care își au originea va ajuta la determinarea locului în care trebuie să se localizeze vârful acului. Tabelele 1 și 2 enumeră ramurile plexului brahial și inervația acestora.

Nota: Toate ramurile din cordonul medial poartă fibrele C8 și T1, iar cele ale segmentelor spinale superioare din plexul brahial (C5 până la C6) tind să inerveze mușchii mai proximali de pe extremitatea superioară, în timp ce segmentele inferioare (C8, T1) tind să inerveze mușchii mai distali, cum ar fi cei de la mână (T1). Variația anatomică și amestecul fibrelor din ambele cordoane, lateral și medial, face imposibilă stabilirea cu certitudine a cordonului care este stimulat cu răspunsul nervului median distal.

ANATOMIE CLINICĂ

O diagramă schematică simplificată a plexului este prezentată în figura 1. Această diagramă descrie plexul așa cum există în realitate și o reprezentare mai clinică a modului în care este întâlnit la efectuarea blocului infraclavicular. După cum se arată, cordonul posterior nu este de fapt cel mai posterior cordon, ci se află între cordonul lateral și cel medial. Cea mai utilă imagine anatomică este în plan sagital, așa cum se arată în figura 3. Această figură ilustrează plexul brahial la nivelul blocării infraclaviculare pentru a arăta această relație. Relația prezentată în figura 3 este utilă pentru a ghida plasarea acului în timpul efectuării acestui bloc. Vederea sagitală prezentată aici ilustrează corzile într-o vedere de aproape care înconjoară artera.

După ce această relație este învățată, capacitatea de a schimba direcțiile acului pentru o poziționare corectă se bazează pe anatomie, iar nevoia de treceri ulterioare pentru a obține o plasare reușită se diminuează. Cordonul care este cel mai adesea întâlnit primul la efectuarea blocului infraclavicular este cordonul lateral, deoarece este cel mai superficial. Imediat după cordonul lateral se află cordonul posterior, care se află în imediata apropiere, dar puțin mai adânc decât cordonul lateral. Cordonul medial este de fapt caudal sau sub artera axilară, după cum se poate observa în vederea sagitală din figura 3. Diagrama schematică a cordului prezentată în figura 4 demonstrează unghiul de 90 de grade de inserție a acului pentru cordonul lateral și posterior. Această figură ilustrează, de asemenea, proximitatea arterei și riscul de perforare a arterei atunci când se încearcă să se întâlnească cordonul medial. Anatomia plexului variază foarte mult de la o persoană la alta. Studiul RMN al lui Sauter a relevat faptul că corzile se găsesc la mai puțin de 2 cm de centrul arterei, aproximativ în cadrul a două treimi de cerc Figura 5.

Cordeul lateral

Cordeul lateral alimentează jumătatea laterală a nervului median și ramurile musculocutanate și ale nervului pectoral (vezi tabelele 1 și 2). Această porțiune laterală a nervului median reprezintă inervația motorie a mușchilor flexori din antebraț, flexor carpi radialis, pronator teres (pronația antebrațului) și mușchiul thenar al degetului mare. Acesta asigură inervația senzorială pentru degetul mare până la jumătatea laterală a celui de-al patrulea deget, inclusiv vârfurile dorsale. Răspunsul motor cel mai distal ar fi flexia degetelor sau flexia și opoziția degetului mare. Degetul mare are, de asemenea, inervație motorie de la nervul cubital, ceea ce poate fi derutant dacă se încearcă să se interpreteze contracția izolată a degetului mare. Nervul cubital alimentează adductorul pollicis, flexorul pollicis brevis și primul mușchi interosos dorsal. Acești mușchi adduc radial degetul mare. Flexor pollicis brevis ajută la opoziția degetului mare. Inervația nervului median a flexorului lung al policelui, a abductorului pollicis brevis și a oponens pollicis sunt flexorii majori pentru opoziția degetului mare.

