INTRODUCERE
Endocardita infecțioasă dreaptă (IE) este frecventă la consumatorii de droguri intravenoase și reprezintă 35%-60% din cazurile de endocardită la această populație.1,2 Înainte de creșterea dependenței de droguri intravenoase în ultimele decenii, endocardita laterală dreaptă era rară și apărea aproape exclusiv la pacienții cu malformații cardiace.3,4 Conform estimărilor actuale din serii mari, doar 5%-10% din IE laterală dreaptă apar la pacienții non-dependenți.5,6 Diagnosticele definitive de IE laterală dreaptă sunt excepționale la pacienții non-dependenți fără boli cardiace predispozante. Foarte puține astfel de cazuri au fost raportate în literatura de specialitate, iar diagnosticul lor poate reprezenta o provocare clinică semnificativă.7
Descriem cazul unui bărbat fără antecedente de venipunctură, diagnosticat recent în departamentul nostru cu endocardită valvulară tricuspidiană la o valvă morfologic normală.
STUDIU DE CAZ CLINIC
Un bărbat în vârstă de 57 de ani, cu antecedente remarcabile doar pentru un ulcer duodenal inactiv de mai mulți ani, a fost internat pentru un sindrom febril (până la 40°C) de șapte zile, dureri articulare și musculare severe generalizate cu prostrație semnificativă, leziuni cutanate în formă de puncte roșiatice pe ambele picioare și inflamație a umărului și cotului stâng. Nu a prezentat niciun focar clinic infecțios al tractului respirator, abdominal, genito-urinar sau otorinolaringologic. A negat utilizarea de medicamente injectabile sau de catetere intravenoase. Nu avea obiceiul de a consuma alcool, nici un comportament de risc pentru boli cu transmitere sexuală sau proceduri dentare recente. Nu avea antecedente de febră reumatismală. Anamneza clinică a pacientului includea o mică leziune superficială pe cotul stâng care apăruse cu 5 săptămâni înainte și care a avut nevoie de câteva zile pentru a se vindeca.
Examinarea fizică a evidențiat o temperatură de 38°C, crepitații fine la sfârșitul inspirației în treimea inferioară a ambelor câmpuri pulmonare, o limitare semnificativă a mobilității din cauza durerii articulare și musculare intense, semne de inflamație la nivelul articulațiilor acromioclaviculară și sternoclaviculară stângi și, într-o măsură mai mică, la nivelul cotului stâng, și multiple leziuni purpuric-peteșice punctiforme pe ambele picioare, care au fost negative la diascopie. Toate celelalte aspecte ale examenului fizic complet au fost normale. Nu existau stigmate cutanate sau mucoase de endocardită, urme de puncție venoasă, sufluri cardiace, limfadenopatie, semne de meningism sau simptome neurologice.
Analizele de laborator au relevat anemie normocitară (10.5 g/dL de hemoglobină), leucocitoză (23 000/μL) cu neutrofilie (85%), modificări ale panoului hepatic cu colestază moderată (bilirubină, 2,0 mg/dL; fosfatază alcalină, 416 U/L; GGT, 75 U/L) și hematurie microscopică (20 de hematii pe câmp). La radiografia toracică s-a observat o afectare bilaterală a parenchimului bazal. Serologia pentru virusul imunodeficienței umane a fost negativă. Staphylococcus aureus sensibil la oxacilină a crescut în toate cele patru hemoculturi, iar ecocardiografia transesofagiană a evidențiat o vegetație filiformă mobilă, de 16×3 mm, în foița laterală a valvei tricuspide, care a fost normală din punct de vedere morfologic în afară de această caracteristică (figura 1). Nu existau semne de vegetație la nivelul valvelor mitrală, aortică sau pulmonară, care erau toate normale. Aceste constatări au fost coroborate în studiul transesofagian de urmărire efectuat 24 de zile mai târziu.
Fig. 1. Ecocardiogramă transesofagiană care arată o imagine filiformă mobilă, de 16×3 mm, inserată în segmentul medial al feței atriale a foiței laterale a valvei tricuspide, în concordanță cu o vegetație.
Tomografia computerizată (CT) toracică (figura 2) a evidențiat noduli pulmonari periferici multipli, sugerând emboli septici. Nu s-au observat modificări la radiografiile umerilor și coatelor. A fost stabilit diagnosticul de IE a valvei tricuspide native fără o condiție predispozantă clară. Poarta de intrare nu a fost identificată cu precizie, deși a fost luată în considerare leziunea cutanată din cotul stâng descrisă de pacient, deși nu existau dovezi semnificative de inflamație. Endocardita a fost complicată de implicarea pulmonară asimptomatică, anemie, purpură vasculitică și oligoartrită, probabil datorită unui mecanism imunologic. Biopsia cutanată nu a fost efectuată deoarece leziunile erau în regresie, iar lichidul sinovial nu a fost studiat din cauza cantității mici.
