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Auf der Grundlage einer systematischen Übersichtsarbeit und einer Netzwerk-Metaanalyse sagten die Forscher, dass Fidaxomicin eine „bessere“ Option als Vancomycin für die Behandlung von Clostridium difficile bei allen Patienten ist, mit Ausnahme derjenigen mit schweren Infektionen, und dass Metronidazol zur Behandlung der Infektion „nicht empfohlen werden sollte“.
Venkataraman Subramanian, MD, klinischer außerordentlicher Professor und ehrenamtlicher beratender Gastroenterologe am Leeds Institute of Biomedical and Clinical Studies in Leeds, England, und Kollegen verglichen und bewerteten Behandlungen für nicht mehrfach wiederkehrende C.
In neuen Richtlinien, die letztes Jahr veröffentlicht wurden, empfehlen die Infectious Diseases Society of America und die Society for Healthcare Epidemiology of America Vancomycin und Fidaxomicin als Erstlinienbehandlung für C. difficile anstelle von Metronidazol.
„Seit mehr als drei Jahrzehnten sind Metronidazol und Vancomycin die wichtigsten Behandlungsoptionen für C. difficile-Infektionen. Die suboptimale Zahl der anhaltenden Heilungen und die zunehmende Prävalenz und die damit verbundene Morbidität und Mortalität von Infektionen mit C. difficile haben jedoch die Entwicklung und Bewertung neuer therapeutischer Mittel gerechtfertigt“, schreiben Subramanian und Kollegen in The Lancet Infectious Diseases. „Fidaxomicin wurde 2011 für die Behandlung von Infektionen mit C. difficile zugelassen, nachdem es im Vergleich zu Vancomycin eine höhere Anzahl von anhaltenden klinischen Heilungen gezeigt hatte. Allerdings wurde bei 29 % der Patienten kein langfristiges Ansprechen erreicht, und die Forschung zur Entwicklung mehrerer Medikamente, die eine dauerhafte Heilung ermöglichen, läuft noch.“
In einem diesbezüglichen Kommentar, der in The Lancet Infectious Diseases veröffentlicht wurde, sagte Herbert DuPont, MD, Direktor des Zentrums für Infektionskrankheiten an der University of Texas School of Public Health und Mitglied des Redaktionsausschusses der Infectious Disease News, dass die Häufigkeit von C. difficile-Infektionen in den letzten zwei Jahrzehnten stetig zugenommen habe.
„Ein optimales Medikament, das für die Behandlung von C. difficile-Infektionen ausgewählt wird, sollte auf möglichst viele der mit C. difficile verbundenen pathogenen Faktoren abzielen“, schrieb DuPont.
Subramanian und Kollegen durchsuchten bis zum 30. Juni 2017 23.004 veröffentlichte und unveröffentlichte Studien aus zahlreichen Datenbanken. Zu den Einschlusskriterien für die Studien gehörten alle randomisierten kontrollierten Studien, die Behandlungen für nicht mehrfach rezidivierende Infektionen mit C. difficile bei Erwachsenen im Alter von 18 Jahren oder älter evaluierten und Primärheilungs- und Rezidivraten angaben.
Die anhaltende symptomatische Heilung war das primäre Ergebnis, das die Forscher als die Anzahl der Patienten berechneten, deren Durchfall verschwunden war, abzüglich der Anzahl der Patienten, die eine rezidivierende Infektion oder den Tod erlitten.
Subramanian und Kollegen wählten 24 Studien für die Analyse aus, die 5.361 Patienten und 13 verschiedene Behandlungen mit einer mäßigen bis niedrigen Bewertung für die Gesamtqualität der Evidenz umfassten.
Fidaxomicin (OR = 0,67; 95 % CI, 0,55-0,82) und Teicoplanin (OR = 0,37; 95 % CI, 0,14-0,94) hatten eine anhaltende symptomatische Heilungsrate, die signifikant besser war als Vancomycin, berichteten sie. Darüber hinaus war die anhaltende symptomatische Heilung bei Metronidazol nicht so günstig wie bei Teicoplanin (OR = 0,27; 95% CI, 0,10-0,70), Ridinilazol (OR = 0,41; 95% CI, 0,19-0,88), Fidaxomicin (OR = 0,49; 95% CI, 0.35-0,68), Surotomycin (OR = 0,66; 95% CI, 0,45-0,97) oder Vancomycin (OR = 0,73; 95% CI, 0,56-0,95), weshalb die Forscher das Medikament nicht zur Behandlung einer C. difficile-Infektion empfehlen.
