Nu există durere mai intensă decât cea suportată de o persoană care suferă de cefalee în ciorchine și, dacă nu ar fi pentru durata destul de scurtă a atacurilor, majoritatea celor care suferă de cefalee în ciorchine ar alege să moară decât să continue să sufere. Clusterul a fost supranumit „durerea de cap sinucigașă”, deoarece cei care suferă de cluster de obicei s-au gândit să-și ia sau și-au luat viața în timpul unei cefalee cluster.
Diagnosticarea cefaleei în ciorchine
Recent, Klapper et al.1 au stabilit că timpul mediu necesar pentru ca un bolnav de cefalee în ciorchine să fie diagnosticat corect de către profesia medicală este de 6,6 ani. Numărul mediu de medici consultați înainte de un diagnostic corect este de patru, iar numărul mediu de diagnostice incorecte înainte de un diagnostic corect de cluster este de patru. Această statistică este inacceptabilă, având în vedere durerea și suferința pe care trebuie să le îndure pacienții cu cluster atunci când nu sunt tratați corect sau când nu sunt tratați deloc.
Clusterul este o tulburare de cefalee episodică stereotipică marcată de crize frecvente de dureri de cap unilaterale, severe, de scurtă durată, cu simptome autonome asociate. O cefalee în ciorchine este definită ca un atac individual de durere de cap, în timp ce o perioadă sau un ciclu de ciorchine este perioada în care un pacient are zilnic cefalee în ciorchine. Cefaleea în ciorchine episodică (cea mai frecventă formă) este definită de o perioadă de ciorchine care durează între șapte zile și un an, separată de o perioadă fără durere care durează o lună sau mai mult. Cefaleea în ciorchine cronică este definită prin atacuri care apar mai mult de un an fără remisiune sau cu remisiuni care durează mai puțin de o lună.
Localizarea tipică a cefaleei în ciorchine este retro-orbitală, periorbitală și occipitonuchală. Durerea maximă este în mod normal retro-orbitală la mai mult de 70% dintre pacienți. Calitatea durerii este descrisă ca fiind plictisitoare, înjunghiată, arzătoare sau apăsătoare. Intensitatea cefaleei în ciorchine este întotdeauna severă, niciodată ușoară, deși intensitatea durerii de cap poate fi mai mică la începutul și la sfârșitul perioadelor de ciorchine. Cefaleea în ciorchine care trezește un pacient din somn va fi mai severă decât cele care apar în timpul zilei.
Natura unilaterală a cefaleei în cluster este o marcă înregistrată. Bolnavii de cefalee în ciorchine vor avea în mod normal cefalee în ciorchine pe aceeași parte a capului toată viața lor. Durerile de cap se vor deplasa în cealaltă parte a capului doar în proporție de 15% la următoarea perioadă cluster, iar deplasarea laterală în timpul aceluiași ciclu cluster se va produce doar la 5% dintre pacienți. Durata durerilor de cap în ciorchine individuale este cuprinsă între 15 minute și 180 de minute, mai mult de 75% dintre atacuri fiind mai mici de 60 de minute. Frecvența atacurilor este cuprinsă între unul și trei atacuri pe zi, majoritatea pacienților având două sau mai puține dureri de cap într-o zi. Perioadele de vârf pentru declanșarea zilnică a cefaleei în ciorchine sunt între orele 1 și 2 dimineața, între orele 13 și 15 și după ora 21, astfel încât majoritatea pacienților cu cefalee în ciorchine își pot îndeplini cerințele profesionale fără a avea dureri de cap în timpul zilei de lucru. Durerile de cap au o predilecție pentru prima fază de somn cu mișcări oculare rapide (REM), astfel încât pacientul cluster se va trezi cu o durere de cap severă la 60-90 de minute după ce a adormit. Durata perioadei cluster durează în mod normal între două și 12 săptămâni, iar pacienții experimentează în general una sau două perioade cluster pe an. Perioadele de remisiune (perioada fără dureri de cap între ciclurile cluster) durează în medie între șase luni și doi ani. Cefaleea în ciorchine este marcată de simptomele autonome asociate, care apar de obicei pe aceeași parte cu durerea de cap, dar pot fi bilaterale. Lacrimarea este cel mai frecvent simptom asociat care apare la 73% dintre pacienți, urmată de injecția conjunctivală la 60%, congestia nazală 42%, rinoree nazală 22% și un sindrom Horner parțial la 16% până la 84%. Simptomele atribuite în general migrenei pot apărea, de asemenea, în timpul unei cefalee în ciorchine, inclusiv greață, vărsături, fotofobie și fonofobie. Fotofobia și fonofobia apar, probabil, la fel de frecvent în cazul cefaleei în ciorchine ca și în cazul migrenei. 