Figura 2. Imaginea tomografică computerizată a toracelui care arată diverși noduli mici, bilaterali, periferici și subpleurali, cu cavitare în unele cazuri, sugerând emboli septici. Opacitățile în formă de pană cu bronhograma aerului intern, în care baza este în contact cu pleura, sugerează mici infarcte pulmonare.
A fost începută terapia cu cloxacilină parenterală în doză de 2 g/4 h. Acest tratament a fost schimbat cu cefazolină după ce au fost observate constatări compatibile cu o nefrită interstițială imunoalergică (deteriorarea funcției renale cu eozinofilie periferică semnificativă și eozinofilurie, toate acestea dispărând odată cu schimbarea antibioticului), deși nu a existat o confirmare histologică. Studiul de provocare ulterior nu a fost considerat adecvat. După 6 săptămâni de antibioterapie specifică intravenoasă, hemoculturile au fost negative, pacientul a fost stabil hemodinamic și simptomele articulare s-au rezolvat complet, fără a lăsa sechele radiologice.
DISCUȚII
Endocardita infecțioasă este neobișnuită la pacienții care nu sunt consumatori de droguri și nu au nicio boală cardiacă predispozantă.8 Infecția valvelor cardiace drepte apare în 5%-10% din toate cazurile de endocardită infecțioasă1,5,6,9,10 și este aproape întotdeauna asociată cu abuzul de droguri intravenoase, de departe cel mai frecvent factor predispozant, mai mult de 80% din cazurile de endocardită a valvei tricuspide apărând la toxicomani.11 IE dreapta apare mult mai rar la pacienții care nu sunt dependenți ca o complicație a plasării permanente a cateterului intravenos, a infecțiilor cutanate sau genitale netratate,10,12,13 sau a bolilor cardiace congenitale subiacente.4 Afectarea valvei tricuspide la un pacient fără condiții predispozante și cu o inimă normală din punct de vedere structural, așa cum s-a întâmplat la pacientul descris, este o raritate clinică în care diagnosticul poate fi destul de complicat.7 Niciun studiu de mari dimensiuni nu a luat în considerare și cuantificat frecvența și caracteristicile clinice ale acestei afecțiuni.
În general, IE nativă izolată a valvei tricuspide la adulții nedependenți apare la pacienții mai tineri, până în a cincea decadă a vieții.8,14 În majoritatea cazurilor (70%), există afecțiuni medicale subiacente (alcoolism, avort, boală de colon, imunodeficiență, catetere permanente, proces septic în cavitatea bucală, piele sau organe genitale etc.).7,10,12,14 Niciuna dintre aceste afecțiuni nu a fost clar identificată în cazul prezentat.
Din punct de vedere etiologic, agentul patogen cel mai adesea izolat este S aureus (deși într-un procent mai mic decât a fost descris la toxicomani). Poarta de intrare a microorganismului în sânge nu este întotdeauna determinată, așa cum a părut să se întâmple în cazul de față, în care leziunea cutanată nu a fost concludentă. Un proces inflamator cutanat care ar fi putut fi focarul bacteriemic al infecției nu a fost niciodată identificat. Cu toate acestea, bacteriemia este de obicei endogenă și dobândită de comunitate, iar pielea este cea mai frecventă poartă de intrare, în special în cazul lui S aureus.7,8,14 Alte surse de infecție sunt tractul genito-urinar și colonul.13,14
Prezentarea clinică constă invariabil în febră persistentă asociată cu evenimente pulmonare (în general asimptomatice), anemie și hematurie microscopică, semne care constituie „sindromul tricuspidian”, conform descrierii lui Nandakumar și Raju.7 Este de remarcat absența stigmatelor periferice ale endocarditei sau a suflurilor relevante în majoritatea cazurilor. Murmurul de regurgitare tricuspidiană nu este de obicei detectat în momentul în care semnele și simptomele se prezintă, așa cum s-a întâmplat în cazul descris. Dintre manifestările sistemice, semnele articulare, musculare și cutanate care domină în tabloul prezentat de pacientul nostru nu se regăsesc în datele clinice tipice descrise în seriile principale pentru pacienții neadaptați cu IE nativă a valvei tricuspide.7,12,14 Acest fapt face și mai neobișnuit cazul descris, în care afectarea inimii stângi a fost exclusă prin 2 ecocardiografii transesofagiene într-un interval de peste 3 săptămâni.
Ca în orice caz de EI, tabloul clinic, rezultatele pozitive la hemocultură și ecocardiografia (standardul de aur) sunt principalele instrumente de diagnostic în EI de valvă tricuspidă nativă. În general, prognosticul este excelent cu tratament medical (antibioterapia specifică și suportul au o rată de succes ridicată), iar apariția insuficienței cardiace este neobișnuită. Doar 25% din cazuri necesită înlocuire valvulară sau intervenție chirurgicală. Indicațiile pentru această din urmă opțiune sunt aceleași ca la orice pacient cu EI: eșecul antibioterapiei cu febră persistentă sau insuficiență cardiacă dreaptă.4,10,15 Mortalitatea asociată cu EI nativă a valvei tricuspide este mai mică decât cea descrisă pentru endocardita la pacienții cu o afecțiune predispozantă.8
.