Mit Levamisol verunreinigtes Kokain: ein neu auftretendes Gesundheitsproblem

Fall

Ein 52-jähriger Mann stellt sich mit Beschwerden über einen Ausschlag und Schmerzen im Dammbereich seit 4 Tagen vor. Der Ausschlag trat zuerst an seinem rechten Oberschenkel auf und war purpurrot mit einer zentralen schwarzen Verfärbung. Er klagte auch über allgemeines Unwohlsein, Fieber von 103°F und Durchfall seit 4 Tagen. Zu seiner Vorgeschichte gehören chronische Hepatitis C, Alkoholismus, Leberzirrhose und Drogenmissbrauch. Die Laboruntersuchungen ergaben eine Leukopenie (400 pro mm3) mit einer absoluten Neutrophilenzahl (ANC) von Null. Außerdem wurde ein peripherer Blutausstrich entnommen (Abbildung 1).

Differenzialdiagnosen zu diesem Zeitpunkt waren Infektionen, Autoimmunerkrankungen und Medikamente. HIV-, HBV-, CMV-, Parvovirose-, Babeisose- und Lyme-Serologien waren nicht reaktiv. Blut-, Urin- und Stuhlkulturen waren negativ auf Infektionen. Die Biopsie des Dammbereichs ergab Haut und Unterhautgewebe mit ausgedehnten Nekrosen. In Wundkulturen wurden Escherichia coli, Streptococcus ludginous und Candida nachgewiesen, die mit Breitbandantibiotika und Antimykotika behandelt wurden. Das Autoimmunpanel für p-ANCA, c-ANCA, anti-neutrophile Antikörper, Komplementspiegel und Jak2 v617F war ebenfalls negativ. Eine vollständige Überprüfung seiner häuslichen Medikation ergab keinen Hinweis auf eine Ursache für eine derart drastische Neutropenie. Ein Urin-Levamisolspiegel und ein Urin-Screening auf Drogenmissbrauch wurden durchgeführt (2 Tage nach der Aufnahme), und der Patient wurde positiv auf Kokain getestet, mit einem hohen Levamisolspiegel von 210 ng/dl. Daraufhin wurde dem Patienten Filgastrim verabreicht, was schließlich zu einem Anstieg der weißen Blutkörperchen führte. Sein Abszess wurde dann drainiert, und einige Wochen später erholte sich der Patient vollständig.

Diskussion

Die Verwendung von Levamisol hat sich stark verändert, von seiner ursprünglichen Verwendung als Anthelminthikum und Immunmodulator in den 1970er Jahren bis zu seiner heutigen Verwendung als Kokainverfälscher. Wegen unerwünschter Nebenwirkungen wie Agranulozytose, kutane Vaskulopathie und Leukoenzephalopathie wurde es 1999 als Medikament gegen rheumatoide Arthritis freiwillig vom Markt genommen.1 Die ersten Berichte über Levamisol-induzierte Neutropenie stammen aus dem Jahr 1977, als es zur Behandlung von rheumatoider Arthritis eingesetzt wurde, und Berichte über unerwünschte Wirkungen von mit Levamisol verunreinigtem Kokain wurden erstmals 2008 in Alberta, Kanada, dokumentiert. Heute sind mehr als drei Viertel des Kokains in den USA mit Levamisol verunreinigt.1

Einigen Theorien zufolge könnte der Grund für den Zusatz von Levamisol zu Kokain darin liegen, dass es dem Kokain ähnlich sieht, was die scheinbare Produktionsmenge erhöht, dass es in Kokain-Reinheitstests nicht nachweisbar ist und dass es dem Kokain pharmakologisch ähnlich ist.1,2 Die Pathophysiologie von Levamisol besteht in der Hemmung der Enzyme Monoaminoxidase und Catechol-O-Methyltransferase, wodurch die Hemmung des Abbaus von Katecholamin-Neurotransmittern verlängert wird, ähnlich dem Mechanismus von Kokain.3 Die durch Levamisol induzierte Neutropenie ist auf seine Wirkung als Hapten zurückzuführen, das die Bildung von Antikörpern erhöht und eine Immunantwort mit Zerstörung von Leukozyten und Opsonisierung auslöst. Viele Patienten bilden isoimmune Antikörper gegen bestimmte Antigene auf den Neutrophilen, was schließlich zu einer Neutropenie führen kann.1

Die Diagnose basiert auf einem Urinscreening auf Levamisol. Der Levamisol-Spiegel kann im Urin und im Plasma durch Gaschromatographie-Massenspektroskopie nachgewiesen werden.1 Der Zeitpunkt ist von großer Bedeutung, da die Halbwertszeit von Levamisol nur 5,6 Stunden beträgt und noch 2-3 Tage nach der ersten Exposition nachweisbar ist.2,3 Wird eine Knochenmarksbiopsie durchgeführt, zeigt sich in der Regel ein hyperzelluläres Knochenmark mit einer relativen myeloischen Hypoplasie.

Die Behandlung umfasst die Beendigung des Kokainkonsums, um eine weitere Levamisol-Exposition zu verhindern. Die Verwendung von Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor führt zu einer Erholung der Neutrophilen innerhalb von 2-3 Tagen nach der Verabreichung. Es wurde jedoch über eine spontane Erholung der Neutrophilen nach 5-10 Tagen nach Beendigung des Levamisolkonsums berichtet.1 Rückfälle waren häufig, und etwa die Hälfte der Patienten hatte wiederholte Episoden von Agranulozytose aufgrund von Kokainmissbrauch.1

Interessenkonflikt: Keine angegeben.