Allgemein
Es sollte nur die kleinste Dosis verwendet werden, die für eine wirksame Linderung des akuten Anginaanfalls erforderlich ist. Übermäßiger Gebrauch kann zur Entwicklung einer Toleranz führen. Nitrostat-Tabletten sind für die sublinguale oder bukkale Verabreichung bestimmt und sollten nicht geschluckt werden. Bei geringen Nitroglycerin-Dosen kann eine schwere Hypotonie auftreten, insbesondere bei aufrechter Körperhaltung. Dieses Arzneimittel sollte daher mit Vorsicht bei Patienten angewendet werden, die möglicherweise an Volumenmangel leiden oder die, aus welchen Gründen auch immer, bereits hypotensiv sind. Eine durch Nitroglycerin induzierte Hypotonie kann von paradoxer Bradykardie und verstärkter Angina pectoris begleitet sein. Eine Nitrattherapie kann die durch hypertrophe Kardiomyopathie verursachte Angina pectoris verschlimmern. Da sich eine Toleranz gegenüber anderen Formen von Nitroglycerin entwickelt, wird die Wirkung von sublingualem Nitroglycerin auf die Belastungstoleranz zwar noch beobachtet, aber abgeschwächt. Bei Industriearbeitern, die über einen längeren Zeitraum unbekannten (vermutlich hohen) Dosen organischer Nitrate ausgesetzt waren, tritt nur selten eine Toleranz auf. Brustschmerzen, akute Myokardinfarkte und sogar plötzliche Todesfälle sind beim vorübergehenden Entzug von Nitraten bei diesen Arbeitern aufgetreten, was die Existenz einer echten körperlichen Abhängigkeit belegt. In mehreren klinischen Studien mit Nitroglycerinpflastern oder -infusionen bei Patienten mit Angina pectoris wurden Schemata untersucht, die ein 10- bis 12-stündiges nitratfreies Intervall vorsahen. In einigen dieser Studien wurde bei einer kleinen Anzahl von Patienten eine Zunahme der Häufigkeit von Angina pectoris-Anfällen während des nitratfreien Intervalls beobachtet. In einer Studie war die Belastungstoleranz der Patienten am Ende des nitratfreien Intervalls verringert. Ein hämodynamischer Rebound wurde nur selten beobachtet; andererseits waren nur wenige Studien so angelegt, dass ein Rebound, falls er aufgetreten wäre, erkannt worden wäre. Eine Nitrat-Toleranz infolge der sublingualen Verabreichung von Nitroglycerin ist wahrscheinlich möglich, allerdings nur bei Patienten, die über mehr als 10 oder 12 Stunden täglich kontinuierlich hohe Nitratspiegel aufrechterhalten. Eine solche Anwendung von sublingualem Nitroglycerin würde die Verabreichung einer Vielzahl von Tabletten pro Tag bedeuten und wird nicht empfohlen.
Das Arzneimittel sollte abgesetzt werden, wenn Sehstörungen oder Mundtrockenheit auftreten. Eine Überdosierung von Nitroglycerin kann zu starken Kopfschmerzen führen.
Informationen für Patienten
Wenn möglich, sollten sich Patienten bei der Einnahme von Nitrostat-Tabletten hinsetzen. Dadurch wird die Möglichkeit eines Sturzes aufgrund von Benommenheit oder Schwindelgefühlen ausgeschlossen. Nitroglycerin kann bei sublingualer Verabreichung ein brennendes oder kribbelndes Gefühl hervorrufen; die Fähigkeit, ein brennendes oder kribbelndes Gefühl hervorzurufen, sollte jedoch nicht als zuverlässige Methode zur Bestimmung der Wirksamkeit der Tabletten angesehen werden.
Kopfschmerzen können manchmal die Behandlung mit Nitroglycerin begleiten. Bei Patienten, die diese Kopfschmerzen bekommen, können die Kopfschmerzen ein Anzeichen für die Wirkung des Arzneimittels sein. Die Behandlung mit Nitroglycerin kann mit Schwindelgefühlen beim Aufstehen einhergehen, insbesondere kurz nach dem Aufstehen aus einer liegenden oder sitzenden Position. Dieser Effekt kann bei Patienten, die auch Alkohol konsumiert haben, häufiger auftreten. Nitroglycerin sollte im Original-Glasbehälter aufbewahrt werden, der fest verschlossen ist.
Wechselwirkungen mit Arzneimitteln
Patienten, die blutdrucksenkende Mittel, beta-adrenerge Blocker oder Phenothiazine und Nitrate erhalten, sollten auf mögliche additive blutdrucksenkende Wirkungen beobachtet werden. Bei gleichzeitiger Anwendung von Kalziumkanalblockern und organischen Nitraten wurde über eine ausgeprägte orthostatische Hypotonie berichtet. Die gleichzeitige Einnahme von Nitraten und Alkohol kann zu Hypotonie führen. Die gefäßerweiternden und hämodynamischen Wirkungen von Nitroglycerin können durch die gleichzeitige Gabe von Aspirin verstärkt werden. Die intravenöse Verabreichung von Nitroglycerin vermindert die thrombolytische Wirkung von Alteplase. Daher ist bei Patienten, die während der Alteplase-Therapie sublinguales Nitroglycerin erhalten, Vorsicht geboten. Intravenöses Nitroglycerin verringert die gerinnungshemmende Wirkung von Heparin, und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) sollte bei Patienten, die Heparin und intravenöses Nitroglycerin erhalten, überwacht werden. Es ist nicht bekannt, ob dieser Effekt nach einzelnen sublingualen Nitroglycerin-Dosen auftritt. Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Desipramin, Doxepin, andere) und Anticholinergika können Mundtrockenheit und eine verminderte Speichelsekretion verursachen. Dies kann das Auflösen von sublingualem Nitroglycerin erschweren. Die Erhöhung des Speichelflusses mit Kaugummi oder künstlichen Speichelprodukten kann sich als nützlich erweisen, um die Auflösung von sublingualem Nitroglycerin zu unterstützen.
