Offenes Abdomen: Die Herausforderung für den Chirurgen

Management des offenen Abdomens

Nach den soeben besprochenen klinischen Szenarien sind eine lebensrettende, dekompressive Laparotomie und ein vorübergehender Bauchdeckenverschluss mit späterer Wiederherstellung der anatomischen Kontinuität der Bauchdecke häufig erforderlich. Die Chance, eines der wichtigsten Ergebnisse, den verzögerten primären Faszienverschluss, zu erreichen, hängt von der Schwere der zugrunde liegenden Ätiologie ab. Während sich das Management eines offenen Abdomens in den letzten Jahren sicherlich weiterentwickelt hat, sind in der Literatur zahlreiche Strategien für den vorübergehenden Bauchverschluss eines offenen Abdomens beschrieben worden.

Neben der Verhinderung einer Eviszeration kann ein vorübergehender Bauchverschluss auch den späteren Zugang zur Bauchhöhle erleichtern und eine Retraktion der Haut und Faszie verhindern. Der ideale provisorische Bauchdeckenverschluss sollte einige sehr spezifische Eigenschaften aufweisen: Er sollte leicht anzulegen und zu entfernen sein, er sollte einen schnellen Zugang für einen chirurgischen zweiten Blick ermöglichen, er sollte Sekrete ableiten, er sollte den primären Verschluss erleichtern und eine akzeptable Morbidität und Mortalität aufweisen, er sollte eine einfache Pflege ermöglichen, und nicht zuletzt sollte er leicht verfügbar und kostengünstig sein (Tabelle 2).

Seit den späten 1970er Jahren und in den 1980er Jahren waren Bauchverbände für ein offenes Abdomen recht einfach, und die Behandlung konzentrierte sich nur auf den Schutz und die Kontrolle des Darms, der sich außerhalb des Abdomens befindet (es wurden nicht resorbierbare Netze verwendet, die jedoch zu einer hohen Rate von Darmfisteln führten) . Mitte der 1980er Jahre wurde das Netz mit einem Reißverschluss versehen, um den Prozess der Reexploration zu erleichtern.

Im Laufe der Jahre gingen die Chirurgen vom Schutz des Ileus zur Erhaltung des Peritonealraums und der Verhinderung der seitlichen Retraktion der Faszie über, die die kritischsten Hindernisse bei der Rekonstruktion der Bauchwand am Ende der Behandlung darstellen.

Für einen schnellen Bauchdeckenverschluss bei Verfahren zur Schadensbegrenzung wurde bei Patienten in extremis eine Hautapproximation mit Handtuchklammern oder Laufnähten vorgeschlagen. Eine andere einfache Methode ist das Plastiksilo, auch Bogotá-Beutel genannt, mit einer nicht haftenden Plastikfolie, gewöhnlich aus einem sterilen 3-Liter-Urologie-Spülbeutel, die an die Hautränder genäht wird.

Im Jahr 1995 wurde die Vakuumpacktechnik beschrieben, bei der eine perforierte Kunststofffolie zur Abdeckung der Eingeweide verwendet wird und dann sterile chirurgische Handtücher auf die Wunde gelegt werden; eine chirurgische Drainage wird dann an einen kontinuierlichen Unterdruck angeschlossen, der auf die Handtücher gelegt wird, und alles wird luftdicht abgedeckt; der Verband sollte alle 2-3 Tage im Operationssaal gewechselt werden, kann aber auch auf der Intensivstation gewechselt werden .

Die Vakuumpackung wurde dann mit Hilfe eines Unterdruck-Verbandssystems entwickelt, das einen Polyurethanschaum, der mit einer schützenden, gefensterten, nicht haftenden Schicht bedeckt ist, einen Schlauch, einen Kanister und eine computergesteuerte Pumpe umfasst. Es hat einige Vorteile, wie z. B. einen geringeren Bedarf an häufigen Verbandswechseln, eine erhöhte Vaskularität der Wunde, eine verringerte Bakterienzahl und eine verlängerte Möglichkeit für einen endgültigen Faszienverschluss.

In ihrer systematischen Überprüfung und Meta-Analyse unterstützen Cirocchi et al. Cirocchi et al. unterstützen in ihrer systematischen Übersichtsarbeit und Analyse den Einsatz der Unterdruck-Wundtherapie bei der Technik des temporären Abdominalverschlusses zur Versorgung eines offenen Abdomens und kommen zu dem Schluss, dass die Unterdruck-Wundtherapie mit einem besseren Ergebnis verbunden ist als keine Unterdruck-Wundtherapie.