91% dintre cei 50 de pacienți cu cefalee în ciorchine au raportat singuri o frecvență a fotofobiei la 91% și a fonofobiei la 89%. Este posibil ca aceste simptome să nu fie specifice sindromului, ci să fie doar markeri ai activării căilor trigeminale-autonomice.Apariția așa-numitelor „simptome de migrenă” în cluster a dus probabil la rata ridicată de diagnosticare greșită a pacienților cu cluster. Cefaleea în ciorchine este de fapt o stare de agitație, deoarece rămânerea nemișcată pare să agraveze durerea. Unii pacienți cu cefalee în lanț declară că se întind cu o cefalee în lanț, dar când au fost întrebați s-a descoperit că nu stau nemișcați, ci se rostogolesc pe pat în agonie. Mulți pacienți își vor dezvolta propria rutină în timpul unui atac de cefalee în ciorchine, inclusiv lovindu-se cu capul de perete, târându-se pe podea, făcând dușuri fierbinți sau pur și simplu țipând de durere. Doar aproximativ 3% dintre ei pot sta liniștiți în timpul unui atac.3 Fața pacienților cu cluster a fost descrisă ca având un „aspect leonin”, cu o piele facială groasă și aspră, aspect de peau d’orange, riduri accentuate pe frunte și pe față, cu sprâncene adânc încrețite. În plus, Kudrow 4 a raportat că două treimi dintre pacienții din seria sa mare aveau ochii de culoare aluniță. aceste trăsături pot reflecta, de fapt, un istoric de fumat și de consum excesiv de alcool, care este comun la cei care suferă de cefalee în ciorchine.
Tratament
Toți pacienții cu cefalee în ciorchine necesită tratament. Alte sindroame de cefalee primară pot fi uneori gestionate nemedical, dar în ceea ce privește medicația cefaleei în lanț, uneori este indicată chiar polifarmacia. Tratamentul cefaleei în ciorchine poate fi împărțit în trei clase. Terapia abortivă este un tratament administrat în momentul unui atac doar pentru acel atac individual. Terapia tranzitorie poate fi considerată un tratament preventiv intermitent sau pe termen scurt. Un agent este început în același timp cu adevăratul preventiv de întreținere al pacientului. Terapia tranzitorie va oferi pacientului cu cluster o ușurare a atacului în timp ce preventivul de întreținere este acumulat până la o doză terapeutică. Terapia preventivă constă într-o medicație zilnică care ar trebui să reducă frecvența atacurilor de cefalee, să scadă intensitatea atacurilor și să diminueze durata atacurilor. Principalul obiectiv al terapiei preventive pentru cefaleea în cluster ar trebui să fie acela de a face ca un pacient să nu mai aibă cefalee în cluster cu ajutorul preventivelor, chiar dacă încă se află într-un ciclu de cluster. Deoarece majoritatea pacienților cu cefalee în ciorchine au cefalee în ciorchine episodică, medicamentele sunt utilizate doar cât timp un pacient se află în ciclu și sunt oprite în timpul perioadelor de remisiune.
Terapia abortivă
Obiectivul terapiei abortive pentru cefaleea în ciorchine este o ameliorare rapidă, eficientă și consistentă. Un sumatriptan injectabil poate, în mod normal, să amelioreze un atac de cefalee în cluster în 15 minute. în cefaleea în cluster nu există niciun rol pentru agenții fără prescripție medicală (OTC) sau pentru compușii care conțin butalbital și este nevoie foarte puțin sau deloc de opiacee (vezi tabelul 1).
DHE = dihidroergotamină; IM = intramuscular.