Nervul musculocutanat are doar ramuri musculare deasupra cotului și este pur senzitiv sub cot, când devine nervul cutanat antebrahial lateral. Răspunsul motor este flexia cotului prin contracția bicepsului și senzația la partea medie spre mediană a antebrațului. Relația anatomică a nervului musculo-cutanat cu corzile și procesul coracoidian este relevantă pentru blocajul infraclavicular. Ar putea fi considerat o ramură, deoarece iese mai devreme, dar este mai degrabă un nerv terminal, deoarece are inervații senzitive și motorii. Variațiile în anatomia plexului brahial sunt frecvente. Deoarece nervul musculo-cutanat iese cel mai adesea destul de devreme din cordonul lateral, stimularea acestui nerv este considerată a fi un indicator nesigur al stimulării cordonului lateral. Acesta acoperă adesea cordonul lateral, care va fi stimulat prin avansarea mai adâncă a acului pe măsură ce acesta trece prin punctul de stimulare a nervului musculocutanat. Figura 6 înfățișează cordonul lateral cu răspunsul motor al mâinii stimulate.

Cordeonul posterior

Cordeonul posterior este chiar adânc sau inferior cordonului lateral. Nervii axilar, toracodorsal și subscapular superior și inferior sunt ramurile din cordonul posterior. Aceștia sunt implicați în mișcarea brațului superior și în mișcarea și rotația umărului, precum și în adducția umărului și abducția brațului. Ramura cel mai des întâlnită este nervul axilar, deoarece acesta s-a separat adesea de cordon înainte de procesul coracoidian. Nervul axilar către deltoid ridică brațul superior. În plus față de ramurile sale, cordonul posterior este responsabil pentru nervul radial complet. Răspunsurile distale la stimulare sunt abducția degetului mare și extensia încheieturii mâinii și a degetelor (figura 7). Mușchiul brachioradialis este inervat de nervul radial și este clasificat ca extensor. Stimularea sa ar trebui să fie caracterizată deoarece poate fi confundată cu un răspuns al nervului median deoarece, de fapt, flexează articulația cotului. Flectarea cotului cu deviația radială a încheieturii mâinii reprezintă stimularea mușchiului brachioradialis și un răspuns al cordonului posterior. Acul trebuie reajustat pentru a obține un răspuns mai distal al nervului radial.

Cordeonul medial

Cordeonul medial se ramifică în nervul ulnar și jumătatea medială a nervului median. Ramurile includ nervul pectoral medial, nervul cutanat brahial medial și nervul cutanat antebrahial medial. Aceste ramuri inervează pielea de pe suprafețele anterioare și mediale ale antebrațului până la încheietura mâinii. Nervul cubital inervează jumătate din al patrulea și al cincilea deget, adductorul pollicis și toți interosoșii, ceea ce are ca rezultat contracția celui de-al patrulea și al cincilea deget și adducția degetului mare. Stimularea nervului median are ca rezultat flexia și sensibilitatea primelor trei degete și jumătate, opoziția degetului mare și sensibilitatea palmei (figura 8). Spre deosebire de blocul axilar, răspunsurile la stimularea nervului median în timpul blocului infraclavicular ar putea, în mod imaginabil, să provină fie din cordonul lateral, fie din cel medial.

Studiile clasice ale topografiei fibrelor nervului median realizate de Sunderland au identificat fibrele pronator teres și flexor carpi radialis în rădăcina laterală, împreună cu nervii către flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus și mușchii intrinseci thenari în rădăcina medială. Studiile privind leziunile nervoase sugerează, de asemenea, că fibrele mediane către flexorii degetelor se găsesc cel mai probabil în cordonul medial și în rădăcina medială a nervului median. Cu cea mai frecventă anatomie a plexului, flexia degetelor identifică cel mai probabil stimularea cordonului (sau a rădăcinii) medial, dar flexia încheieturii mâinii poate rezulta fie din stimularea cordonului (sau a rădăcinii) median sau lateral. Tabelele 1 și 2 rezumă corzile, ramurile, nervii terminali și răspunsul lor la stimulii motori. Din cauza variabilității anatomice și a amestecului nervului median între corzile medial și lateral, sunt enumerate aceleași răspunsuri pentru ambii nervi. Cu excepția unor variante rare, nervul ulnar este purtat în interiorul cordonului medial. Aflați mai multe despre distribuția plexului brahial în Anatomia funcțională a anesteziei regionale.

REMARCURI ȘI TEHNICĂ

Reguli generale

Reperele osoase utilizate în majoritatea abordurilor sunt clavicula, fosa sau crestătura jugulară, articulația acromioclaviculară și apofiza coracoidă, reprezentate în figura 9.

