Die computergestützte dynamische Posturographie (CDP) ist in der klinischen und wissenschaftlichen Literatur als objektive Methode zur Unterscheidung sensorischer, motorischer und zentraladaptiver Funktionsstörungen des Gleichgewichts gut dokumentiert. Da das Gleichgewicht der funktionelle Ausdruck eines hoch adaptiven Systems aus mehreren interagierenden Komponenten ist, ergänzen die von der CDP gelieferten Informationen über funktionelle Beeinträchtigungen die traditionellen diagnostischen Ansätze für Patienten mit Gleichgewichtsstörungen (ENG, Drehstuhl, MRT usw.), die sich auf einzelne, isolierte anatomische Komponenten konzentrieren.
Bei schätzungsweise 50 % der Patienten mit chronischen Gleichgewichtsstörungen, vor allem bei älteren Menschen, gibt es keine einzelne lokalisierte Ursache, und die herkömmlichen diagnostischen Tests sind nicht aussagekräftig. Bei diesen komplexen Patienten verringern die spezifischen Informationen über die Beeinträchtigung, die die CDP liefert, die Unklarheiten und sind die einzigen objektiven Informationen für die Auswahl von Behandlungswegen, die zu besseren Ergebnissen führen.
Das CDP umfasst drei funktionelle Testprotokolle. Mit dem Sensorischen Organisationstest (SOT) wird untersucht, wie gut der Patient Informationen aus dem vestibulären, visuellen und propriozeptiven System zur Kontrolle des Gleichgewichts nutzt. Der Motor Control Test (MCT) bewertet die Effektivität der automatischen motorischen Reflexe des Patienten zur Wiederherstellung des Gleichgewichts nach plötzlichen, unerwarteten Vorwärts- und Rückwärtsverschiebungen der Auflagefläche. Beim Adaptationstest (ADT) wird die Fähigkeit des Patienten, sich an unerwartete Unregelmäßigkeiten der Auflagefläche anzupassen, anhand von Drehungen der Zehen nach oben und nach unten beurteilt. Die Ergebnisse jedes Testprotokolls werden in leicht zu interpretierenden Diagrammen zusammengefasst, in denen die Werte des Patienten mit alterskorrigierten normativen Werten verglichen werden. Aufgrund möglicher Wechselwirkungen zwischen sensorischen, automatisch-motorischen und zentralen adaptiven Beeinträchtigungen müssen sowohl die sensorischen als auch die motorischen Testprotokolle durchgeführt werden, um die verschiedenen Beeinträchtigungen des Gleichgewichts genau zu unterscheiden.
Die Informationen über die Beeinträchtigungen im Rahmen des CDP werden in Verbindung mit den Ergebnissen und Befunden aus der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und anderen diagnostischen Tests des Patienten verwendet, um die spezifischen Beeinträchtigungen, die sich am stärksten negativ auf die Funktion auswirken und am ehesten auf eine Behandlung ansprechen, für die Behandlung zu priorisieren. Wenn die Ergebnisse der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und anderer Tests nicht schlüssig sind, können die Behandlungsentscheidungen allein auf der Grundlage der CDP-Informationen getroffen werden. Wenn die klinischen Ergebnisse und Befunde nicht mit dem klinischen Bild oder der Anamnese übereinstimmen, kann die CDP den Arzt auf Probleme aufmerksam machen, wie z. B. auf sonst nicht vermutete Pathologien und/oder auf den unbewussten oder absichtlichen Versuch des Patienten, die Symptome zu übertreiben.
Die folgenden Fälle veranschaulichen den Beitrag der CDP zur umfassenden Beurteilung des Gleichgewichts und zur effektiven Behandlungsplanung.
FALL 1:
Diese 35-jährige Frau mit einer Hauptbeschwerde von Schwindel, der als „lästig“ beschrieben wird und seit einem Monat andauert, ist ein typisches Beispiel für einen Fall, in dem die Anamnese, die körperliche Untersuchung und andere diagnostische Tests nicht schlüssig sind und keinen Hinweis auf den Weg zu einem Ergebnis geben. Sie leugnet echten Schwindel, Lagesymptome oder das Gefühl, das Gleichgewicht zu verlieren. Sie beschreibt ein Gefühl der Benommenheit mit gelegentlicher Übelkeit, insbesondere nach Autofahrten. Es wurden Antivert und Valium verordnet, die jedoch nicht wirkten. Das Audiogramm ergab ein normales beidseitiges Hörvermögen. Die körperliche Untersuchung in der HNO-Praxis ergab normale Gleichgewichtstests (Rhomberg und Hallpike). Die Ergebnisse der Videonystagmographie lagen innerhalb der normalen Grenzen für kalorische, okulomotorische, positionelle und positionierende Tests. Die CDP-Ergebnisse sind nachstehend aufgeführt:
Obwohl die Tests am Ort der Läsion in diesem Fall auf eine normale auditorische und vestibuläre Funktion hinwiesen, deuten die CDP-Daten auf eine vestibuläre Beeinträchtigung hin, was darauf hindeutet, dass der Patient entweder keine Informationen vom peripheren vestibulären System empfängt oder die Informationen nicht effektiv nutzt, um die Haltungsstabilität aufrechtzuerhalten, und dass die Bewegungen des Fußgelenks in unangemessener Weise zur Wiederherstellung des Gleichgewichts eingesetzt werden. Normale Video-Nystagmographie-Ergebnisse schließen eine Dysfunktion des peripheren vestibulären Systems in der Regel aus. Auf der Grundlage der CDP-Daten wurde der Patient zur Physiotherapie (PT) überwiesen, und es wurde ein Plan erstellt, der darauf abzielte, die Funktion des vestibulären Systems bei Bedarf zu trainieren und die Bewegungsmuster des Sprunggelenks und der Hüfte durch Übungen mit steigendem Schwierigkeitsgrad effektiver zu nutzen. Ziel der PT war es, ein stabileres Gleichgewicht zu erreichen und die subjektiven Symptome zu lindern.
