Deschideți abdomenul: Provocarea chirurgilor

Managementul abdomenului deschis

După scenariile clinice care tocmai au fost trecute în revistă, este frecvent necesară o laparotomie decompresivă care să salveze vieți și o închidere temporară a abdomenului cu restaurarea ulterioară a continuității anatomice a peretelui abdominal. Șansa de a obține unul dintre cele mai importante rezultate, închiderea fascială primară întârziată, depinde de severitatea etiologiei subiacente . În timp ce managementul unui abdomen deschis a evoluat cu siguranță în ultimii ani, în literatura de specialitate au fost descrise numeroase strategii de închidere abdominală temporară a unui abdomen deschis.

Pe lângă prevenirea eviscerării, închiderea abdominală temporară poate facilita, de asemenea, accesul ulterior la cavitatea abdominală și previne retracția pielii și a fasciei . Închiderea abdominală temporară ideală ar trebui să aibă câteva calități foarte specifice: ar trebui să fie ușor de aplicat și de îndepărtat, ar trebui să permită accesul rapid la o a doua privire chirurgicală, ar trebui să dreneze secrețiile, ar trebui să faciliteze închiderea primară și ar trebui să aibă o morbiditate și mortalitate acceptabilă, ar trebui să permită o îngrijire ușoară și, nu în ultimul rând, ar trebui să fie ușor de obținut și ieftin (tabelul 2).

De la sfârșitul anilor 1970 și pe parcursul anilor 1980, pansamentele abdominale pentru un abdomen deschis au fost destul de simple, iar tratamentul a fost centrat doar pe protecția și controlul intestinului care se găsește în afara abdomenului (au fost folosite plase neabsorbabile, dar acestea au dus la o rată mare de fistulație intestinală) . La mijlocul anilor 1980, a fost adăugat un fermoar la plasă pentru a ușura procesul de reexplorare .

De-a lungul anilor, chirurgii au trecut de la protecția ileusului la conservarea spațiului peritoneal și la prevenirea retracției laterale a fasciei, care sunt cele mai critice obstacole atunci când se ocupă de reconstrucția peretelui abdominal la sfârșitul tratamentului .

Pentru închiderea rapidă a abdomenului în procedurile de control al daunelor, s-a sugerat apropierea pielii cu cleme de prosop sau sutură curentă la pacienții in extremis . O altă metodă ușoară este silozul de plastic, cunoscut și sub numele de sacul Bogotá, cu o folie de plastic neaderentă, de obicei dintr-o pungă sterilă de irigare urologică de 3 litri, suturată la marginile pielii .

În 1995 a fost descrisă tehnica vacuum pack, în care o folie de plastic perforată este folosită pentru a acoperi viscerele și apoi prosoape chirurgicale sterile sunt plasate pe rană; un drenaj chirurgical este apoi conectat la o presiune negativă continuă care este plasată pe prosoape, iar totul este acoperit de un sigiliu etanș; pansamentul trebuie schimbat la fiecare 2-3 zile în sala de operație, dar ar putea fi schimbat și în secția de terapie intensivă .

Pachetul cu vid a fost apoi dezvoltat cu ajutorul unui sistem de pansament cu presiune negativă care include o spumă poliuretanică acoperită cu un tub de protecție cu strat neaderent fenestrat, o canistră și o pompă computerizată . Are câteva avantaje, cum ar fi o nevoie redusă de schimbare frecventă a pansamentului, o vascularizație crescută a plăgii, o scădere a numărului de bacterii și o oportunitate prelungită pentru închiderea fascială definitivă .

În revizuirea lor sistematică și meta-analiza, Cirocchi et al. susțin utilizarea terapiei plăgii cu presiune negativă în tehnica de închidere temporară a abdomenului utilizată pentru îngrijirea unui abdomen deschis, concluzionând că terapia plăgii cu presiune negativă este asociată cu un rezultat mai bun decât absența terapiei plăgii cu presiune negativă .