Abordarea RAJ MODIFICATĂ

Este necesară o cantitate mică, aproximativ 5 ml sau mai puțin, de anestezic local pentru piele și țesutul subcutanat. Trebuie să se aibă grijă să se evite pleura prin faptul că nu se îndreaptă niciodată acul în direcție medială. În cazul în care plexul nu este întâlnit, acul trebuie retras și redirecționat secvențial cu un factor de 10 grade, fie în direcție cefalică, fie în direcție caudală. Dacă aceste manevre nu au succes, reperele trebuie reevaluate înainte de a încerca o nouă trecere. Setările inițiale ale stimulatorului nervos sunt de 1,5 mA, cu un răspuns acceptabil la mai puțin de 0,5 mA. Sunt preferabile răspunsurile motorii distale (sub cot). Blocul infraclavicular este un bloc de volum mare și sunt necesari 30 ml de anestezic local pentru a bloca întregul plex brahial. Unele soluții de anestezic local utilizate în mod obișnuit sunt enumerate în tabelul 3.

Pacientul se află în poziție culcată, cu capul întors. Artera subclaviculară se palpează acolo unde aceasta traversează clavicula sau se marchează punctul median al claviculei. Artera brahială se palpează și se marchează la marginea laterală a mușchiului pectoral. Se face o linie care unește aceste două puncte cu inserția acului la 2,5-3,0 cm sub punctul median al claviculei, la un unghi de 45-65 de grade spre artera axilară (figura 10). Operatorul stă pe partea opusă față de locul de plasare a blocului. Pielea este infiltrată cu anestezic local în piele și mușchiul pectoral. Primele două degete ale mâinii care palpează ancorează pielea în punctul de inserție, iar acul este avansat la un unghi de 45 până la 65 de grade spre punctul de pulsație brahială sau paralel cu o linie care leagă capul clavicular medial de procesul coracoid, dacă pulsația nu poate fi simțită (figura 11). În cazul în care nu se întâlnește plexul, acul trebuie retras și redirecționat cu 10 grade spre cefaladă sau spre caudadă, în funcție de unghiul de origine al inserției. În niciun moment acul nu trebuie să fie îndreptat medial sau posterior spre plămân.

BLOC INFRACLAVICULAR VERTICAL

Blocul infraclavicular vertical a fost descris de Kilka și colaboratorii săi în 1995. Punctele de reper sunt punctul median al unei linii de la mijlocul crestăturii jugulare și procesul ventral al acromionului (figura 12). Pacientul este așezat în decubit dorsal, cu antebrațul relaxat pe piept, cu capul ușor întors în lateral.

• Inserția acului se face la mijlocul liniei de la fosa jugulară până la articulația acromioclaviculară.
• Inserția se face chiar sub claviculă.
• Aghiul presupune un unghi de ac de 90 de grade.
• Se folosește un ac de 50 mm

Se introduce un ac de 50 mm aproape de claviculă la un unghi de 90 de grade (vezi figura 12). Anestezicul local este injectat după ce se obține un stimul distal la sau sub 0,5 mA. Dacă la prima trecere acul nu întâlnește plexul, se schimbă doar unghiul, păstrând același plan cu 10 grade în direcția caudală sau cefalală. Acul nu este niciodată îndreptat în mod medial.

Adams a descris o rată de succes îmbunătățită prin deplasarea locului de puncție cu 1 cm lateral. Rata blocării nereușite (definită ca necesitate de analgezic sau sedare suplimentară) a fost redusă la 8,3%, deși acest lucru poate depinde de mărimea pacientului. Folosind evaluarea ultrasonografică, Greher și colegii au demonstrat anatomia topografică la voluntari și au comparat abordarea clasică cu un loc de puncție determinat prin localizarea plexului cu ultrasunete de înaltă rezoluție. S-a constatat o tendință clară către un loc de puncție mai lateral, în special la femei. Ei au constatat că, atunci când linia de la fosa jugulară la acromion măsura 22,0-22,5 cm, locul de puncție se afla exact în centrul acestei linii. Cu toate acestea, pentru fiecare scădere cu 1 cm a lungimii acestei linii, locul de puncție se deplasa cu 2 mm lateral față de centru și pentru fiecare creștere cu 1 cm, locul de puncție se deplasa cu 2 mm medial.