Sumatriptan
Sumatriptanul subcutanat este cel mai eficient medicament pentru ameliorarea simptomatică a cefaleei în grup. Într-un studiu controlat cu placebo, 6 mg de sumatriptan injectabil a fost semnificativ mai eficient decât placebo, 74% dintre pacienți având o ameliorare completă în 15 minute, comparativ cu 26% dintre pacienții tratați cu placebo.5 În studiile deschise, pe termen lung, sumatriptanul este eficient în 76% până la 100% din toate atacurile în 15 minute, chiar și după utilizarea zilnică repetitivă timp de mai multe luni.6 Interesant este faptul că sumatriptanul pare să fie cu 8% mai puțin eficient în cefaleea în ciorchine cronică decât în cefaleea în ciorchine episodică. Sumatriptanul este contraindicat la pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată, antecedente de infarct miocardic sau accident vascular cerebral. întrucât aproape toți pacienții cu cefalee în ciorchine au un istoric puternic de fumat, medicul trebuie să monitorizeze îndeaproape factorii de risc cardiovascular (CV) la acești pacienți.
Sumatriptan spray nazal (20 mg) s-a dovedit a fi mai eficient decât placebo în tratamentul acut al atacurilor cluster. La peste 80 de pacienți testați, sumatriptanul intranazal a redus durerea de cefalee în grup de la foarte severă, severă sau moderată la ușoară sau fără durere la 30 de minute la 58% dintre utilizatorii de sumatriptan, comparativ cu 30% dintre pacienții cărora li s-a administrat placebo la primul atac tratat, în timp ce ratele au fost de 50% (sumatriptan) comparativ cu 33% (placebo) după al doilea atac tratat. 7 Sumatriptan spray nazal pare a fi eficient pentru cefaleea în grup, dar mai puțin eficient decât injecția subcutanată. Sumatriptan spray nazal ar trebui luat în considerare ca abortiv al cefaleei în ciorchine la pacienții care nu pot tolera injecțiile sau atunci când, din punct de vedere situațional (de exemplu, în cadrul unui birou), injecțiile ar fi considerate inacceptabile din punct de vedere social.
În multe cazuri, pacienții cu cefalee în cluster pot fi nevoiți să utilizeze sumatriptan mai mult de o dată pe zi, timp de zile sau săptămâni la rând. Hering 8 a observat că utilizarea sumatriptanului injectabil zilnic la patru pacienți cu cefalee în ciorchine a dus la o creștere marcantă a frecvenței atacurilor în ciorchine la trei-patru săptămâni după inițierea tratamentului. La trei pacienți, caracterul cefaleei în ciorchine s-a schimbat, în timp ce doi pacienți au prezentat o prelungire a perioadei de cefalee în ciorchine. Retragerea sumatriptanului a redus frecvența cefaleelor. Chiar dacă sumatriptanul zilnic poate fi benefic pentru un pacient cu cefalee în cluster, obiectivul ar trebui să fie ca acesta să nu mai aibă cefalee în cluster cu medicație preventivă și nu să folosească abortive pentru a obține statutul de „cluster-free”.
Oxigen
Inhalarea de oxigen este o terapie abortivă excelentă pentru cefaleea în cluster. dozarea tipică este de 100% oxigen administrat prin intermediul unei măști faciale non-rebreather, la șapte litri până la 10 litri pe minut, timp de 20 de minute. Studiile anterioare indică faptul că aproximativ 70% dintre pacienții cu cefalee în ciorchine răspund la oxigenoterapie.9 La unii pacienți, oxigenul este complet eficient în întreruperea unui atac dacă este administrat atunci când durerea este la intensitate maximă, în timp ce la alții atacul este doar întârziat pentru câteva minute sau ore, mai degrabă decât ameliorat complet. Nu este neobișnuit ca un pacient cluster să nu aibă dureri de cap în timpul tratamentului cu oxigen, dar să reapară imediat durerea atunci când oxigenul este eliminat. Oxigenul este, în general, o terapie foarte atractivă, deoarece este complet sigură și poate fi utilizată de mai multe ori în timpul zilei, spre deosebire de sumatriptan sau ergots, de exemplu, care, dacă sunt utilizate prea frecvent, ar putea provoca ischemie cardiacă. Rezervoarele mari de oxigen sunt prescrise pentru casele pacienților de grup, în