Nach mehreren PT-Sitzungen, die durch ein individuelles Übungsprogramm für zu Hause ergänzt wurden, wurde die Patientin erneut mit CDP untersucht, wobei die unten aufgeführten Ergebnisse erzielt wurden. Zum Zeitpunkt dieser Bewertung gab der Patient an, dass keine Schwindel- oder Benommenheitssymptome mehr auftraten, und die CDP-Ergebnisse deuteten darauf hin, dass die funktionelle Kontrolle des Gleichgewichts innerhalb normaler Grenzen lag.
FALL ZWEI:
Dieser 75-jährige Mann, der über gelegentlichen Schwindel und Schwankschwindel klagte, ist ein Beispiel für eine ältere Person, bei der andere klinische Befunde keinen Weg zur Behandlung der Symptome und Beschwerden des Patienten nahelegen. Der Patient verneinte Symptome von echtem Schwindel und war vor allem über eine zunehmende Unruhe besorgt, die ihn beim Skifahren behinderte. Das Reintonaudiogramm zeigte eine symmetrische leichte Hochtonschwerhörigkeit mit guter Sprachdiskrimination auf beiden Seiten. Die Ergebnisse des ENG-Tests lagen innerhalb der normalen Grenzen für kalorische, okulomotorische, positionelle und positionierende Tests. Die CDP-Ergebnisse zeigten Folgendes an:
In diesem Fall zeigten die herkömmlichen Hör- und Gleichgewichtstests eine Funktion des peripheren Systems innerhalb des für das Alter des Patienten erwarteten Bereichs. Die konventionellen Tests am Ort der Läsion dienten zwar dazu, größere Probleme der Hörbahn auszuschließen, gaben aber keinen Aufschluss über die Art der Beschwerden des Patienten und enthielten auch keine Vorschläge für ein Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Funktion und Verringerung der Beeinträchtigung. Der Patient ist ein „Hochleistungssportler“, der hohe Anforderungen an seine Gleichgewichtsfunktion stellt. Obwohl dies für einen Patienten seines Alters ungewöhnlich sein mag, ist es für andere Patienten keine ungewöhnliche Situation. Die CDP-Ergebnisse zeigten ein Gleichgewichtsproblem bei Aktivitäten, die eine hohe Anforderung an das vestibuläre System stellen. Abgesehen von den qualitativen Messungen bei der körperlichen Untersuchung war das CDP die einzige objektive Messung der visuellen und propriozeptiven Inputs des Patienten, und es war der einzige Test, der einen Behandlungsplan vorschlug. Nachdem schwerwiegende periphere Störungen des Gehörs und des vestibulären Systems wirksam ausgeschlossen werden konnten, wurde ein Behandlungsplan für den Patienten erstellt, um die Nutzung des vestibulären Systems bei Bedarf zu erzwingen.
Der Patient wurde in ein Heimprogramm eingewiesen, das auf das vestibuläre System abzielte. Nach Abschluss des Programms wurde der Patient erneut mit dem CDP getestet, wobei folgende Ergebnisse erzielt wurden: 
Das vestibuläre Muster im SOT hat sich nach der physiotherapeutischen Intervention erheblich verbessert, obwohl ein subtiles Defizit verblieb. Dies deutet darauf hin, dass der vestibuläre Mechanismus Informationen an das zentrale Nervensystem lieferte, diese aber nicht effektiv genutzt wurden. Das Fehlen signifikanter Anomalien in der ENG würde diesen Eindruck unterstützen. Der Patient war in der Lage, seine Funktion zu verbessern, nachdem die Beeinträchtigung gemessen und besser verstanden worden war. Wären die SOT-Daten nicht verfügbar gewesen, hätten dem Arzt die Daten gefehlt, um einen Behandlungsplan zu formulieren.