TEHNICA CORACOIDĂ (BLOC)

Blocul coracoidian, așa cum a fost descris de Whiffler11 în 1981, a folosit un loc de intrare a acului care este cel mai adesea inferior și medial față de procesul coracoidian. În 1998, Wilson a revizuit RMN-urile și a localizat un punct la 2 cm medial față de procesul coracoidian și la 2 cm caudat. La acest punct de intrare în piele, inserția directă posterioară a acului intră în contact cu corzile la un interval mediu de 4,24 cm ± 1,49 (2,25-7,75 cm) la bărbați și de 4,01 ± 1,29 cm (2,25-6,5 cm) la femei. După cum se arată în figura 13, se palpează vârful lateral al procesului coracoid (nu marginea medială). Kapral,19 în 1999, a descris o abordare laterală cu pacientul în aceeași poziție. Punctul de inserție al acului este lateral față de punctul lateral al procesului coracoidian. După identificarea procesului coracoidian prin atingerea osului, acul de 7 cm este retras cu 2-3 mm și redirecționat sub procesul coracoidian cu 2-3 cm până când este atins plexul brahial. Distanța obișnuită a fost de 5,5-6,5 cm. Rodriguez a descris seria sa de blocuri coracoidiene ca fiind mai aproape de procesul coracoidian, realizând locul de puncție cu 1 cm inferior și 1 cm medial față de procesul coracoidian. El a raportat o rată de succes similară.

THE LATERAL AND SAGITTAL TECHNIQUE LANDMARKS

În 2004, Klaastad și colaboratorii au descris această tehnică și au testat-o pe un model RMN. Punctul de inserție a acului este intersecția dintre claviculă și procesul coracoid (a se vedea figura 2). Acul este avansat cu 15 grade posterior, întotdeauna strict în plan sagital lângă procesul coracoidian, în timp ce se sprijină pe marginea antero-inferioară a claviculei. Toate direcțiile acului în această metodă aderă strict la planul sagital prin această proeminență coracoidă. Cordonul posterior și cordonul medial au fost mai des atinse decât cordonul lateral. Adâncimea de inserție nu trebuie să fie mai mare de 6,5 cm. Deși corzile sunt de obicei atinse înaintea arterei și venei axilare, puncția acestor vase, precum și a venei cefalice este întotdeauna o posibilitate.

Klaastad și colaboratorii au raportat că ocazional a fost nevoie să introducă acul mai mult de 6,5 cm (adâncimea maximă sigură estimată de ei) pentru a obține un contact satisfăcător cu nervul și nu a avut un caz de pneumotorax. Acul poate întâlni un vas. Deși inițial a fost utilizată cu un stimulator nervos, această tehnică a devenit metoda preferată pentru utilizarea cu localizarea cu ultrasunete a cordoanelor plexului brahial. Cordoanele sunt superioare și posterioare arterei axilare, cel mai frecvent la o adâncime de 4-6 cm. Deși este întotdeauna posibilă puncția arterei, traiectoria acestei abordări pare să evite puncția vaselor axilare, deoarece corzile sunt întâlnite cefalic față de arteră și la 2-3 cm cefalic față de cavitatea pleurală. Utilizarea ultrasunetelor poate îmbunătăți succesul blocului și poate scădea morbiditatea în comparație cu stimulatorul nervos singur.

INJECȚIA SINGULARĂ VS INJECȚIA MULTIPLĂ ȘI TEHNICA CONTINUĂ

S-a raportat că stimularea unică are rate de succes de la 82% la 100%. Gaertner și colegii au comparat stimularea unică cu stimularea tuturor celor trei cordoane. Multistimularea a durat puțin mai mult (9,0 vs. 7,5 min); cu toate acestea, 2 dintre cei 40 de pacienți din grupul cu stimulare multiplă au fost excluși deoarece trei cordoane nu au putut fi localizate în 15 minute. Un răspuns distal la nivelul mâinii sau al încheieturii mâinii a fost considerat adecvat cu 10 ml de anestezic local injectat în fiecare loc. În grupul de stimulare unică, s-au injectat 30 ml de anestezic local după identificarea unui singur răspuns de la orice cordon (figura 14). Deși rata generală de succes a fost scăzută pentru ambele tehnici (40,0% pentru stimularea unică și 72,5% pentru stimularea multiplă), Gaertner și colegii săi au raportat că stimularea multiplă a fost semnificativ mai reușită decât cea unică. Cantitatea de anestezic local, 30 ml, ar fi putut contribui la scăderea globală a ratei de succes. Cu toate acestea, acești cercetători au atribuit cea mai mare parte a diferenței în ceea ce privește succesul global definiției variabile a succesului în literatura de specialitate.

