Erstuntersuchung und Behandlung von ZNS-Verletzungen

Bei der Ankunft in der Notaufnahme sollten die gleichen Protokolle für die Verlegung und Behandlung des Patienten sorgfältig befolgt werden. Die Einteilung des Patienten beim Eintreffen in der Notaufnahme ist ein wesentlicher Bestandteil der Ersteinschätzung, insbesondere bei einer Situation mit mehreren Verletzten. Kopfverletzungen können anhand des GCS-Scores als leicht (GCS-Score ≥14), mittelschwer (GCS-Score ≤13 und ≥9) und schwer (GCS-Score ≤8) eingestuft werden. Alle Patienten mit schweren Kopfverletzungen sollten in der Notaufnahme intubiert und beatmet werden. Wenn ein Patient mit schweren oder mittelschweren Kopfverletzungen mit ungeschützten Atemwegen eintrifft, sind unverzüglich Maßnahmen zur Verlegung in den Wiederbelebungsbereich einzuleiten. Ein Patient, dessen Zustand sich verschlechtert, sollte ebenfalls im Reanimationsbereich versorgt werden.

Wie bei jedem Traumapatienten sollten die ATLS-Protokolle befolgt werden. Atemwegsmanagement und Unterstützung der Atmung mit Schutz der gesamten Wirbelsäule sollten eingeleitet oder fortgesetzt werden. Die Aufrechterhaltung eines adäquaten mittleren Blutdrucks ist ebenfalls wichtig, um ein angemessenes CPP aufrechtzuerhalten. Es gibt keinen Konsens über die Art der Flüssigkeit, die solchen Patienten verabreicht werden sollte, aber die Mehrheit der Ärzte gibt zunächst Kolloide.

Die Untersuchung eines Patienten mit einer Kopfverletzung sollte so gründlich sein wie bei jedem anderen Patienten und sollte den klinischen Zustand des Patienten und die besonderen Aspekte des Unfalls berücksichtigen. Achten Sie insbesondere auf Merkmale, die auf eine Schädelbasisfraktur hindeuten, wie z. B:

• Raketenaugen

• Schlachtzeichen (nach 8-12 h)

• CSF-Rhinorrhoe oder Otorrhoe

• Hemotympanum

bei Gesichtsfrakturen, Auskultieren Sie die Karotiden auf Bruit, was auf eine mögliche Karotisdissektion hinweist.

Eine vollständige neurologische Untersuchung sollte folgen. Achten Sie insbesondere auf Folgendes:

• Sehschärfe bei einem wachen Patienten

• Pupillarlichtreflexe, sowohl direkt als auch konsensuell

• Netzhautablösung oder Blutungen oder Papillenödem

• Spinaler Druckschmerz und, falls der Patient kooperativ ist, Gliedmaßenbewegungen

• Motorische Schwächen, wenn möglich, und grobe sensorische Defizite

• Reflexe, plantare Reaktion

Vergessen Sie nicht, die Patienten in regelmäßigen Abständen neu zu beurteilen, da sich ihr neurologischer Zustand schnell ändern kann.

Minderschwere Kopfverletzungen

Nach der Anamnese und der Erstuntersuchung von Patienten mit leichten Kopfverletzungen (d. h. GCS-Score ≥14) ist zu prüfen, ob eine Röntgenaufnahme des Schädels angezeigt ist. Die Indikationen für Schädelröntgenaufnahmen sind wie folgt:

• Bewusstseinsverlust oder Amnesie in der Vorgeschichte

• Skalpierung (bis zum Knochen oder > 5 cm)

• gewaltsamer Verletzungsmechanismus

• Persistierende Kopfschmerzen und/oder Erbrechen

• Signifikante maxillofaziale Verletzungen

Wenn der Röntgenbefund unauffällig ist, kann der Patient mit Anweisungen für Kopfverletzungen nach Hause entlassen werden. Der Patient sollte jedoch eingewiesen werden, wenn Schwierigkeiten bei der Beurteilung auftreten, wie in den folgenden Fällen:

• Möglicher Drogen- oder Alkoholkonsum

• Epilepsie

• Selbstmordversuch

• Vorbestehende neurologische Erkrankungen (z.B., Parkinson-Krankheit, Alzheimer-Krankheit)

• Patient, der mit Warfarin behandelt wird oder eine Gerinnungsstörung hat

• Fehlende verantwortliche erwachsene Aufsichtsperson

• Unsichere Diagnose

Wenn die Röntgenaufnahme eineRöntgenbild eine ZNS-Verletzung zeigt, wie in den folgenden Bildern gezeigt, muss der Patient ins Krankenhaus eingewiesen werden und idealerweise eine CT-Untersuchung des Kopfes durchgeführt werden.

Erstuntersuchung und Behandlung von ZNS-Verletzungen. Lineare okzipitale Schädelfraktur (Pfeil).

Erstuntersuchung und Behandlung von ZNS-Verletzungen. Eingedrückte Schädelfraktur (Pfeil).

Erstuntersuchung und Behandlung von ZNS-Verletzungen. Frontale Prellungen auf dem CT-Bild des Kopfes (Pfeil).

Die Wahrscheinlichkeit einer intrakraniellen Pathologie nach einer Kopfverletzung steigt erheblich mit der Beeinträchtigung des Bewusstseins und dem Vorhandensein einer Schädelfraktur. Siehe die Abbildung unten.

Erstuntersuchung und Behandlung von ZNS-Verletzungen. Wahrscheinlichkeit eines intrakraniellen Hämatoms nach einer Kopfverletzung.

Moderate Kopfverletzungen

Alle Patienten mit moderaten Kopfverletzungen (GCS-Score ≤13 und ≥9) sollten sich einer CT-Untersuchung des Kopfes unterziehen und in ein Krankenhaus eingewiesen werden. Ergibt die CT-Untersuchung eine ZNS-Verletzung, ist eine Überweisung in die neurochirurgische Abteilung unumgänglich. Ist der CT-Befund unauffällig, muss der Patient zur Beobachtung aufgenommen werden. Bei einem Patienten mit einer mittelschweren Kopfverletzung und normalem CT-Befund sollte sich der Zustand innerhalb weniger Stunden nach der Aufnahme verbessern. Wird keine Besserung festgestellt, sollte die CT-Untersuchung wiederholt werden.

Bei der Aufnahme von Patienten mit leichten oder mittelschweren Kopfverletzungen ohne intrakranielle Pathologie gelten die folgenden Richtlinien:

• Neurologische Beobachtungen sollten alle 2 Stunden durchgeführt werden. Der Patient sollte nichts über den Mund einnehmen, bis er wach ist.

• Beginnen Sie mit der intravenösen Verabreichung von 0,9%iger Natriumchloridlösung (plus 20 mmol Kaliumchlorid, wenn der Patient erbricht).

• Milde Analgetika (z.B. Paracetamol, Codeinphosphat) und Antiemetika können bei Bedarf verschrieben werden. Phenothiazine sind zu vermeiden, da sie die Anfallsschwelle herabsetzen können.

Schwere Kopfverletzungen

Nach der Stabilisierung sollten Patienten mit schweren Kopfverletzungen (GCS-Score ≤8) einer CT-Untersuchung des Kopfes unterzogen werden. Für die Behandlung der intrakraniellen Pathologie und des ICP ist eine neurochirurgische Überweisung unerlässlich. Ergreifen Sie sofortige Maßnahmen zur Senkung des Hirndrucks. Wenn die CT-Befunde auf eine diffuse Hirnverletzung und/oder eine intrakranielle Pathologie hinweisen, können einfache Maßnahmen ergriffen werden, um den Hirndruck bis zur Verlegung in die neurochirurgische Abteilung wie folgt zu senken:

• Der Kopf sollte hochgelagert werden (30-45°). Den Hals gerade halten und eine Verengung des venösen Rückflusses vermeiden.