In Anbetracht des aktiven Lebensstils dieses Mannes war eine normale vestibuläre Funktion das Ziel, und das Heimprogramm wurde entsprechend angepasst, indem die Intensität der Gleichgewichtsübungen erhöht wurde.
FALL DREI:
Ein 69-jähriger Bibliothekar stellte sich zunächst mit akutem BPPV vor und wurde mit einer Repositionierung der Gehörgänge behandelt. Die Lagesymptome verschwanden, aber die Patientin klagte weiterhin über Schwindel und Gleichgewichtsstörungen.
Die Testergebnisse zeigten ein zugrunde liegendes visuelles/vestibuläres Funktionsdefizit zusammen mit den Lagesymptomen der BPPV. Eine kürzlich durchgeführte Bevölkerungsstudie hat gezeigt, dass nach der Behandlung von BPPV-Patienten mit Lagerungsmanövern häufig Probleme bei der Nutzung des Sehvermögens für das Gleichgewicht auftraten.
Bei diesem Patienten wurde die Behandlung so gestaltet, dass das visuelle und vestibuläre System herausgefordert wurde, unter veränderten somatosensorischen Bedingungen bzw. unter Bedingungen mit veränderter Auflagefläche und visuellen Konflikten zu reagieren. Durch diese gezielte Intervention wurden innerhalb von dreißig Tagen die folgenden Ergebnisse erzielt.
In diesem Fall hätte eine konventionelle Bewertung und Behandlung wahrscheinlich dazu geführt, dass die Behandlung nach dem Verfahren zur Repositionierung des Gehörgangs abgebrochen worden wäre. Die SOT wies jedoch darauf hin, dass es Restbeeinträchtigungen bei der Nutzung visueller Informationen für das Gleichgewicht gab, die durch die Repositionierungsmanöver nicht behoben wurden. Nachdem die Beeinträchtigung nachgewiesen und besser verstanden worden war, wurde der Behandlungsplan umgestaltet, um wirksamer und umfassender zu sein.
ZUSAMMENFASSUNG
Die klinische Beurteilung von Patienten mit Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen sollte sowohl konventionelle Tests am Ort der Läsion als auch objektive Messungen des Gleichgewichts umfassen. Bei den ersten beiden oben beschriebenen Fällen ist es wichtig zu wissen, dass die Patienten sich selbst überwiesen haben. Vermutlich suchten diese Patienten mehr als nur eine Diagnose; sie wollten eine professionelle Beurteilung und einen Behandlungsplan, um die Auswirkungen ihrer Gleichgewichtsstörungen zu verringern.
Die Aufgabe des Arztes besteht darin, Probleme im Zusammenhang mit bestimmten auditiven/vestibulären Bahnen und Strukturen zu untersuchen und auszuschließen und mögliche Mittel für eine wirksame Behandlung zu untersuchen. Mit einer umfassenden Beurteilung kann der Arzt auch eine Ausgangsbasis für die Bewertung der Ergebnisse des Behandlungsplans schaffen. Obwohl Gleichgewichts- und vestibuläre Rehabilitation wirksame Lösungen sein können, um die Funktion zu verbessern und Beeinträchtigungen zu verringern, muss das Programm auf einer objektiven Funktionsbewertung beruhen.
1.Black F, Angel C, Pesznecker S, Gianna C. Ergebnisanalyse von individualisierten vestibulären Rehabilitationsprotokollen. Amerikanische Zeitschrift für Otologie. 2000;21:543-551.
2.Black F. Clinical Status of Computerized Dynamic Posturography in Neurotology. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 2001;9:314-318.
3.Stewart M, Chen A, Wyatt R, et al. Cost-effectiveness of the diagnostic evaluation of vertigo. Laryngoscope. 1999;108:600-605.
4.Shepard N, Telian S. Practical Management of the Balance Disorder Patient. San Diego, CA: Singular Publishing Group, Inc; 1996.
5.Fife T, Baloh, RW. Gleichgewichtsstörung unbekannter Ursache bei älteren Menschen. Ann Neurol. 1993 1994;34:694-702.
6.Tinetti M, Doucette J, Claus E, Marottoli R. Risikofaktoren für schwere Verletzungen bei Stürzen älterer Menschen in der Gemeinschaft. Journal of American Geriatrics Society. 1995;43:1214-1221.
7.Di Girolamo S, Paludetti G, Briglia G, Cosenza A, Santarelli R, Di Nardo W. Postural control in benign paroxysmal positional vertigo before and after recovery. Acta Otolaryngol (Stockh). 1998;118:289-293.
8.Blatt P, Georgakakis G, Herdman S, Clendaniel R, Tusa R. The effects of the Canalith Repositioning Maneuver on resolving postural instability in patients with Benign Paroxysmal Positional Vertigo. The American Journal of Otology. 2000;21:356-363.