timp ce rezervoarele portabile pot fi duse la locul de muncă. Poate exista o discrepanță de gen în ceea ce privește răspunsul la oxigen. Rozen et al.10 au raportat că doar 59% dintre pacienții de sex feminin cu cluster de la centrul lor academic au răspuns la oxigen, în timp ce 87% dintre bărbați au răspuns la oxigen. Un studiu recent a arătat că persoanele care nu răspund la dozarea tipică a oxigenului pot răspunde la debite mai mari, de până la 15 litri pe minut.11 Un studiu mic, deschis, privind oxigenul hiperbaric (2atm) administrat timp de 30 de minute a demonstrat eficacitatea la șase din șapte pacienți cu cluster în decurs de cinci până la 13 minute, acești pacienți raportând întreruperea completă sau parțială a perioadei de cluster.12
Terapia de tranziție
Terapia de tranziție pentru cluster este un tratament preventiv pe termen scurt care acoperă perioada dintre diagnosticul de cluster și momentul în care adevăratul agent preventiv tradițional de întreținere devine eficient. Preventivele de tranziție sunt începute în același timp în care se începe preventivul tradițional. Preventivul de tranziție ar trebui să ofere pacientului cu cluster o ameliorare aproape imediată a durerii și să îi permită pacientului să nu aibă dureri de cap sau să fie aproape fără dureri de cap în timp ce doza de medicament preventiv tradițional este redusă până la un nivel eficient. atunci când agentul de tranziție este eliminat, preventivul de întreținere își va fi făcut efectul, astfel încât pacientul nu va avea niciun decalaj în acoperirea preventivă a durerilor de cap (a se vedea tabelul 2).
Corticosteroizi
O scurtă cură de corticosteroizi este cea mai cunoscută terapie de tranziție pentru cefaleea în lanț. În mod obișnuit, în decurs de 24 până la 48 de ore de la administrare, pacienții nu mai suferă de cluster, iar în momentul în care se termină diminuarea corticoizilor, principalul agent preventiv al pacienților a început să devină eficient. Prednisonul sau dexametazona sunt corticosteroizii cei mai frecvent utilizați în cazul cefaleei în ciorchine. O diminuare tipică ar fi de 80 mg de prednison în primele două zile, urmată de 60 mg timp de două zile, 40 mg timp de două zile, 20 mg timp de două zile, 10 mg timp de două zile, apoi încetarea utilizării agentului. Nu există o manieră prestabilită de dozare a corticosteroizilor în cefaleea în lanț. Terapia preventivă
Agenții preventivi sunt absolut necesari în cefaleea în ciorchine, cu excepția cazului în care perioadele de ciorchine durează mai puțin de două săptămâni. Medicamentele preventive sunt folosite doar cât timp pacientul este în ciclu și sunt reduse treptat odată ce o perioadă de cluster s-a încheiat. Dacă un pacient decide să rămână sub tratament cu un agent preventiv chiar și după ce a ieșit din ciclu, acest lucru nu pare să împiedice începerea unei perioade cluster ulterioare. preventivul de întreținere trebuie început în momentul în care se administrează un agent de tranziție. Majoritatea medicilor care tratează cefaleea în ciorchine vor crește foarte rapid dozele de agenți preventivi pentru a obține un răspuns dorit. doze foarte mari, mult mai mari decât cele sugerate în Physician’s Desk Reference (PDR), sunt uneori necesare atunci când se tratează cefaleea în ciorchine. O trăsătură bine recunoscută a pacienților cu cefalee în ciorchine este că aceștia pot tolera medicamentele mult mai bine decât pacienții care nu suferă de cefalee în ciorchine. Majoritatea preventivelor cluster recunoscute pot fi utilizate atât în cefaleea cluster episodică, cât și în cea cronică. Polifarmacia nu este descurajată în prevenirea cefaleei în cluster. Nu spre deosebire de regimul preventiv multiplu utilizat în nevralgia de trigemen, atacurile de cluster sunt atât de extreme încât este încurajată o terapie suplimentară severă, mai degrabă decât să se înceteze tratamentul cu un agent, având în vedere că atacurile se agravează din nou și să se încerce un alt agent unic (vezi tabelul 3).