• Normovolämie und normalen Blutdruck aufrechterhalten (mittlerer Blutdruck >90 mm Hg).

• Normokapnie einstellen und Hypokapnie vermeiden (PCO2 >3,5 kPa).

• Leichte Sedierung und Analgesie (z. B. Codeinphosphat 30-60 mg IM q4h).

• Die Verabreichung von Mannitol (1 g/kg sofort intravenös) in Erwägung ziehen, aber zuerst den Oberarzt der Neurochirurgie kontaktieren.

Chirurgische Notfallbehandlung

Eine chirurgische Notfallbehandlung in der Notaufnahme sollte in Gebieten mit gut etablierter neurochirurgischer Versorgung nicht notwendig sein. Wenn jedoch keine sofortige neurochirurgische Versorgung zur Verfügung steht, kann es notwendig sein, explorative Bohrungen vorzunehmen. CT-Scans werden wahrscheinlich nicht zur Verfügung stehen; daher ist unter diesen Umständen klinischer Scharfsinn sehr wichtig. Bohrlöcher werden in erster Linie zu diagnostischen Zwecken angelegt, da die meisten akuten Hämatome zu sehr geronnen sind, um durch das Loch entfernt zu werden, und das häufigste intrakranielle Hämatom eher subdural als extradural liegt. Das Anbringen von Bohrlöchern kann jedoch zu einer bescheidenen Dekompression beitragen, und im Idealfall sollte der Arzt darauf vorbereitet sein, eine vollständige Trauma-Kraniotomie durchzuführen. In jedem Fall sollte ein solches Verfahren nur durchgeführt werden, wenn es von der überweisenden neurochirurgischen Abteilung genehmigt wurde.

Kriterien für explorative Bohrungen sind wie folgt:

• Keine CT-Einrichtungen sind unmittelbar verfügbar.

• Kein neurochirurgisches Überweisungszentrum ist unmittelbar verfügbar.

• Der Zustand des Patienten verschlechtert sich rapide, eine Pupille ist starr und erweitert, und der Patient reagiert nicht auf Mannitol.

• Der Patient stirbt an einer Hirnstamm-Hernie.

Bohrlöcher entlang der möglichen Linie einer Trauma-Kraniotomie und auf der Seite der sich erweiternden Pupille oder der Pupille, die sich zuerst erweitert hat (falls bekannt), setzen. Beginnen Sie kurz vor dem Ohr (1-1,5 cm) und oberhalb des Jochbogens. Wird kein Hämatom festgestellt, ist eine Öffnung der Dura in Betracht zu ziehen, insbesondere wenn eine bläuliche Verfärbung auf ein subdurales Hämatom hindeutet.

Wirbelsäulenverletzungen

Die überwiegende Mehrheit (>70 % bei Erwachsenen und >60 % bei Kindern) der Wirbelsäulenverletzungen betrifft die Halswirbelsäule, den beweglichsten Teil der Wirbelsäule. Bei Kindern ist die obere Halswirbelsäule (zwischen C2 und dem Hinterkopf) häufiger betroffen, während bei Erwachsenen die mittlere bis untere Halswirbelsäule am häufigsten verletzt wird. Aufgrund der Wahrscheinlichkeit von Wirbelsäulenverletzungen sollte jeder Patient, der ein Trauma erleidet, so behandelt werden, als hätte er eine potenzielle Wirbelsäulenverletzung, bis röntgenologische und klinische Anzeichen das Gegenteil beweisen. Eine sofortige Ruhigstellung der Halswirbelsäule in einer geeigneten Halskrause und eine sofortige Ruhigstellung der übrigen Wirbelsäule auf einem Wirbelsäulenbrett ist angebracht.