Există o nouă strategie care combină terapia plăgii cu presiune negativă cu o tensiune de tracțiune fascială mediată de plasă. Într-o analiză sistematică cu 4358 de pacienți, Atema et al. au raportat că terapia plăgii cu presiune negativă a fost cea mai frecvent descrisă tehnică de închidere temporară a abdomenului. Cea mai mare rată de închidere fascială ponderată a fost constatată în seriile care descriu terapia plăgii cu presiune negativă cu plasă continuă sau tracțiune fascială mediată de suturi și suturi de retenție dinamice. În plus, într-o serie care a aplicat terapia cu presiune negativă a plăgilor fără tracțiune fascială, a fost observată o rată ponderată a fistulelor de 14,6%, dar atunci când terapia cu presiune negativă a plăgilor a fost combinată cu sutură continuă sau tracțiune fascială mediată de plasă, riscul de fistule a scăzut la 5,7% .

O altă implementare a sistemului a fost introdusă de Abthera™; acesta constă într-o folie de plastic fenestrată cu bureți de spumă care se extind într-un model circular, care este apoi plasată peste viscerele care cuprind jgheaburile paracolice și pelvisul; bureții de spumă sunt plasați deasupra stratului protector. În plus, un drapaj adeziv acoperă rana și se extinde peste piele. Tubulatura de aspirație este atașată la un dispozitiv de aspirație portabil pentru a crea presiune negativă .

Cele trei modalități principale de terapie cu presiune negativă (Barker, sistemul de pansament abdominal VAC, Abthera™) au proprietăți mecanice diferite, care pot afecta rezultatele tratamentului. Cea mai importantă diferență între toate aceste modalități este modelul de distribuție a presiunii negative prestabilite . Sammons a aplicat o presiune negativă de 125 mmHg la aceste trei sisteme și a măsurat presiunile în diferite zone ale pansamentului, concluzionând că distribuția presiunii terapiei Abthera™ a fost semnificativ superioară celei a împachetării în vid Barker în toate cele trei zone de măsură și în zonele mediale și distale, atunci când se compară cu sistemul VAC .

În World Journal of Emergency Surgery Guidelines (2018), aceștia recomandă ca terapia plăgii cu presiune negativă împreună cu tracțiunea fascială continuă să fie metoda preferată pentru închiderea temporară a abdomenului (gradul 1B). Închiderea temporară a abdomenului fără terapia plăgii cu presiune negativă (de ex, plasă singură, sac Bogota) NU ar trebui să fie utilizată în scopul închiderii abdominale temporare, din cauza ratei scăzute de închidere fascială întârziată și a ratei semnificative de fistulă intestinală care însoțește adesea metoda (Grad 1B) .

Modul cel mai bun și cel mai corect de a gestiona un pacient cu abdomen deschis este încă neclar: tehnica este relativ nouă, iar în literatura de specialitate, datele și cazuistica raportate sunt prea variate și prea eterogene pentru a fi evaluate în mod corespunzător .

Închiderea definitivă fascială și/sau abdominală timpurie ar trebui să fie strategia de gestionare a unui abdomen deschis odată ce orice necesitate de resuscitare continuă a încetat, controlul sursei a fost atins în mod definitiv, nu există îngrijorări cu privire la viabilitatea intestinală, nu este necesară o reexplorare chirurgicală suplimentară și nu există îngrijorări cu privire la sindromul compartimentului abdominal (gradul 1B) .

La mulți pacienți, este posibil ca închiderea fascială definitivă timpurie să nu fie posibilă din cauza edemului intestinal persistent sau a sepsisului intraabdominal. În aceste cazuri, trebuie să se încerce o închidere progresivă atunci când există o revenire în sala de operație pentru o spălare sau o schimbare de pansament, prin plasarea câtorva suturi întrerupte în partea superioară și inferioară a defectului fascial la fiecare nouă procedură.

Închiderea definitivă a peretelui abdominal trebuie realizată cât mai curând posibil. Diferite tehnici pot fi aplicate în contexte diferite: închiderea directă cu tehnici de tracțiune dinamică în cazul închiderii timpurii cu un spațiu fascial mic, separarea componentelor, lambouri rotaționale, utilizarea de plase protetice sau biologice etc.; cu toate acestea, trebuie luată în considerare o hernie ventrală planificată dacă este prezentă o contaminare severă și persistentă a cavității peritoneale.