Die orale Verabreichung von Nitroglycerin verringert den First-Pass-Metabolismus von Dihydroergotamin deutlich und erhöht in der Folge seine orale Bioverfügbarkeit. Es ist bekannt, dass Ergotamin eine Angina pectoris auslösen kann. Daher sollten Patienten, die sublinguales Nitroglycerin erhalten, Ergotamin und verwandte Arzneimittel meiden oder auf Symptome von Ergotismus überwacht werden, wenn dies nicht möglich ist. Die Verabreichung von Nitroglycerin ist kontraindiziert bei Patienten, die Viagra (Sildenafilcitrat) einnehmen. Es hat sich gezeigt, dass Viagra die blutdrucksenkende Wirkung von organischen Nitraten verstärkt.
Eine Verringerung der therapeutischen Wirkung von sublingualem Nitroglycerin kann sich aus der Anwendung von lang wirkenden Nitraten ergeben.
Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und Labortests
Nitrate können mit der Zlatkis-Zak-Farbreaktion interferieren, was zu einer falschen Anzeige eines verminderten Serumcholesterins führt.
Karzinogenese, Mutagenese, Beeinträchtigung der Fertilität
Tierexperimentelle Studien zur Karzinogenese mit sublingual verabreichtem Nitroglycerin wurden nicht durchgeführt. Ratten, die 2 Jahre lang bis zu 434 mg/kg/Tag Nitroglycerin mit der Nahrung erhielten, entwickelten dosisabhängige fibrotische und neoplastische Veränderungen in der Leber, einschließlich Karzinomen, und interstitielle Zelltumore in den Hoden. Bei hoher Dosis lag die Häufigkeit von Leberzellkarzinomen bei Männern bei 48 % und bei Frauen bei 33 % im Vergleich zu 0 % bei unbehandelten Kontrollen. Die Inzidenz von Hodentumoren betrug 52 % gegenüber 8 % bei den Kontrollen. Die lebenslange diätetische Verabreichung von bis zu 1058 mg/kg/Tag Nitroglycerin war bei Mäusen nicht tumorerzeugend. Nitroglycerin war in Ames-Tests, die in 2 verschiedenen Labors durchgeführt wurden, schwach mutagen. Dennoch gab es keine Hinweise auf Mutagenität in einem in vivo dominant letalen Test mit männlichen Ratten, die mit Dosen bis zu etwa 363 mg/kg/Tag, PO, behandelt wurden, oder in ex vivo zytogenetischen Tests in Ratten- und Hundegewebe. In einer 3-Generationen-Reproduktionsstudie erhielten Ratten sechs Monate lang vor der Paarung der F0-Generation Nitroglycerin in einer Dosierung von bis zu etwa 434 mg/kg/Tag, wobei die Behandlung über die nachfolgenden F1- und F2-Generationen fortgesetzt wurde. Die hohe Dosis war bei beiden Geschlechtern bei allen Paarungen mit einer verringerten Futteraufnahme und Körpergewichtszunahme verbunden. Es wurden keine spezifischen Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit der F0-Generation festgestellt. Die in den nachfolgenden Generationen festgestellte Unfruchtbarkeit wurde jedoch auf eine Zunahme des interstitiellen Zellgewebes und der Aspermatogenese bei den hochdosierten Männchen zurückgeführt. In dieser 3-Generationen-Studie gab es keine eindeutigen Hinweise auf Teratogenität.
Schwangerschaftskategorie C
Tierreproduktions- und Teratogenitätsstudien wurden mit Nitroglycerin Sublingualtabletten nicht durchgeführt. Teratologie-Studien an Ratten und Kaninchen wurden jedoch mit topisch applizierter Nitroglycerin-Salbe in Dosen von bis zu 80 mg/kg/Tag bzw. 240 mg/kg/Tag durchgeführt. Bei keiner der getesteten Dosen wurden toxische Wirkungen auf Muttertiere oder Föten beobachtet. Es gibt keine angemessenen und gut kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen. Nitroglycerin sollte einer schwangeren Frau nur bei eindeutigem Bedarf verabreicht werden.
Stillende Mütter
Es ist nicht bekannt, ob Nitroglycerin in die menschliche Milch ausgeschieden wird. Da viele Arzneimittel in die Muttermilch ausgeschieden werden, ist bei der Verabreichung von Nitroglycerin an eine stillende Frau Vorsicht geboten.
Anwendung bei Kindern
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Nitroglycerin bei pädiatrischen Patienten wurde nicht nachgewiesen.
Anwendung bei älteren Menschen
Klinische Studien zu Nitrostat umfassten keine ausreichende Anzahl von Probanden im Alter von 65 Jahren und darüber, um festzustellen, ob sie anders reagieren als jüngere Probanden. In anderen Berichten über klinische Erfahrungen wurden keine Unterschiede im Ansprechen zwischen älteren und jüngeren Patienten festgestellt. Im Allgemeinen sollte die Dosis für ältere Patienten vorsichtig gewählt werden, wobei in der Regel am unteren Ende des Dosierungsbereichs begonnen werden sollte, um der größeren Häufigkeit einer eingeschränkten Leber-, Nieren- oder Herzfunktion sowie gleichzeitiger Erkrankungen oder anderer medikamentöser Therapien Rechnung zu tragen.