Die Bildgebung der Wirbelsäule sollte zumindest Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule in Normalansicht (anteroposterior und seitlich, mit Blick auf den Zapfen und mit Sicht auf die C7-T1-Verbindung) umfassen. Wenn ein starker Verdacht auf eine Wirbelsäulenverletzung besteht, d. h. aufgrund der Art der Verletzung oder aufgrund indikativer Befunde auf dem Röntgenbild, sollte als nächstes eine CT-Untersuchung der Wirbelsäule durchgeführt werden.

Management

Bei Ankunft in der Notaufnahme sollte der Patient auf einem Wirbelsäulenschutzbrett gelagert sein. Nach der ersten Stabilisierung sollte eine umfassende klinische Untersuchung und Beurteilung erfolgen. Achten Sie auf die Halsstreckung, wenn eine Intubation erforderlich ist. Überprüfen Sie bei der sekundären Untersuchung die palpablen Stufen an der gesamten Wirbelsäule. Prüfen Sie auf klinische Anzeichen einer Rückenmarksverletzung. Vergessen Sie die Blase nicht (eine Katheterisierung kann erforderlich sein). Achten Sie auf die Möglichkeit eines spinalen Schocks, d. h. einer Hypotonie aufgrund des Verlusts des Sympathikustonus, der mit einer Bradykardie einhergeht. Die Verabreichung von Flüssigkeit zur Korrektur von Ungleichgewichten, mit oder ohne zusätzliche Druckmittel, ist notwendig, um einen mittleren arteriellen Druck von mehr als 90 mm Hg aufrechtzuerhalten (Dopamin ist das Mittel der Wahl), aber nicht überlasten, da dies zu Herzversagen führen kann. Beachten Sie auch, dass eine fehlende Tachykardie einen echten Flüssigkeitsverlust verschleiern kann.

Einfache seitliche Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule, wie unten gezeigt, sollten die wenigsten der durchgeführten Untersuchungen sein. Untersuchen Sie auf Ausrichtung, Weichteilschwellung, Stufen oder Frakturen. Wenn klinische oder radiologische Hinweise auf eine Wirbelsäulenverletzung vorliegen, umfasst die sofortige Behandlung des Patienten nach der Stabilisierung eine Analgesie, eine vollständige Bildgebung und die Konsultation eines Wirbelsäulenchirurgen.

Ersteinschätzung und Behandlung von ZNS-Verletzungen. Röntgenaufnahme der seitlichen Wirbelsäule.

Das Fehlen eines radiologischen Beweises für eine Wirbelsäulenverletzung sollte nicht zu einer Lockerung der Vorsichtsmaßnahmen führen, bis der Patient klar und kooperativ genug ist, um alle Gliedmaßen zu bewegen und alle Bereiche mit übermäßiger Empfindlichkeit zu melden. Eine Rückenmarksverletzung ohne radiologische Anomalie (d.h. SCIWORA) tritt bei etwa 2-4 % der Wirbelsäulenverletzungen auf.

Gängige Verletzungsarten

• Atlantookzipitale Dislokation: Diese sind fast immer tödlich, aber eine schnelle Erkennung und Stabilisierung kann sehr wichtig sein.

• Atlasfrakturen: Je nach Typ werden die meisten konservativ behandelt.

• Achsenfrakturen: Diese sind aufgrund der hohen Nonunion-Rate schwierig zu behandeln, aber die meisten erfordern eine Form der internen Fixierung.

• C3-T1-Verletzungen: Frühzeitige Reposition und Ausrichtung sind wichtig. Bei Patienten mit unvollständigen Verletzungen wird eine Dekompression des Rückenmarks empfohlen.

Verwendung von Steroiden bei Rückenmarksverletzungen (Methylprednisolon)

Die in den 1990er Jahren veröffentlichten National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS) I und II haben gezeigt, dass die frühzeitige Verabreichung hoher Dosen von Methylprednisolon nach einer Rückenmarksverletzung (innerhalb von 8 Stunden) von großem Nutzen ist. Die Dosis beträgt 30 mg/kg intravenös über 15 Minuten, gefolgt von 5,4 mg/kg/h über eine kontinuierliche intravenöse Infusion über 24 Stunden.