Verapamilul
Verapamilul pare a fi cel mai bun tratament de primă linie atât pentru cefaleea în cluster episodică, cât și pentru cea cronică.3 13 Poate fi utilizat în siguranță împreună cu sumatriptan, ergotamina și corticosteroizi, precum și cu alți agenți preventivi. Leone și colab.14 au comparat eficacitatea verapamilului cu cea a placebo în profilaxia cefaleei în ciorchine episodice. După cinci zile de rodaj, 15 pacienți au primit verapamil (120 mg tid) și 15 au primit placebo (tid) timp de 14 zile. Autorii au constatat o reducere semnificativă a frecvenței atacurilor și a consumului de agenți abortivi în grupul cu verapamil. Doza zilnică inițială de început a verapamilului este de 80mg de trei ori pe zi sau creșterea până la această doză în decurs de trei până la cinci zile. Formularea cu eliberare nesusținută pare să funcționeze mai bine decât preparatul cu eliberare susținută, dar nu există literatură care să dovedească acest lucru. Dozele sunt de obicei crescute cu 80mg la fiecare trei până la șapte zile. Dacă un pacient are nevoie de mai mult de 480 mg pe zi, atunci este necesară o electrocardiogramă (ECG) înainte de fiecare modificare a dozei, pentru a se proteja împotriva blocării inimii. Nu este neobișnuit ca pacienții cu cluster să aibă nevoie de doze de până la 800mg pentru a obține remisiunea clusterului. Majoritatea specialiștilor în cefalee vor împinge doza până la 1g dacă este tolerată. Constipația este cel mai frecvent efect secundar, dar pot apărea, de asemenea, amețeli, edeme, greață, oboseală, hipotensiune și bradicardie.
Carbonat de litiu
Terapia cu carbonat de litiu este încă considerată un pilon de bază al prevenirii clusterelor, dar fereastra sa terapeutică îngustă și profilul său ridicat de efecte secundare o fac mai puțin dezirabilă decât alte măsuri preventive mai noi. Începând cu 2001, au existat 28 de studii clinice care au analizat eficacitatea litiului în terapia clusterului. Pentru clusterul cronic, 78% dintre pacienții tratați (în 25 de studii) s-au ameliorat cu litiu, în timp ce 63% dintre pacienții episodici au obținut remisia clusterului cu litiu. atunci când litiul a fost comparat cu verapamilul într-un singur studiu, s-a constatat că ambii agenți au fost eficienți, dar verapamilul a provocat mai puține efecte secundare și a avut un debut de acțiune mai rapid.15 Un singur studiu dublu-orb, controlat cu placebo nu a reușit să demonstreze superioritatea litiului (800 mg cu eliberare susținută) față de placebo. Cu toate acestea, acest studiu a fost întrerupt la o săptămână după începerea tratamentului și a existat o rată de răspuns la placebo neașteptat de mare, de 31%.16 Prin urmare, perioada de tratament a fost prea scurtă pentru a fi concludentă.
Doza inițială de început a litiului este de 300mg la culcare, cu ajustări ale dozei care de obicei nu depășesc 900mg pe zi. Litiul este adesea eficient la concentrații serice (0,3-0,8mM) mai mici decât cele necesare de obicei pentru tratamentul tulburării bipolare. Majoritatea pacienților cu grupări beneficiază de doze între 600mg și 900mg pe zi. În etapele inițiale ale tratamentului, concentrațiile serice de litiu trebuie verificate în mod repetat pentru a se feri de toxicitate. Concentrațiile serice de litiu trebuie măsurate dimineața, la 12 ore după ultima doză. În plus, înainte de începerea tratamentului cu litiu, trebuie verificate funcțiile renală și tiroidiană. Evenimentele adverse legate de litiu includ tremor, diaree și poliurie. Acidul valproic
Într-o investigație deschisă, 26 de pacienți (21 cluster cronici, cinci cluster episodici) au fost tratați cu divalproex sodic.17 Scăderea medie a frecvenței cefaleei a fost de 53,9% pentru pacienții cu cluster cronici și de 58,6% pentru pacienții cu cluster episodici. Doza medie de divalproex sodic utilizată a fost de 838 mg, ceea ce ar putea fi considerată o doză mică după standardele cluster. Recent, a fost finalizat un studiu dublu-orb controlat cu placebo al valproatului de sodiu (1.000-2.000mg/zi) în cluster. Au fost incluși 96 de pacienți, 50 în grupul valproat de sodiu și 46 în grupul placebo. După o perioadă de rodaj de șapte zile, pacienții au fost tratați timp de două săptămâni. Eficacitatea primară a fost reprezentată de procentul de pacienți care au înregistrat o reducere de cel puțin 50% a numărului mediu de atacuri pe săptămână între perioada de rodaj și ultima săptămână de tratament. Cincizeci la sută dintre subiecții din grupul cu valproat de sodiu și 62% din cei din grupul placebo au avut o ameliorare semnificativă (P=0,23). Din cauza ratei ridicate de succes observate cu placebo, autorii au considerat că nu pot trage nicio concluzie cu privire la eficacitatea valproatului de sodiu în grup.18 Preparatul cu eliberare prelungită de acid valproic pare să funcționeze bine și o dozare de până la 3.000 mg qhs poate fi eficientă.