DuPont stimmte zu, dass orales Metronidazol nicht für leichte, mittelschwere oder schwere Fälle von C. difficile empfohlen werden sollte, sagte aber, dass das Medikament immer noch relevante Behandlungsoptionen bietet.
„Die intravenöse Anwendung von Metronidazol hat immer noch eine Rolle bei der Behandlung schwerer C. difficile-Infektionen bei Patienten, die nicht in der Lage sind, orale Medikamente zu nehmen, sollte aber mit einer intrakolonischen Vancomycin-Behandlung kombiniert werden“, schrieb er.
Der Studie zufolge wurde Fidaxomicin bei fast 900 Patienten in sechs randomisierten kontrollierten Studien untersucht. Die Forscher stellten fest, dass Fidaxomicin bei der Erzielung einer anhaltenden Heilung signifikant besser war als Vancomycin, Metronidazol, Bacitracin und Tolevamer.
Sie stellten auch fest, dass Bacitracin sowohl Teicoplanin (OR = 0,22; 95% CI, 00,6-0,77) als auch Fidaxomicin (OR = 0,40; 95% CI, 0,17-0,94) unterlegen war. Darüber hinaus zeigte die systematische Überprüfung, dass Tolevamer zwar besser war als Bacitracin (OR = 0,67; 95 % KI, 0,28-1,58) und LFF571 (OR = 0,5; 95 % KI, 0,18-1,39), aber allen anderen Medikamenten unterlegen war.
DuPont wies auf die Kosten als Grund dafür hin, dass Vancomycin in den Leitlinien von 2018 immer noch als Erstlinienbehandlung empfohlen wird.
„Studien, die die Vorteile von Fidaxomicin gegenüber Vancomycin im direkten Vergleich zeigten, standen den Autoren dieser Leitlinien zur Verfügung, was darauf hindeutet, dass sie bei der Ausarbeitung ihrer Empfehlungen die Kosten für das Medikament berücksichtigten“, schrieb er.
„Die Ergebnisse dieser Netzwerk-Metaanalyse legen nahe, dass Fidaxomicin von den derzeit zugelassenen Behandlungen die stärkste Evidenz dafür hat, dass es die wirksamste Behandlung für eine langfristige Heilung gegen C. difficile ist“, schlossen Subramanian und Kollegen. „Abgesehen von der Erschwinglichkeit gibt es kaum Belege für die Verwendung von Metronidazol als Erstlinienbehandlung bei Infektionen mit C. difficile.“ – von Marley Ghizzone
Anmerkung der Redaktion: In den Vereinigten Staaten wird Fidaxomicin als Dificid (Merck) vermarktet.
Dupont H. Lancet Infect Dis. 2018;doi:10.1016/S1473-3099(18)30308-6.
Disclosures: Subramanian meldet keine relevanten finanziellen Offenlegungen. Alle anderen Autoren sind der Studie zu entnehmen.
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Ich stimme mit den Ergebnissen von Beinortas und Kollegen nicht überein und denke, dass die Forscher lediglich eine bereits bestehende Voreingenommenheit der Expertenmeinung verstärken. C. difficile wird überdiagnostiziert, weil man sich auf übermäßig empfindliche Nukleinsäure-Amplifikationsmethoden verlässt. Infolgedessen haben viele Patienten, die behandelt werden, eigentlich keine C. difficile-Infektion. Der anhaltende Druck auf Kliniker, teure Markenmedikamente anstelle von billigeren Generika zu verschreiben, ist nicht im Interesse der Öffentlichkeit. Es gibt keine Daten aus randomisierten kontrollierten Studien, die belegen, dass Metronidazol bei Patienten mit leichten Erkrankungen unwirksam ist. Das beruht auf einer Expertenmeinung. Ich sehe auch keinen Grund, warum an dieser Stelle ein teures Markenmedikament anstelle von preiswerten generischen Optionen (z. B. generisches Vancomycin-Pulver, das zur oralen Verabreichung zusammengesetzt wird) verwendet werden sollte.
Brad Spellberg, MD
Chief Medical Officer, Los Angeles County-University of Southern California Medical Center
Professor für klinische Medizin und stellvertretender Dekan für klinische Angelegenheiten, Keck School of Medicine
Bekanntgabe: Infectious Disease News war zum Zeitpunkt der Veröffentlichung nicht in der Lage, relevante finanzielle Bekanntgaben zu bestätigen.
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