Una nueva regulación está a punto de alterar las relaciones de riesgo compartido en la atención sanitaria de California al ampliar significativamente los tipos de entidades autorizadas por el Departamento de Atención Médica Gestionada de California («DMHC»). A partir del 1 de julio de 2019, la nueva regulación de licencias del DMHC establece un nuevo ámbito de entidades e individuos que, por primera vez, requerirán una licencia de plan de salud Knox-Keene. Las organizaciones sanitarias que operan en California y que soportan el riesgo financiero necesitan priorizar la comprensión de las implicaciones de la nueva regulación de licencias y el desarrollo de una estrategia para el cumplimiento.
Para entender la nueva regulación, es útil comenzar con una breve historia de cómo surgió el actual entorno de riesgo capitulado de California. Promulgada en 1975, la Ley Knox-Keene regulaba las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) en California como planes de salud que se comprometían a velar por la salud de los suscriptores a cambio de pagos periódicos de suscripción. El temor subyacente era la desastrosa perspectiva de que un plan de salud recaudara fondos y asumiera riesgos sobre la base de una promesa de cubrir el coste futuro de los servicios sanitarios y que luego fuera insolvente e incapaz de prestarlos, dejando a la gente sin cobertura ni acceso a la atención médica.
El Código de Salud y Seguridad de California define actualmente «plan de servicios de atención sanitaria» como «cualquier persona que se compromete a organizar la prestación de servicios de atención sanitaria a los suscriptores o inscritos, o a pagar o reembolsar cualquier parte del coste de dichos servicios, a cambio de un cargo prepagado o periódico pagado por los suscriptores o inscritos o en su nombre» (Código de Salud y Seguridad de California §1345(f)(1)). De acuerdo con la actual normativa Knox-Keene supervisada por el DMHC, las entidades definidas como «planes de servicios de atención sanitaria» deben solicitar y operar con uno de los dos tipos de licencia:
- Licencias Knox-Keene de servicio completo. Las licencias Knox-Keene de servicio completo se conceden a las entidades que prestan al menos seis servicios de atención básica; por ejemplo, atención primaria, atención hospitalaria y servicios de salud a domicilio.
- Licencia Knox-Keene especializada Las licencias Knox-Keene especializadas se conceden a las entidades que prestan un único servicio de atención sanitaria, como la salud dental o mental.
Además, las dos categorías de licencia anteriores pueden entrar en la subcategoría «restringida», aunque esto no se indica explícitamente en la Ley Knox-Keene ni en ningún reglamento del DMHC. Los titulares de licencias Knox-Keene restringidas o limitadas no crean sus propios productos de seguro, sino que se limitan a asumir el riesgo contratando y pagando las reclamaciones con y para los proveedores. Los licenciatarios limitados de Knox-Keene no contratan directamente con grupos de empresarios o particulares y, en cambio, establecen relaciones de riesgo delegado en virtud de las cuales cubren el riesgo a través de contratos con licenciatarios de Knox-Keene que ofrecen productos de riesgo global al mercado (es decir, empresarios y particulares).
A pesar de su existencia, las licencias restringidas o limitadas no se consideraban anteriormente un requisito. Algunos hospitales y asociaciones de médicos independientes (IPA) participaban, sin ninguna licencia Knox-Keene, en acuerdos de capitación global, en los que el riesgo financiero de acordar la prestación de toda la asistencia sanitaria de un suscriptor a cambio de un pago fijo mensual pasaba de un plan de seguros regulado a los proveedores que participaban en un acuerdo de capitación global. El plan de seguros regulado establecía contratos para pagar a los hospitales, a los grupos médicos, o a ambos, una cuota mensual fija, y luego asignaba un grupo de pacientes a dichas entidades para la atención completa del paciente. Esto daba a los proveedores la oportunidad de obtener grandes beneficios si el grupo de pacientes asignado se mantenía sano y no buscaba o recibía servicios médicos en un mes determinado. También exponía a los proveedores a grandes pérdidas si el grupo de pacientes requería cantidades masivas de servicios médicos en un mes determinado.
Los problemas surgieron de este modelo porque los proveedores carecían de los conocimientos necesarios para evaluar y proyectar eficazmente los costes de los servicios sanitarios de los pacientes que se les asignaban. Muchos hospitales e IPAs entraron en dificultades financieras significativas y algunos fracasaron por completo como resultado.