Topiramatul
Topiramatul este un antiepileptic mai recent care poate fi eficient atât în prevenirea migrenei, cât și a cefaleei în lanț. Lainez și colab.19 au tratat 26 de pacienți (12 episodici, 14 cronici) cu topiramat până la o doză maximă de 200 mg. Topiramatul a indus rapid o remisiune a migrenelor la 15 pacienți, a redus numărul de crize cu mai mult de 50% la șase pacienți și a redus durata perioadei de migrene la 12. Timpul mediu până la remisiune a fost de 14 zile, dar la șapte pacienți remisiunea a fost obținută în primele zile de tratament cu doze foarte mici (25-75mg pe zi). Șase pacienți au întrerupt tratamentul din cauza efectelor secundare (toți cu doze zilnice de peste 100mg) sau a lipsei de eficacitate.
Topiramatul trebuie inițiat la o doză de 25mg pe zi și crescut în trepte de 25mg la fiecare cinci zile până la 75mg. pacientul trebuie monitorizat la această doză timp de câteva săptămâni înainte de a decide dacă doza trebuie crescută. Doze de până la 400mg au fost necesare la unii pacienți cu grupări. Din punct de vedere anecdotic, se pare că există o fereastră terapeutică pentru topiramat în cluster. Unii pacienți au experimentat o înrăutățire a atacurilor atunci când doza este crescută peste o anumită limită și o îmbunătățire din nou atunci când doza este coborâtă din nou.
Melatonina
Nivelurile serice de melatonină sunt reduse la pacienții cu cefalee în cluster, în special în timpul perioadei de cluster. Această pierdere de melatonină poate fi evenimentul incitator necesar pentru a produce cel puțin atacurile nocturne de tip cluster. Furnizarea din nou a melatoninei pe cale orală prin suplimentarea pe cale orală ar putea, teoretic, acționa ca o prevenție a clusterului. Eficacitatea a 10 mg de melatonină orală a fost evaluată într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo.20 Remisiunea cefaleei în ciorchine în decurs de trei până la cinci zile a avut loc la cinci din 10 pacienți care au primit melatonină, comparativ cu zero din 10 pacienți care au primit placebo. Melatonina a părut să funcționeze doar la pacienții cu cefalee în ciorchine episodică. Recent,melatonina s-a dovedit a fi, de asemenea, un preventiv eficient în cefaleea în ciorchine cronică.21 A fost publicat un studiu negativ care utilizează melatonina pentru prevenirea cefaleei în ciorchine, dar dozajul a fost mai mic decât în celelalte studii și s-a administrat un preparat susținut.22 Autorul consideră că melatonina ar trebui inițiată la toți pacienții cu cefalee în ciorchine ca preventiv de primă linie, uneori chiar înainte de verapamil. Aceasta are efecte secundare minime și la un număr de pacienți poate opri clusterele nocturne în 24 de ore. Melatonina pare, de asemenea, să prevină atacurile diurne. În plus, chiar și atunci când melatonina nu rezolvă complet toate crizele, aceasta pare să reducă doza necesară a celorlalte măsuri preventive de completare. Doza tipică de melatonină utilizată este de 9 mg la culcare (trei comprimate de 3 mg), dar pot fi necesare doze mai mari. Dacă o marcă de melatonină din comerț nu funcționează, ar trebui încercată o alta, deoarece cantitatea reală de melatonină din diferitele mărci OTC variază foarte mult.