Es gibt eine neue Strategie, die die Unterdruck-Wundtherapie mit einer netzvermittelten Faszienspannung kombiniert. In einer systematischen Übersichtsarbeit mit 4358 Patienten berichteten Atema et al., dass die Unterdruck-Wundtherapie die am häufigsten beschriebene Technik für den vorübergehenden Verschluss des Abdomens war. Die höchste gewichtete Faszienverschlussrate wurde in Serien gefunden, in denen eine Unterdruck-Wundtherapie mit kontinuierlichem Netz oder nahtvermitteltem Faszienzug und dynamischen Retentionsnähten beschrieben wurde. Darüber hinaus wurde in einer Serie, in der eine Unterdruck-Wundtherapie ohne Faszientraktion angewandt wurde, eine gewichtete Fistelrate von 14,6 % festgestellt, aber wenn die Unterdruck-Wundtherapie mit kontinuierlicher Naht oder netzvermittelter Faszientraktion kombiniert wurde, sank das Fistelrisiko auf 5,7 %.

Eine weitere Umsetzung des Systems wurde mit dem Abthera™ eingeführt; es besteht aus einer gefensterten Kunststofffolie mit Schaumstoffschwämmen, die sich kreisförmig ausdehnen und dann über die Eingeweide gelegt werden, wobei die parakolischen Rinnen und das Becken eingeschlossen werden; auf die Schutzschicht werden Schaumstoffschwämme gelegt. Darüber hinaus wird die Wunde mit einer Klebefolie abgedeckt, die über die Haut reicht. Ein Saugschlauch wird an ein tragbares Absauggerät angeschlossen, um einen Unterdruck zu erzeugen.

Die drei wichtigsten Unterdrucktherapien (Barker, VAC-Bauchverbandssystem, Abthera™) haben unterschiedliche mechanische Eigenschaften, die das Behandlungsergebnis beeinflussen können. Der wichtigste Unterschied zwischen all diesen Modalitäten ist das Verteilungsmuster des voreingestellten Unterdrucks. Sammons wendete einen Unterdruck von 125 mmHg auf diese drei Systeme an und maß die Drücke in verschiedenen Bereichen des Verbandes und kam zu dem Schluss, dass die Druckverteilung der Abthera™-Therapie der der Barker-Vakuumverpackung in allen drei Messzonen und in den medialen und distalen Zonen im Vergleich zum VAC-System signifikant überlegen war.

In den Leitlinien des World Journal of Emergency Surgery (2018) wird empfohlen, dass die Unterdruck-Wundtherapie zusammen mit einer kontinuierlichen Faszientraktion die bevorzugte Methode für einen vorübergehenden Bauchverschluss ist (Grad 1B). Ein vorübergehender Bauchverschluss ohne Unterdruck-Wundtherapie (z. B., Netz allein, Bogota-Beutel) sollte NICHT für den Zweck des temporären Bauchverschlusses verwendet werden, da die Faszienverschlussrate gering ist und die Darmfistelrate, die oft mit dieser Methode einhergeht, signifikant ist (Grad 1B).

Die beste und richtige Art und Weise, einen Patienten mit einem offenen Abdomen zu behandeln, ist immer noch unklar: Die Technik ist relativ neu, und in der Literatur sind die Daten und die kasuistischen Berichte zu vielfältig und zu heterogen, um sie richtig zu bewerten.

Ein frühzeitiger Faszien- und/oder abdominaler definitiver Verschluss sollte die Strategie für das Management eines offenen Abdomens sein, wenn alle Erfordernisse für eine laufende Reanimation beendet sind, die Quellenkontrolle endgültig erreicht wurde, keine Bedenken hinsichtlich der Lebensfähigkeit des Darms bestehen, keine weitere chirurgische Re-Exploration erforderlich ist und keine Bedenken hinsichtlich eines abdominalen Kompartmentsyndroms bestehen (Grad 1B) .

Bei vielen Patienten ist ein frühzeitiger endgültiger Faszienverschluss aufgrund eines anhaltenden Darmödems oder einer intraabdominalen Sepsis möglicherweise nicht möglich. In diesen Fällen sollte bei der Rückkehr in den Operationssaal für eine Spülung oder einen Verbandswechsel ein progressiver Verschluss versucht werden, indem bei jedem neuen Eingriff einige unterbrochene Nähte am oberen und unteren Ende des Fasziendefekts angebracht werden.

Ein definitiver Verschluss der Bauchwand muss so bald wie möglich erreicht werden. Verschiedene Techniken können in unterschiedlichen Situationen angewandt werden: direkter Verschluss mit dynamischen Zugtechniken bei frühem Verschluss mit geringer Faszienlücke, Komponententrennung, Rotationslappen, Verwendung von prothetischem oder biologischem Netz usw.; dennoch muss eine geplante ventrale Hernie in Betracht gezogen werden, wenn eine schwere und anhaltende Kontamination der Peritonealhöhle vorliegt.