Die Studien NASCIS I und II sind sowohl hinsichtlich ihres Designs als auch des möglichen Nutzen-Risiko-Verhältnisses stark kritisiert worden. Die meisten Experten und Fachleute auf dem Gebiet der Wirbelsäulenverletzungen raten vom routinemäßigen Einsatz von Steroiden bei Rückenmarksverletzungen ab. Die jüngsten Erkenntnisse aus der CRASH-Studie bei Kopfverletzungen haben diese Ansicht noch verstärkt. Die Behandlung von Wirbelsäulenverletzungen sollte sich jedoch immer an den örtlichen Leitlinien orientieren.

Steroide werden bei Patienten mit schweren Kopfverletzungen nicht routinemäßig empfohlen. Der anfängliche Enthusiasmus in den 1960er Jahren, der durch positive Ergebnisse von Laborstudien ausgelöst wurde, hat sich nie in eine nennenswerte Verbesserung der Ergebnisse umgesetzt. Daher wird in den Leitlinien der Einsatz von Steroiden bei Patienten mit schweren Kopfverletzungen nicht empfohlen. Die Gültigkeit der Nachweise, die zu diesen Schlussfolgerungen geführt haben, wurde jedoch in Frage gestellt, und der Einsatz von Kortikosteroiden bei allen Schweregraden von Kopfverletzungen wurde kürzlich in einer großen, randomisierten internationalen Studie (d. h. der CRASH-Studie) untersucht, die vom Medical Research Council unterstützt wurde. Diese Studie wurde nach 6 Monaten abgebrochen, da bei den Patienten, die Steroide erhielten, kein spezifischer Nutzen festgestellt wurde, während eine leichte Zunahme der Komorbidität zu verzeichnen war.

Flüssigkeitsersatz

Der intravenöse Flüssigkeitsersatz ist ein wesentlicher Bestandteil des Wiederbelebungsprozesses. Das Alter des Patienten und das Vorhandensein anderer Verletzungen, die zu einer schweren Hypovolämie führen können, wie Gefäßverletzungen, intraabdominale Blutungen oder Beckenfrakturen, sind von entscheidender Bedeutung. Besondere Vorsicht ist auch bei schweren Wirbelsäulenverletzungen (Paraplegie oder Tetraplegie) geboten, die aufgrund des fehlenden Sympathikusabflusses zu einem spinalen Schock führen können. Dies kann 8-12 Stunden dauern und äußert sich in einer schweren Hypotonie, die nicht mit Tachykardie, Schwitzen oder peripherer Vasokonstriktion einhergeht. Der Versuch, den Blutdruck mit großen Flüssigkeitsmengen aufrechtzuerhalten, kann zu erheblichen Problemen führen, wenn der spinale Schock abklingt und der Sympathikustonus zurückkehrt. Die übermäßige Flüssigkeitszufuhr kann zu Herzversagen führen und im Falle einer Hirnverletzung das Hirnödem verschlimmern.

Es gibt keine Erkenntnisse über die beste Ersatzflüssigkeit für Patienten mit Hirnverletzungen. In den veröffentlichten Leitlinien wird keine bestimmte Flüssigkeit empfohlen, aber isotonische kristalloide Lösungen (z. B. Natriumchlorid) werden allgemein empfohlen. Hypotone Lösungen (z. B. Ringer-Laktat oder Dextrose/Salzlösung) sollten jedoch vermieden werden, außer bei Kindern, bei denen routinemäßig Dextrose/Salzlösung verwendet wird. Bei schwerer Hypovolämie aufgrund eines Traumas ist ein schneller Volumenersatz mit Kolloiden oder Humanalbumin nicht kontraindiziert. Im Allgemeinen sollte sich die Flüssigkeitsreanimation an dem gleichzeitig bestehenden Trauma orientieren und darauf abzielen, einen Patienten mit Hirnverletzung in einem euvolemischen Zustand zu halten. Das Konzept des „Trockenlaufens“ von Patienten gilt als überholt. Ein solcher Ansatz kann den zerebralen Blutfluss beeinträchtigen und sich negativ auf das Ergebnis auswirken.