Chirurgia mâinii constituie o mare parte a intervențiilor chirurgicale din aceste studii. Majoritatea intervențiilor chirurgicale la mână pot fi efectuate cu doi sau trei dintre nervii mâinii blocați, dacă aceștia se află în distribuția corectă a intervenției chirurgicale. Gaertner și colegii au considerat că ar trebui utilizate criterii mai stricte. Un blocaj motor și senzorial complet al tuturor nervilor a fost necesar pentru criteriile lor de succes, în comparație cu succesul definit ca fiind finalizarea procedurii fără suplinire sau fără a fi nevoie de anestezie generală. Un exemplu al acestui criteriu este demonstrat de Rodriguez și colaboratorii21 într-un studiu randomizat controlat care a comparat injectarea a 42 ml de mepivacaină folosind o tehnică de injecție unică, dublă sau triplă. S-a constatat o blocadă motorie semnificativ mai puțin completă în cazul injecției unice față de injecția dublă sau triplă. Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în grupurile cu injecție dublă sau triplă. Într-un alt studiu, care a comparat stimularea unică și dublă, 22% din grupul de stimulare unică a avut un răspuns musculocutanat sau axilar.

Investigatorii afirmă că recomandările de a nu accepta aceste răspunsuri se bazează pe un raport anecdotic publicat cu privire la un abord necoracoidian. Injecția dublă a fost sugerată ca fiind cel mai bun echilibru între eficacitate și confort pentru pacienți și a dus la timpi mai scurți de realizare a blocului și la scăderea ratelor de puncție vasculară în comparație cu cea pentru injecția de stimulare triplă. Deluze și colaboratorii au constatat o rată de eficacitate similară atunci când au comparat stimularea unică cu stimularea triplă prin utilizarea a 40 ml de ropivacaină 0,75%.

Tehnica continuă

Blocul infraclavicular este bine adaptat pentru un bloc nervos continuu. Confortul pacientului și fixarea cateterului sunt mai ușor de realizat cu un cateter infraclavicular decât cu un pansament în zona axilară. Dacă distribuția durerii este în nervul axilar sau în zonele musculo-cutanate, șansele de blocare senzorială constantă a acestor zone și de ameliorare a durerii sunt mai mari.

Toate abordările au fost utilizate cu succes cu o tehnică continuă și nu există dovezi copleșitoare care să favorizeze o anumită abordare.

SUMAR

Blocul infraclavicular oferă o alternativă utilă la blocul axilar pentru chirurgia brațului. Blocul este fiabil pentru intervenție chirurgicală și se pretează la tehnica cu ultrasunete și poate fi utilizat atât pentru tehnici continue, cât și pentru tehnici cu o singură lovitură.

Pentru o analiză mai cuprinzătoare a blocului infraclavicular, vezi Blocul plexului brahial infraclavicular ghidat cu ultrasunete.

• Hirschel G: Die Anasthesierung des Plexus brachialis bei Operationen der oberen Extremitat. MMW Munch Med Wochenschr 1911;58:1555-1556.
• Kulenkampff D: Anasthesie des Plexus brachialis. Zentralbl Chir 1911;8:1337-1350.

Bazy L, Pouchet V, Sourdat V, et al: J Anesth Reg 1917;222-225.

• Din Zentralbl Chir 45, 1918. În Winnie AP: Anestezia plexului. Philadelphia, PA: Saunders, 1983, pp 215-217.
• Labat’s Regional Anesthesia: Its Technique and Clinical Application, Philadelphia, PA: Saunders, 1923, p 223.
• Dogliotti AM: Anestezie: Narcoză, locală, regională, spinală. SB Debour: Chicago, 1939.
• Moore DC: Blocaj regional, ed. a 4-a. Springfield, IL: Thomas, 1981.
• Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management. Philadelphia, PA: Lippincott, 1980.
• Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D, et al. Infraclaficular brachial plexus block-a new approach. Anesth Analg 1973;52:897-904.
• Sims JK: O modificare a reperelor pentru abordarea infraclaviculară a blocului plexului brahial. Anesth Analg 1977;56:554-557.
• Whiffler K: Blocul coracoidian – o tehnică sigură și ușoară. Br J Anaesth 1981;53:845.

