Abdomen abierto: El reto de los cirujanos

Desde finales de los años setenta y durante la década de los ochenta, los apósitos abdominales para un abdomen abierto eran bastante sencillos, y el tratamiento se centraba únicamente en la protección y el control del intestino que se encuentra fuera del abdomen (se utilizaban mallas no absorbibles, pero éstas provocaban una alta tasa de fistulación intestinal) . A mediados de los años 80, se añadió una cremallera a la malla para facilitar el proceso de reexploración .

A lo largo de los años, los cirujanos pasaron de la protección del íleo a la preservación del espacio peritoneal y la prevención de la retracción lateral de la fascia, que son los obstáculos más críticos a la hora de abordar la reconstrucción de la pared abdominal al final del tratamiento .

Para el cierre rápido del abdomen en los procedimientos de control de daños, se ha sugerido la aproximación de la piel con pinzas de toalla o sutura corriente en pacientes in extremis . Otro método fácil es el silo de plástico, también conocido como bolsa de Bogotá, con una lámina de plástico no adherente, generalmente de una bolsa de irrigación de urología estéril de 3 litros, suturada a los bordes de la piel .

En 1995 se describió la técnica del paquete de vacío, en la que se utiliza una lámina de plástico perforada para cubrir las vísceras y luego se colocan toallas quirúrgicas estériles sobre la herida; luego se conecta un drenaje quirúrgico a una presión negativa continua que se coloca sobre las toallas, y se cubre todo con un sello hermético; el vendaje debe cambiarse cada 2-3 días en la sala de operaciones, pero también podría cambiarse en la UCI .

El paquete de vacío se desarrolló entonces con el uso de un sistema de apósito de presión negativa que incluye una espuma de poliuretano cubierta con un tubo protector de capa no adherente fenestrada, un bote, y una bomba computarizada . Tiene algunas ventajas, como la reducción de la necesidad de cambios frecuentes de apósitos, el aumento de la vascularidad de la herida, la disminución de los recuentos bacterianos y una mayor oportunidad para el cierre definitivo de la fascia.

En su revisión sistemática y metaanálisis, Cirocchi et al. apoyan el uso de la terapia de heridas de presión negativa en la técnica de cierre abdominal temporal utilizada para el cuidado de un abdomen abierto, concluyendo que la terapia de heridas de presión negativa se asocia con un mejor resultado que la no terapia de heridas de presión negativa.

Hay una nueva estrategia que combina la terapia de heridas de presión negativa con una tensión de tracción fascial mediada por malla. En una revisión sistemática con 4.358 pacientes, Atema et al. informaron de que la terapia de heridas con presión negativa era la técnica de cierre abdominal temporal más frecuentemente descrita. La tasa de cierre fascial ponderado más alta se encontró en las series que describían la terapia de heridas de presión negativa con malla continua o tracción fascial mediada por sutura y suturas de retención dinámica. Además, en una serie que aplicaba la terapia de heridas de presión negativa sin tracción fascial, se observó una tasa de fístula ponderada del 14,6%, pero cuando la terapia de heridas de presión negativa se combinaba con sutura continua o tracción fascial mediada por malla, el riesgo de fístula descendía al 5,7% .

Otra implementación del sistema fue introducida por el Abthera™; consiste en una lámina de plástico fenestrada con esponjas de espuma que se extienden en forma circular, que se coloca sobre las vísceras abarcando las canaletas paracólicas y la pelvis; las esponjas de espuma se colocan encima de la capa protectora. Además, un paño adhesivo cubre la herida y se extiende sobre la piel. El tubo de succión se conecta a un dispositivo de succión portátil para crear presión negativa.

Las tres principales modalidades de terapia de presión negativa (Barker, sistema de vendaje abdominal VAC, Abthera™) tienen diferentes propiedades mecánicas, que pueden afectar a los resultados del tratamiento. La diferencia más importante entre todas estas modalidades es el patrón de distribución de la presión negativa preestablecida . Sammons aplicó una presión negativa de 125 mmHg a estos tres sistemas y midió las presiones en diferentes zonas del apósito, concluyendo que la distribución de la presión de la terapia Abthera™ era significativamente superior a la del envasado al vacío de Barker en las tres zonas de medida y en las zonas medial y distal cuando se comparaba con el sistema VAC .

En las Guías de la Revista Mundial de Cirugía de Emergencia (2018), recomiendan que la terapia de heridas con presión negativa junto con la tracción fascial continua es el método preferido para el cierre abdominal temporal (Grado 1B). El cierre abdominal temporal sin terapia de herida de presión negativa (por ejemplo, malla sola, bolsa de Bogotá) NO debe utilizarse para el cierre abdominal temporal, debido a la baja tasa de cierre fascial retardado y a la importante tasa de fístula intestinal que suele acompañar al método (Grado 1B) .

La mejor y más adecuada forma de tratar a un paciente con un abdomen abierto aún no está clara: la técnica es relativamente nueva, y en la bibliografía, los datos y la casuística comunicados son demasiado variados y heterogéneos para evaluarlos adecuadamente .

El cierre definitivo de la fascia y/o del abdomen debe ser la estrategia para el manejo de un abdomen abierto una vez que haya cesado cualquier necesidad de reanimación en curso, se haya alcanzado definitivamente el control de la fuente, no haya preocupaciones con respecto a la viabilidad intestinal, no se necesite una nueva reexploración quirúrgica y no haya preocupaciones por el síndrome compartimental abdominal (Grado 1B) .

En muchos pacientes, el cierre definitivo temprano de la fascia puede no ser posible debido al edema intestinal persistente o a la sepsis intraabdominal. En estos casos, debe intentarse el cierre progresivo cuando se regresa al quirófano para un lavado o cambio de apósitos, colocando unas cuantas suturas interrumpidas en la parte superior e inferior del defecto de la fascia con cada nuevo procedimiento.

El cierre definitivo de la pared abdominal debe lograrse lo antes posible. Pueden aplicarse diferentes técnicas en distintos contextos: cierre directo con técnicas de tracción dinámica en el cierre precoz con poca separación de la fascia, separación de componentes, colgajos rotativos, uso de mallas protésicas o biológicas, etc.; no obstante, debe considerarse la posibilidad de una hernia ventral planificada si existe una contaminación grave y persistente de la cavidad peritoneal.