Es gibt eine anhaltende Kontroverse über den Wert einer frühen Verabreichung von Mannitol bei Verdacht auf eine Hirnverletzung. Die ursprüngliche Auffassung, dass Mannitol durch „Austrocknung“ des Gehirns wirkt und dadurch den intrakraniellen Druck (ICP) senkt, wurde widerlegt, und man weiß jetzt, dass seine Hauptwirkung rheologischer Natur ist. Durch die Verringerung der Blutviskosität erhöht Mannitol den zerebralen Blutfluss, was zu einer teilweisen reaktiven Vasokonstriktion der Arteriolen und einer Senkung des ICP führt. Selbst wenn keine signifikante Senkung des ICP erreicht wird, kann Mannitol den zerebralen Blutfluss um fast 30 % erhöhen. Darüber hinaus wurden der Zeitpunkt und die Häufigkeit der Verabreichung von Mannitol sowie die spezifischen Indikationen für die Verabreichung noch nie in einer randomisierten Studie untersucht.

In den Vereinigten Staaten erhalten alle Patienten mit schweren Kopfverletzungen und abnormen Pupillenzuständen routinemäßig 100 ml Mannitol 20 % bei Ankunft in der Notaufnahme. Die meisten Neurochirurgen im Vereinigten Königreich empfehlen traditionell die Verabreichung von 1 g/kg Mannitol 20% als Bolusinfusion. In den veröffentlichten Leitlinien wird auch darauf hingewiesen, dass die Plasmaosmolalität auf unter 320 mOsm gehalten werden sollte. In der Akutsituation ist dies weniger problematisch, sollte aber immer im Hinterkopf behalten werden, da diese Patienten gelegentlich über längere Zeit im Reanimationsbereich verbleiben. Wenn einem Patienten Mannitol verabreicht wird, sollte er katheterisiert werden.

Es ist jedoch wahrscheinlich, dass viel höhere Dosen als die oben empfohlenen tatsächlich erforderlich sind. Jüngste Erkenntnisse aus zwei randomisierten Studien derselben Gruppe haben gezeigt, dass sich die Erholungsraten von Patienten mit schweren Kopfverletzungen, die bei der Ankunft und vor der CT-Untersuchung eine erste Bolusinfusion von Mannitol 20 % in einer Dosierung von 0,6-0,7 g/kg erhielten, signifikant verbessert haben. Nachdem die CT-Untersuchung das Vorhandensein eines akuten subduralen Hämatoms oder intrazerebraler Prellungen bestätigt hatte, erhielten die Patienten mit normalen Pupillen weitere 0,6-0,7 g/kg, während die Patienten mit ungleichen Pupillen weitere 1-1,4 g/kg erhielten. Bei beiden Patientengruppen wurde gleichzeitig Kochsalzlösung verabreicht, um die harntreibende Wirkung des Mannitols zu korrigieren und die Euvolämie aufrechtzuerhalten. Obwohl diese Studien nicht alle Fragen geklärt haben, unterstützen sie den frühzeitigen und aggressiven Einsatz von Mannitol bei Patienten mit Hirnverletzungen.

Hypertone Lösungen haben in letzter Zeit bei der Behandlung von Traumapatienten an Popularität gewonnen. Es gibt einige Hinweise darauf, dass hypertone Kochsalzlösung als Alternative zu Mannitol verwendet werden kann, insbesondere bei Kindern. Es hat sich gezeigt, dass Infusionen mit 3 %iger Natriumchloridlösung den ICP senken und die Ergebnisse bei Kindern, nicht aber bei Erwachsenen verbessern. In einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse von 5 randomisierten klinischen Studien wurde festgestellt, dass hypertone Natriumlösungen bei der Kontrolle von Episoden erhöhten ICP wirksamer sind als Mannitol. Derzeit liegen keine Beweise für bessere klinische Ergebnisse vor, und eine große randomisierte Studie ist gerechtfertigt.