Para remediar este problema, en 2005, el DMHC implementó reglas que requerían que las «Organizaciones que Soportan el Riesgo» («RBOs») que contrataban con las aseguradoras para soportar el riesgo profesional en acuerdos globales de capitación, reportaran métricas financieras al DHMC para que el DMHC pudiera monitorear su solvencia y salud financiera. Aunque se exigía a las RBO que informaran de las métricas financieras, esta información y la función de plan correctivo seguían quedando en gran medida en manos de la regulación de las aseguradoras autorizadas, ya que la Ley Knox-Keene no ampliaba el alcance del DMHC para regular directamente las actividades de las RBO mediante la concesión de licencias. A pesar de la supervisión, las RBOs continuaron fallando regularmente.
La regulación ampliada de las RBOs ahora requiere licencia
En 2018, la Legislatura volvió a actuar y aprobó los requisitos de licencia ampliados que entran en vigor el 1 de julio de 2019. La nueva regulación añade que cualquier persona que asuma un «riesgo global» tendrá que obtener una licencia para operar al menos una licencia Knox Keene restringida. El nuevo reglamento define el término «cargo prepagado o periódico» como: «(a)ualquier cantidad de compensación, ya sea al inicio o al final de un periodo predeterminado, por asumir el riesgo, o hacer que otros asuman el riesgo, de prestar o hacer que se presten los servicios de atención sanitaria contratados para los abonados o inscritos, que puede fijarse bien en cantidad o en porcentaje de ahorros o pérdidas en los que participa la entidad» (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
La definición expansiva de «riesgo global» y «cargo prepagado o periódico» significa que cualquier entidad o persona que asuma costes por la prestación de servicios de hospitalización, ambulatorios u hospitalarios (riesgo institucional) y cualquier entidad o persona que asuma costes por la prestación de servicios médicos, auxiliares o de farmacia (riesgo profesional), ya sea por una cantidad fija o por un porcentaje, probablemente tendrá que obtener una licencia de plan sanitario Knox-Keene. La intención de la ley es captar a las organizaciones de riesgo que antes no tenían licencia y sólo estaban reguladas indirectamente, y someterlas a la plena regulación de Knox-Keene. El objetivo de la licencia es exigir que se cumplan determinados parámetros financieros, como el capital circulante y el patrimonio neto tangible, y no sólo que se comuniquen, como ocurría con la normativa sobre OBR de 2005. La intención de la autorización es también garantizar que las organizaciones de base comunitaria tengan una infraestructura suficiente para gestionar, proyectar y pagar las reclamaciones de los proveedores contratados, y que tengan una infraestructura suficiente de coordinación de la atención clínica y de gestión de casos para garantizar una atención eficiente y adecuada. En consecuencia, las organizaciones de base comunitaria tendrán que empezar a archivar las solicitudes antes de la aplicación del nuevo reglamento.
El nuevo reglamento prevé ciertas exenciones que pueden ser concedidas por el DMHC principalmente cuando sea de interés público conceder una exención y dicha exención no sea perjudicial para la protección de los suscriptores, afiliados o personas reguladas por la Ley Knox-Keene. Este amplio lenguaje tenía la intención de eximir a (i) las instituciones públicas que participan en tales planes que ya están fuertemente regulados a través de la exención de Medi-Cal y otros programas, y (ii) ACOs que son fletados federalmente y reportan a la CMS periódicamente bajo términos específicos de la ACA.
En particular, una exención debe ser solicitada, y el proceso de solicitud de una exención es básicamente el mismo que el proceso de solicitud de la licencia Knox-Keene.
Avanzando
La nueva regulación se aplicará sólo a los contratos emitidos, modificados o renovados en o después del 1 de julio de 2019. Las organizaciones sanitarias que participan en relaciones de riesgo y riesgo compartido, incluso para ámbitos limitados de servicios ambulatorios, deben evaluar si necesitan solicitar licencias o si pueden abordar los nuevos requisitos de cumplimiento a corto plazo a través de acuerdos contractuales alternativos.
Nelson Hardiman asesora a las organizaciones sanitarias sobre el cumplimiento de las regulaciones del Departamento de Atención Médica Gestionada, y ofrece recursos para las organizaciones afectadas por los próximos desarrollos regulatorios de Knox-Keene. Para obtener más información sobre la obtención de licencias o la solicitud de exenciones en virtud de la nueva normativa, póngase en contacto con Rob Fuller o Jessica Weizenbluth en el teléfono (310) 203-2800.
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