Winnie AP: Plexus Anesthesia. Philadelphia, PA: Saunders, 1983.

• Klaastad O, Lileas FG, Rotnes JS, et al. Imagistica prin rezonanță magnetică demonstrează lipsa de precizie în plasarea acului prin blocarea plexului brahial infraclavicular descrisă de Raj et al. Anesth Analg 1999;88:593-598.

Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH: Infraclavicular blockade. O nouă metodă de anestezie a extremității superioare: un studiu anatomic și clinic. Anaesthesist 1995;44:339-344. Wilson JL, Brown DL, Wongy GY: Blocajul plexului brahial infraclavicular: anatomie parasagitală importantă pentru tehnica coracoidă. Anesth Analg 1998;87:870-873.

• Gelberman RH: Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia, PA: Lippincott, 1991, p 1288.
• Sunderland S: Topografia intraneurală a nervilor radial, median și ulnar. Brain 1945;68(pt 4):243-299.
• Weller RS, Gerancher JC: Brachial plexus block: „cea mai bună” abordare și „cel mai bun” răspuns evocat-unde ne aflăm? Reg Anesth Pain Med 2004;29:520-523.

Kapral S, Jandrasits O, Schabernig C, et al. Lateral infraclavicular plexus block vs. axillary block for hand and forearm surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:1047-1052.

• Greher M, Retzl G, Niel P, et al. Evaluarea cu ultrasunete a anatomiei topografice la voluntari sugerează o modificare a blocului infraclavicular. Br J Anaesth 2002;88:621-624.
• Rodriguez J, Barcena M, Taboada-Muiz M, et al. A comparison of single versus multiple injections on the extent of anhesia with coracoid infraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg 2004;99:1225-1230.
• Rodriguez J, Barcena M, Lagunilla J, et al. Rata crescută de succes cu blocajul plexului brahial infraclavicular folosind o tehnică de injecție dublă. J Clin Anesthesia 2004;16:251-256.
• Klaastad O, Smith HG, Smedby O, et al. A novel infraclavicular brachial plexus block: the lateral and sagittal technique, developed by magnetic resonance imaging studies. Anesth Analg 2004;98:252-256.
• Gaertner E, Estebe JP, Zamfir A, et al. Infraclavicular plexus block: multiple injection versus single injection. Reg Anesth Pain Med 2002;27:590-594.
• Klaastad O, Smith H-J, Smedby O, et al. Response to letter to editor. Anesth Analg 2004;99:950-951.
• Brull R, McCartney C, Chan V: O nouă abordare a blocării plexului brahial infraclavicular: Experiența cu ultrasunete . Anesth Analg 2004;99:950.
• Borgeat A, Ekatodramis G, Dumont C: O evaluare a blocului infraclavicular prin intermediul unei abordări modificate a tehnicii Raj. Anesth Analg 2001:93:436-441.
• Jandard C, Gentili ME, Girard F, et al. Blocul infraclavicular cu abordare laterală și stimulare nervoasă: Amploarea anesteziei și efectele adverse. Reg Anesth Pain Med 2002;27:37-42.
• Fitzgibbon DR, Deps AD, Erjavec MK: Blocul selectiv al nervului musculo-cutanat și anestezia plexului brahial infraclavicular. Reg Anesth 1995;20:239-241.

Rodriguez J, Taboada-Muiz M, Barcena M, et al. Median versus răspunsul nervului mus- culocutanat cu blocaj coracoidian infraclavicuar cu o singură injecție. Reg Anesth Pain Med 2004:29:534-538.

• Deluze A, Gentili ME, et al. A comparison of a single-stimulation lateral infraclavicular plexus block with a triple stimulation axillary block. Reg Anesth Pain Med 2003;28:89-94.

Mehrkens HH, Geiger PK: Blocaj continuu al plexului brahial prin abordarea infraclaviculară verticală. Anaesthesia 1998;53(Suppl 2):
19-20.

• Macaire P, Gaertner E, Capdevila X: Analgezie regională post operatorie continuă la domiciliu. Minerva Anestesiol 2001;67:109-116.

.