Antikonvulsiva-Therapie

Antikonvulsiva werden auch nicht routinemäßig bei Patienten mit Hirnverletzungen empfohlen, die keine Krampfanfälle haben. Sofortige (beim Aufprall) Anfallsaktivität wird häufig berichtet, insbesondere bei Kindern. Sie kann einige Sekunden bis zu einer Minute andauern und wird nicht als echte Epilepsie angesehen. Man geht heute davon aus, dass es sich um eine kurze funktionelle Dezelebration handelt, die durch den Verlust der kortikalen Hemmung entsteht. Die Erholungsphase ist in der Regel kurz und das Risiko für spätere Anfälle ist nicht erhöht. In diesem Fall sind keine Antikonvulsiva indiziert.

Bestimmte Arten von schweren Kopfverletzungen können zu einem erhöhten Risiko (>60%) für eine frühe Epilepsie (erste 7 d) führen, wie folgt:

• Akute subdurale

• durchdringende Verletzungen

• Kortikale Kontusionen

• Vorgeschichte von erheblichem Alkoholmissbrauch

• Epilepsie in den ersten 24 Stunden

Bei diesen Patienten, haben randomisierte Kontrollstudien gezeigt, dass die prophylaktische Verabreichung von Antikonvulsiva (Phenytoin oder Carbamazepin) für eine Woche von Vorteil ist. Nach diesem Zeitraum sollten die Antikonvulsiva, wenn keine weiteren Anfälle aufgetreten sind, abgesetzt werden, da die Fortsetzung der Behandlung keinen signifikanten Vorteil bietet und eine späte Epilepsie nicht verhindert wird.

Wenn der Patient bei oder unmittelbar nach seiner Ankunft Anfälle hat, sollten Antikonvulsiva verabreicht werden, nachdem eine sofortige Kontrolle mit Diazepam oder Lorazepam (vorzugsweise) erreicht wurde. Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse von 47 kontrollierten Studien zur Prävention von Krampfanfällen unterstützt die Verwendung von Phenytoin als Mittel der Wahl bei traumatischen Hirnverletzungen. Es ist auch sehr wichtig zu wissen, dass Krampfanfälle die Sauerstoffversorgung von Patienten mit schweren Kopfverletzungen beeinträchtigen. Eine sofortige Unterstützung der Atemwege und eine frühzeitige Kontrolle sind daher unerlässlich.

Es ist von entscheidender Bedeutung, dass bei Patienten mit Hirnverletzungen angemessene Plasmaspiegel von Antikonvulsiva erreicht und aufrechterhalten werden. Für Phenytoin wird eine intravenöse Ladedosis von 18 mg/kg für Erwachsene und 20 mg/kg für Kinder empfohlen. Eine langsame Verabreichung (über 30 Minuten), vorzugsweise mit einer intravenösen Pumpe, wird empfohlen. Es ist jedoch auch zu bedenken, dass nach makroskopisch erreichter Anfallskontrolle ein ungewöhnlich langer postiktaler Zustand in Wirklichkeit ein schlecht kontrollierter Anfall (d. h. ein Status epilepticus) sein kann. Wenn adäquate Antikonvulsiva verabreicht wurden (idealerweise, wenn die Elektroenzephalographie einen Status epilepticus ausgeschlossen hat), sollten andere Ursachen erforscht werden.

Hyperoxie und Hirnverletzungen

Einige neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die frühzeitige Anwendung von hohen inspirierten Sauerstoffkonzentrationen bei Hirnverletzungen von Erwachsenen von Nutzen sein kann. Die Behandlung schwerer Kopfverletzungen, bei der die Überwachung des Sauerstoffs im Hirngewebe stärker im Vordergrund steht, hat ebenfalls einige ermutigende Ergebnisse erbracht, die möglicherweise auf der gleichen physiologischen Grundlage beruhen.