Capítulo 31
Anatomía del espacio retropúbico
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
Los límites del espacio retropúbico (espacio de Retzius) son la sínfisis púbica anteriormente, las ramas del pubis lateralmente y las paredes laterales compuestas por el hueso púbico y el músculo obturador interno. Los aspectos anteriores de la uretra proximal y las porciones extraperitoneales de la vejiga se ven al exponer el espacio retropúbico. La figura 31-1 ilustra la vista desde arriba del espacio retropúbico. Obsérvese que el suelo del espacio retropúbico está formado por el revestimiento externo fibroso de la pared vaginal denominado fascia endopélvica, la fascia perivesical y las fibras del músculo elevador del ano. Esta estructura trapezoidal proporciona soporte a la uretra proximal y a la vejiga. La figura 31-2 muestra una sección sagital de la anatomía normal de la pelvis. Las figuras 31-3, 31-4 y 31-5 demuestran la relación del espacio con la vejiga urinaria, la pared lateral de la pelvis, la parte superior del muslo y el útero.
FIGURA 31-1 Anatomía normal de la pelvis vista desde arriba. Obsérvese cómo la uretra proximal y las porciones extraperticiales de la vejiga están expuestas a través del espacio retropúbico. Obsérvese la fascia endopélvica de forma trapezoidal o el revestimiento interior de la porción muscular de la pared vaginal. La fascia proporciona el soporte de la pared anterior.
FIGURA 31-2 Sección sagital de la anatomía normal de la pelvis. Obsérvese cómo los diversos vasos, nervios y músculos se relacionan con la vejiga y el espacio retropúbico. Obsérvese que ahora los vasos ilíacos externos salen de la pelvis por debajo del ligamento inguinal justo lateral a la porción más alta del espacio retropúbico, mientras que el haz neurovascular obturador atraviesa el espacio retropúbico para salir de la pelvis a través del canal obturador.
FIGURA 31-3 A. Anatomía quirúrgica del espacio retropúbico. Obsérvese que la uretra proximal y la vejiga descansan sobre la pared vaginal anterior con su componente muscular subyacente, o fascia pubocervical. La vagina se adhiere lateralmente a la línea blanca, o arcus tendineus fasciae pelvis. Las venas de Santorini discurren dentro de la pared vaginal y suelen encontrarse durante los procedimientos de colposuspensión. Otras estructuras vasculares importantes que pueden encontrarse en este espacio son el haz neurovascular obturador, la arteria y vena obturadoras aberrantes y la arteria y vena ilíacas externas. B. Espacio retropúbico en un cadáver femenino. Obsérvese que suele encontrarse abundante grasa retropúbica tras la disección inicial en el espacio.
FIGURA 31-4 El útero (U) se eleva mediante una sutura fundal (azul). La vejiga (B) se mantiene recta hacia arriba mediante un punto blanco. La sínfisis púbica aserrada (P) está más adelantada (anterior). El monte de Venus (M) se ha cortado y aleteado hacia delante.
FIGURA 31-5 A. Espacio retropúbico en un paciente vivo. Las flechas señalan las porciones laterales superiores del espacio observando el ligamento de Cooper. Por debajo de éste, se observa el músculo obturador interno a cada lado. Obsérvese de nuevo la abundante grasa retropúbica que suele verse en este espacio. B. El espacio retropúbico ha sido totalmente expuesto. Se ha colocado una gran pinza recta a través de la vejiga urinaria. Se ha colocado una cinta umbilical justo por encima de la unión uretrovesical. La punta de una sonda colocada en la vagina sobresale a través de la proyección interna del fórnix anterolateral derecho.
El tejido adiposo detrás de la sínfisis entre la vejiga y los huesos del pubis puede separarse suavemente mediante una disección roma con los dedos. El espacio se desarrolla progresivamente desde el margen superior al inferior de la sínfisis púbica (véanse las figuras 31-4, 31-5 y 31-6). El desarrollo lateral del espacio retropúbico se extiende hasta el espacio perivesical y termina en la pared lateral de la pelvis o, más precisamente, en el músculo obturador interno (Fig. 31-7A-C y 31-8A, B). Los aspectos laterales del espacio retropúbico están demarcados en las disecciones mostradas en la Fig. 31-9A-F. El arcus tendineus se origina en la fascia del obturador interno. Este engrosamiento blanquecino de la fascia del obturador puede variar en su configuración desde una línea única hasta una estructura en forma de espina o de doble línea. El músculo pubococcígeo (elevador del ano) tiene a su vez su origen en el arco tendinoso. El amplio músculo elevador del ano se dirige hacia las profundidades de la pelvis. Una porción del elevador del ano surge del margen inferior de la rama púbica a cada lado, muy cerca de la uretra, donde desempeña un papel clave en el mecanismo del esfínter para mantener la continencia urinaria (ver Fig. 31-8A, B). En la extensión inferior del espacio se encuentran la unión uretrovesical, los fornices vaginales anterolaterales y los músculos elevadores del ano (véanse las Figs. 31-8A, B; 31-9A y 31-10). La unión uretrovesical y la mayor masa de la vejiga urinaria están expuestas dentro del espacio de Retzius. Concretamente, estas estructuras se encuentran en el suelo del espacio retropúbico (Figs. 31-11A, B y 31-12). A nivel de la uretra proximal, se observan los ligamentos pubouretrales (puboprostáticos), que se estilizan en la figura 31-3. Las estructuras actuales se extienden desde la sínfisis pubiana posterior hasta la fascia pubocervical (fascia endopélvica) en contacto con la uretra proximal a cada lado y se considera que son estructuras clave para el mantenimiento de la continencia (Figs. 31-13A-D). El arcus tendineus fasciae pelvis, o línea blanca, se extiende desde la cara posterior de la sínfisis del pubis y continúa en dirección descendente a lo largo del margen fascial del músculo obturador interno hasta terminar en la espina isquiática. La unión de la fascia pubocervical (fascia endopélvica) a la línea blanca mantiene parcialmente el soporte de la pared vaginal lateral. Los desprendimientos de la fascia pubocervical de la línea blanca darán lugar a defectos paravaginales. El arcus tendineus puede verse claramente (véase la fig. 31-9A-F). Es un punto de referencia fascial (véanse las figuras 31-11 y 31-12). Desde el punto en el que el elevador del ano se origina en el arcus, el músculo oscila hacia abajo en dirección a la línea media, componiendo así una porción del suelo pélvico (ver Fig. 31-8B
Atlas de Anatomía Pélvica y Cirugía Ginecológica