Tratamentul chirurgical al cefaleei în ciorchine
Tratamentul chirurgical al cefaleei în ciorchine trebuie luat în considerare numai după ce un pacient a epuizat toate opțiunile medicamentoase sau atunci când istoricul medical al pacientului exclude utilizarea medicamentelor tipice de avort și de prevenire a cefaleei în ciorchine. Pacienții cu cefalee în ciorchine episodică ar trebui rareori să fie trimiși la chirurgie din cauza prezenței perioadelor de remisiune. Odată ce un pacient cu cluster este considerat un eșec medical, doar cei care au dureri de cap strict laterale ar trebui să fie luați în considerare pentru intervenție chirurgicală. Alte criterii pentru chirurgia clusterului includ durerea localizată în principal la nivelul diviziunii oftalmice a nervului trigemen, un individ stabil din punct de vedere psihologic și unul fără o personalitate dependentă. Pacienții cu cluster trebuie să înțeleagă că, în cele mai multe cazuri, pentru a le atenua durerea de cluster, va trebui să fie lezat nervul trigemen, lăsându-i nu doar cu analgezie facială, ci și cu riscul de a dezvolta evenimente adverse severe, inclusiv anestezie corneană și anestezie dolorosa. Tehnici chirurgicale pentru cefaleea în ciorchine
Chirurgia asupra sistemului parasimpatic cranian
Calea autonomă parasimpatică poate fi întreruptă prin secționarea nervului petrosal superficial mai mare, a nervus intermedius sau a ganglionului sfenopalatin. Pe baza ipotezei căii reflexe autonome trigeminale (TAC) pentru patogeneza clusterului, această tehnică ar trebui să oblojească simptomele autonome asociate cu o cefalee în formă de cluster, dar nu ar părea probabil să afecteze durerea asociată clusterului, deoarece acesta este un răspuns condus de nervul trigemen, deși nervus intermedius poate avea fibre nociceptive. Din rapoartele din literatura de specialitate, tehnicile care vizează sistemul autonom în cazul cefaleei în lanț au oferit o ameliorare foarte inconsecventă a durerii la pacienți și, atunci când au fost considerate inițial eficiente, au avut rate ridicate de recurență.
Chirurgia asupra nervului trigemen senzitiv
Procedurile îndreptate spre nervul trigemen senzitiv includ:
- injectarea de alcool în nervii supraorbital și infraorbital;
- injectarea de alcool în ganglionul Gasserian (trigeminal);
- avulsie a nervilor infraorbital/supraorbital/supratrohlear;
- injecție de glicerină retrogasseriană;
- gangliorhioliză trigeminală prin radiofrecvență; și
- secțiune a rădăcinii trigeminale.
Bazată pe ipoteza reflexului TAC, aceasta ar fi, din punct de vedere mecanic, cea mai logică pentru avortarea atât a durerii, cât și, eventual, a simptomelor autonome legate de atacul de cluster. în general, aceste tehnici au avut cel mai mare succes în ameliorarea durerii de cluster, în special gangliorhioliza trigeminală prin radiofrecvență.5 În cazul unora dintre proceduri, există posibilitatea unor evenimente adverse foarte grave, inclusiv anestezia dolorosa.
O nouă direcție
Stimulare hipotalamică
O serie recentă de pacienți raportată de Leone et al.23 poate schimba complet modul în care este tratată cefaleea în ciorchine cronică intratabilă. Pe baza studiilor de tomografie cu emisie de pozitroni (PET) efectuate de May et al.24 care sugerează un generator hipotalamic pentru cefaleea în ciorchine, Leone et al. au tratat mai mulți pacienți cu cefalee în ciorchine cronică prin implantarea de electrozi în hipotalamusul inferior posterior. atunci când stimulatorul este activat la acești pacienți, durerea în ciorchine dispare. Când stimulatorul este oprit, durerile de cap reapar. Această tehnică este nouă și sunt necesare mai multe investigații înainte ca ea să poată fi considerată un tratament rațional al sindromului cluster. Ceea ce este interesant în acest caz este faptul că cunoașterea patogenezei va ajuta la descoperirea unor terapii noi și mai bune pentru cefaleea în lanț.
Concluzie
Cefaleea cluster este un sindrom primar de cefalee care este subdiagnosticat și, în multe cazuri, subtratat. Cefaleea în ciorchine este foarte stereotipată în prezentarea sa și destul de ușor de diagnosticat cu un istoric aprofundat al cefaleei. Tratamentul cefaleei în ciorchine poate fi foarte reușit dacă se folosesc medicamentele corecte și se prescriu dozele corecte. Noua înțelegere a patogenezei cefaleei în ciorchine a condus la strategii mai bune de tratament medicamentos și chirurgical.
.