Kapitel 31
Anatomie des Retropubischen Raumes
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
Die Grenzen des Retropubischen Raums (Raum von Retzius) sind die Symphysis pubis anterior, die Schambeinbögen lateral und die Seitenwände, die aus Schambein und Musculus obturator internus bestehen. Die vorderen Aspekte der proximalen Urethra und die extraperitonealen Anteile der Blase sind nach Freilegung des retropubischen Raums zu sehen. Abbildung 31-1 zeigt den Blick von oben auf den retropubischen Raum. Beachten Sie, dass der Boden des retropubischen Raums von der faserigen Außenauskleidung der Vaginalwand, der so genannten endopelvinen Faszie, der perivesikalen Faszie und Fasern des Musculus levator ani gebildet wird. Diese trapezförmige Struktur stützt die proximale Urethra und die Blase. Abbildung 31-2 zeigt einen sagittalen Schnitt durch die normale Anatomie des Beckens. Die Abbildungen 31-3, 31-4 und 31-5 zeigen die Beziehung des Raums zur Harnblase, zur Beckenseitenwand, zum Oberschenkel und zum Uterus.
ABBILD 31-1 Normale Anatomie des Beckens von oben gesehen. Man beachte, wie die proximale Urethra und die extrapertionären Anteile der Blase durch den retropubischen Raum freigelegt werden. Beachten Sie die trapezförmige endopelvine Faszie oder die Innenauskleidung des muskulösen Teils der Vaginalwand. Die Faszie stützt die vordere Wand.
Abbildung 31-2 Sagittalschnitt der normalen Anatomie des Beckens. Beachten Sie, wie die verschiedenen Gefäße, Nerven und Muskeln mit der Blase und dem retropubischen Raum in Beziehung stehen. Beachten Sie, dass die äußeren Darmbeingefäße unterhalb des Leistenbandes direkt seitlich des obersten Teils des retropubischen Raums aus dem Becken austreten, während das neurovaskuläre Bündel des Obturators durch den retropubischen Raum verläuft, um das Becken durch den Obturator-Kanal zu verlassen.
Abbildung 31-3 A. Chirurgische Anatomie des retropubischen Raums. Beachten Sie, dass die proximale Harnröhre und die Blase auf der vorderen Vaginalwand mit der darunter liegenden muskulären Komponente, der Fascia pubocervicalis, aufliegen. Die Vagina setzt seitlich an der weißen Linie, dem Arcus tendineus fasciae pelvis, an. Die Santorin-Venen verlaufen innerhalb der Vaginalwand und werden häufig bei Kolposuspensionsverfahren angetroffen. Weitere wichtige Gefäßstrukturen, die in diesem Raum anzutreffen sind, sind das neurovaskuläre Bündel des Obturators, die abweichende Arterie und Vene des Obturators sowie die Arterie und Vene des äußeren Darms. B. Retropubischer Raum bei einer weiblichen Leiche. Beachten Sie, dass bei der anfänglichen Dissektion des Raumes in der Regel reichlich retropubisches Fett angetroffen wird.
Abbildung 31-4 Der Uterus (U) wird mit einer Fundusnaht (blau) angehoben. Die Blase (B) wird durch eine weiße Naht gerade nach oben gehalten. Die abgesägte Schambeinfuge (P) liegt am weitesten vorne (anterior). Der Venushügel (M) wurde durchtrennt und nach vorne geklappt.
Abbildung 31-5 A. Retropubischer Raum bei einem lebenden Patienten. Die Pfeile zeigen auf die oberen seitlichen Teile des Raumes, die das Ligamentum Cooper darstellen. Darunter ist auf jeder Seite der Musculus obturator internus zu sehen. Beachten Sie auch hier das reichlich vorhandene retropubische Fett, das sich häufig in diesem Raum befindet. B. Der retropubische Raum wurde vollständig freigelegt. Eine große gerade Klemme wird über die Harnblase gelegt. Ein Nabelband wurde direkt über dem urethrovesikalen Übergang platziert. Die Spitze einer in der Vagina platzierten Sonde ragt durch die innere Projektion der rechten anterolateralen Fornix.
Das Fettgewebe hinter der Symphyse zwischen Blase und Schambeinknochen kann durch stumpfe Dissektion mit den Fingern vorsichtig getrennt werden. Der Raum entwickelt sich progressiv vom superioren zum inferioren Rand der Schambeinfuge (siehe Abb. 31-4, 31-5 und 31-6). Die seitliche Ausdehnung des retropubischen Raums reicht bis zum perivesikalen Raum und endet an der Beckenseitenwand oder genauer gesagt am Musculus obturator internus (Abb. 31-7A-C und 31-8A, B). Die seitlichen Aspekte des retropubischen Raums sind in den in Abb. 31-9A-F gezeigten Schnitten abgegrenzt. Der Arcus tendineus entspringt aus der Fascia obturator interna. Diese weißliche Verdickung der Fascia obturatoria kann in ihrer Konfiguration von einer einzelnen Linie bis hin zu einer Wünschelruten- oder Doppellinienstruktur variieren. Der Musculus pubococcygeus (Levator ani) wiederum hat seinen Ursprung im Arcus tendineus. Der breite Levator ani zieht trichterförmig nach unten in die Tiefe des Beckens. Ein Teil des Levator ani entspringt am unteren Rand des Ramus pubicus auf beiden Seiten in unmittelbarer Nähe der Harnröhre, wo er eine Schlüsselrolle im Schließmuskelmechanismus zur Aufrechterhaltung der Harnkontinenz spielt (siehe Abb. 31-8A, B). Im unteren Teil des Raumes befinden sich die urethrovesikale Verbindung, die anterolateralen Vaginalfornices und die Levator-ani-Muskeln (siehe Abb. 31-8A, B; 31-9A und 31-10). Die urethrovesikale Verbindung und der größte Teil der Harnblase liegen im Retzius-Raum frei. Diese Strukturen liegen auf dem Boden des retropubischen Raums (Abb. 31-11A, B und 31-12). Auf der Höhe der proximalen Harnröhre befinden sich die pubourethralen (puboprostatischen) Bänder, die in Abbildung 31-3 stilisiert dargestellt sind. Die eigentlichen Strukturen verlaufen von der hinteren Schambeinfuge bis zur Fascia pubocervicale (endopelvine Faszie) in Kontakt mit der proximalen Urethra auf jeder Seite und gelten als Schlüsselstrukturen für die Aufrechterhaltung der Kontinenz (Abb. 31-13A-D). Der Arcus tendineus fasciae pelvis oder die weiße Linie erstreckt sich vom hinteren Aspekt der Symphysis pubis und setzt sich in abfallender Richtung entlang des Faszienrandes des Musculus obturator internus fort, um am Sitzbeinhöcker zu enden. Der Ansatz der Fascia pubocervicalis (endopelvine Faszie) an der weißen Linie sorgt teilweise für die Abstützung der lateralen Vaginalwand. Wenn sich die Fascia pubocervicalis von der weißen Linie löst, kommt es zu paravaginalen Defekten. Der Arcus tendineus ist deutlich zu sehen (siehe Abb. 31-9A-F). Er ist eine fasziale Landmarke (siehe Abb. 31-11 und 31-12). Von dem Punkt, an dem der Levator ani vom Arcus ausgeht, schwingt der Muskel nach unten zur Mittellinie und bildet so einen Teil des Beckenbodens (siehe Abb. 31-8B
Atlas der Beckenanatomie und gynäkologischen Chirurgie